UOS Neurointerventistica 55° CONGRESSO NAZIONALE SNO COMO, 22-24 APRILE Il trattamento Endovascolare dell’ ictus ischemico acuto alla luce delle nuove evidenze Introduzione: Le esperienze dei centri di riferimento Bracco S, Cioni S, Gennari P, Romano DG, Vallone IM UOC NEUROIMMAGINI E NEUROINTERVENTISTICA Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Bracco S UOS Neurointerventistica 2

La nostra esperienza dal 1994 al 2008 76 pazienti trattati con trombolisi intraarteriosa A breve distanza dallo studio PROACT II, presentiamo la nostra casistica di 41 pz al meeting annuale della soceità Americana di Radiologi suscitando un notevole interesse con intervista sul sito radiology.Web Intervista sul sito RADIOLOGYWEB.com

PROCEDURA OPERATIVA INTERAZIENDALE Fase antagonista (.. frustrante ..) Fase sinergica A.O.U.S. UOC Stroke Unit UOC NINT UO Neurointerventistica PROCEDURA OPERATIVA INTERAZIENDALE A.O.U.S. - A.S.L. 7 PO Stroke Rev .n°2 30/01/2015 Pagina 1 di3 ASL 7 Siena Percorso Stroke: protocollo organizzativo interaziendale per il trattamento dell’ictus ischemico acuto

Percorso Stroke Emorragia TC cranio Negativa AngioTAC arrivo entro 4,5 ore dall’evento Emorragia TC cranio STOP Negativa AngioTAC Occlusione di grosso vaso Controindicazioni alla fibrinolisi sistemica Assente Presente Fibrinolisi sistemica Fibrinolisi sistemica Fibrinolisi sistemica Trattamento Locoregionale entro la sesta ora

Fibrinolisi (Aprile 2008-Aprile2015): 344 2013 IMS III Synthesis MR Rescue 2014-2015 Mr CLEAN Extend IA Escape

Centralizzare su Siena tutta la provincia Primo step Centralizzare su Siena tutta la provincia 3 ospedali

Abitanti Secondo step AREA VASTA SUD EST USL 8: 324.000 USL 7: 263.000

A.O.U.S. - A.S.L. 9 Grosseto – A.S.L. 7 Siena La Terapia Endovascolare dell’ictus in fase acuta La fibrinolisi sistemica con rtPA da sola ha scarsa possibilità di successo quando l’ occlusione interessa un grosso vaso intracranico Arteria Carotide Interna Arteria Cerebrale Media Tronco Basilare Talvolta esistono controindicazioni assolute alla somministrazione del farmaco A.O.U.S. UOC Stroke Unit UOC NINT UOS Neurointerventistica PROCEDURA OPERATIVA INTERAZIENDALE A.O.U.S. - A.S.L. 9 Grosseto – A.S.L. 7 Siena PIA04 Rev. 0 21/02/2015 Pagina 2 di 24 ASL 9 Grosseto ASL 7 Siena PROTOCOLLO PER IL TRATTAMENTO LOCO-REGIONALE NELL’ICTUS ISCHEMICO ACUTO CON OCCLUSIONE DI GROSSO VASO.   Fasi Funzioni Firma Data Redazione Rossana Tassi – Stroke AOUS Giovanni Sbrana – 118 ASL 9 Sandra Bracco- Neurointerventistica AOUS Manuele Bartalucci – Neurologia ASL 9 Vittorio Chelli – DEA ASL9   12/09/2014

PROTOCOLLO D’AREA VASTA per il trattamento dello stroke da occlusione di grosso vaso Ai pazienti con ictus ichemico acuto afferenti ai DEA di Arezzo e Grosseto con sospetta occlusione di grosso vaso viene eseguita la TC cranio e studio AngioTC. Se confermata la occlusione di grosso vaso viene iniziata fibrinolisi sistemica ed inviato il paziente al DEA di Siena tramite il veicolo di soccorso più veloce immediatamente disponibile L’ UOS di Neurointerventistica dell’AOUS è l’unico Centro di Area Vasta che esegue queste procedure

  Età Trattamento Vaso occluso NIHSS basale NIHSS dimissione mRS a 3 mesi TSF (min) TSS TSE TICI 1 A.M. 50 M RESCUE ICA-MCA 8 160 255 295 3 2 B.M. 33 M MCA 9 270 315 345 2a 3 S.G. 75 M ICA 4 1 135 195 220 4 C.G 68 M 15 5 125 213 280 5 M.D. 52 M 23 16 300 317 6 S.P. 71 M Endovascolare Occl. a T 26 6 / 112 162 7 G.G. 78 F 17 7 180 285 340 8 P.A. 66 F 323 330 9 S.G. 25 307 350 10 P.R. 18 156 225 11 H.O. 79 M Fibrinolisi ev Vert/Basilare 165 309 12 N.M. M 150 236 290 13 B.A 82 F RESCUE Occl. a T 22 / 90 270 305 3 14 P.I. 87 F Endovascolare MCA 20 230 260 2a 15 B. E. 55 M ICA-MCA 300 325 TSF: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio della fibrinolisi sistemica (minuti) TSS: tempo dall’esordio dei sintomi all’arrivo presso il DEA di Siena (minuti) TSE: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio del trattamento endovascolare (minuti)

Lean-novazione del Percorso Stroke Stroke Unit, Neurointerventistica, NINT, 118, Pronto Soccorso, Radiologia DEA, Laboratorio Patologia Clinica, Rianimazione e Medicina Critica, Anestesia e TI Neurochirurgica, GOALS Lean Day 10.12.2014

Team di progetto Lean Dic. 2013: incontro di definizione del Progetto (Stroke Unit e GOALS) Feb. 2014 – Mag. 2014: incontri Gruppo di lavoro (Team) Team operativo: GOALS Direttore U.O. Stroke Unit Medici Stroke Unit Coordinatori infermieristici Stroke Unit, DEA, NINT Tecnici Diagnostica in Emergenza e NINT Responsabile medico Servizio Emergenza 118 Medici Anestesisti Medici Neuroradiologi Direttore del Dipartimento di Emergenza Direttore U.O. Laboratorio Centralizzato Direttore U.O.S.A. Diagnostica in Emergenza Urgenza

Analisi della Causa Radice STROKE: 45 min. NON STROKE: 54 min. Arrivo in DEA Richiesta LAB Richiesta TAC Esecuzione TAC Dimissione PS Inizio fibrinolisi STROKE: 28 min. NON STROKE: 22 min. LEAD TIME TOTALE: STROKE: 68 min NON STROKE: 82 min

Azioni di miglioramento

Piano di implementazione 10 Mag. 2014: Inizio Progetto Pilota

Risultati Lead Time (minuti) Tipologia del Percorso Media Mediana Dev. Standard Con Progetto Pilota 45,2 42 10,9 Senza Progetto Pilota 84,6 73 34,3

Prossimi Passi Estensione del Progetto Pilota h 24 - 7/7 Estensione del Progetto al Percorso Endovascolare 3 ore dall’esordio Sala angiografica backup Anestesista

Lo Stroke acuto è un’ EMERGENZA Cascata anestesiologica

Team interventistico reperibile h 24, 7 giorni su 7 Guardia neuroradiologica h 24

CONCLUSIONI Sta iniziando una nuova fase di legittimazione del percorso endovascolare in ambito multidisciplinare Attenzione alla selezione dei pazienti: che sia una valutazione in progress e non pregiudizialmente restrittiva prima della costruzione del percorso e antitetica all’evidenza clinica.

5 con occlusione dell’ asse carotideo e della cerebrale media Da Giugno 2014 sono stati trasferiti a Siena 12 pazienti, di età compresa fra 33 e 79 aa 5 con occlusione dell’ asse carotideo e della cerebrale media 1 con occlusione a T dell’ apice di carotide In 2 casi è stata documentata la ricanalizzazione senza procedura endovascolare In 7 casi si è ottenuta ricanalizzazione endovascolare completa Gli outcome peggiori alla dimissione nonostante una completa ricanalizzazione erano i più gravi all’ esordio con tempi oltre le 5 ora per l’ inizio della procedura endovascolare   Pazienti Età Trattamento Vaso occluso NIHSS basale NIHSS dimissione mRS a 3 mesi TSF (min) TSS TSE TICI 1 A.M. 50 M RESCUE ICA-MCA 8 160 255 295 3 2 B.M. 33 M MCA 9 270 315 345 2a 3 S.G. 75 M ICA 4 1 135 195 220 4 C.G 68 M 15 5 125 213 280 5 M.D. 52 M 23 16 300 317 6 S.P. 71 M Endovascolare Occl. a T 26 6 / 112 162 7 G.G. 78 F 17 7 180 285 340 8 P.A. 66 F 323 330 9 S.G. 25 307 350 10 P.R. 18 156 225 11 H.O. 79 M Fibrinolisi ev Vert/Basilare 165 309 12 N.M. M 150 236 290 TSF: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio della fibrinolisi sistemica (minuti) TSS: tempo dall’esordio dei sintomi all’arrivo presso il DEA di Siena (minuti) TSE: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio del trattamento endovascolare (minuti)

OTTIMIZZAZIONE DEL PERCORSO INTRAOSPEDALIERO CONCLUSIONI I dati preliminari confermano la sicurezza del trattamento fibrinolitico durante il trasporto anche con elisoccorso nonché l’efficacia della terapia endovascolare secondo la metodica “rescue” nei pazienti con occlusione di un grosso vaso cerebrale. OTTIMIZZAZIONE DEL PERCORSO INTRAOSPEDALIERO SELEZIONE