Malattie che provocano Malnutrizione Il Malassorbimento Prof.ssa Tiziana Montalcini

Malassorbimento Condizione clinica caratterizzata dall'insufficiente/ridotta assorbimento dei nutrienti a livello intestinale. Gli alimenti devono essere digeriti e successivamente vengono assorbiti nel circolo ematico Sito principale: intestino tenue Cause : alterazione dei processi di digestione oppure ad un disturbo che ne impedisce direttamente l'assorbimento

La Digestione La prima fase; precede l’assorbimento dei nutrienti Idrolisi dei macronutrienti Inizia nella bocca poi stomaco, grazie dall’acido cloridrico e pepsina Prosegue nel tratto prossimale dell’intestino tenue, soprattutto grazie agli enzimi pancreatici (amilasi, lipasi e tripsina). La digestione libera monosaccaridi, peptidi e aminoacidi, monogliceridi e trigliceridi.

Nella bocca … poi Nello stomaco … HCL, pepsina scindono proteine Digestione chimica e meccanica Digestione carboidrati in oligosaccaridi tramite alfa-amilasi salivare e Ptialina Digestione lipidi tramite lipasi salivare poi Nello stomaco … HCL, pepsina scindono proteine Lipasi gastrica liberano glicerolo e acidi grassi

Ancora digestione nel Duodeno Il pancreas secerne in duodeno enzimi digestivi, come tripsina (libera aa), amilasi (Amilasi pancreatiche scindono le alfa destrine in Disaccaridi e trisaccaridi ) e lipasi (liberano monogliceridi, ac grassi semplici). Lattasi, Maltasi, Saccarasi (sulle pareti duodenali) liberano i monosaccaridi Tripsina, chimotripsina e carbossipeptidasi digeriscono le proteine Negli enterociti ulteriore idrolisi e liberazione di amminoacidi Succhi digestivi 7 litri/die

L'intestino tenue ha una lunghezza variabile dai 5 agli 8 m L'intestino tenue ha una lunghezza variabile dai 5 agli 8 m. Inizia a partire dal piloro e termina con la valvola ileocecale nell'ileo terminale, connette lo stomaco all'intestino crasso. E’ diviso in 2 parti: il duodeno e l'intestino tenue mesenteriale (digiuno e l'ileo).

Nel duodeno….una coordinazione perfetta … Il duodeno riceve la bile, portata dal dotto coledoco, e il succo pancreatico, che giunge dal condotto del pancreas. La bile, serve per emulsionare i grassi in goccie lipidiche . Il duodeno neutralizzare l'acidità del chimo gastrico mediante la secrezione alcalina di muco delle ghiandole del Brunner. Il duodeno regola la velocità di svuotamento dello stomaco attraverso secretina e colecistochinina rilasciate dalle cellule nell'epitelio duodenale in risposta agli stimoli e agli acidi grassi presenti

Cause di malassorbimento  Digestione alterata Ridotta concentrazione intestinale di sali biliari Riduzione della superficie di assorbimento Difetti di assorbimento primitivi della mucosa

Segni e sintomi del malassorbimento Apparato gastroenterico Perdita di peso diarrea (minore assorbimento di acqua, elettroliti) Steatorrea (grassa o appiccicosa, maleodorante) Meteorismo (fermentazione batterica di zuccheri non assorbiti) Dolore addominale Glossite( lingua “a carta geografica”), cheilite angolare ( ipovitamonosi), stomatite, mucosite della bocca

Sistema ematopoietico Anemie sideropeniche (da carenza di ferro)ed anemie megaloblastiche (da carenza di B12 / folati ) Sistema Nervoso “Emeralopia”, la perdita della visione notturna, da deficit vitamina A Neuropatia periferica da deficit vitamine gruppo B Encefalopatia da deficit B1

Apparato genitourinario Cute Acne, dermatite, eczema,da deficit vitaminici, Edemi per malassorbimento aa Apparato genitourinario Amenorrea; infertilità, aborti Apparato Muscolo-scheletrico Osteoporosi/osteopenia e osteomalacia, deficit assorbimento calcio

Sospetto diagnostico Quantificare la produzione fecale Quantitativo fecale giornaliero circa 200 gr

Sindrome da intestino corto Sindrome da malassorbimento, riguarda il piccolo intestino (tenue) Frequentemente da resezione (acquisita) ma anche congenita I sintomi e le conseguenze della SBS dipendono dalla sede e estensione del piccolo intestino resecato (manifestazioni se almeno 2/3 del tenue) , dalla presenza o meno della valvola ileocecale (meno grave se permane la valvola) e dalle condizioni dell’intestino residuo. .

Cause Resezioni per: Morbo di Crohn Volvolo(una torsione spontanea del piccolo intestino) /intussuscezione, che conduce alla morte di tessuto Tumori dell'intestino tenue Lesioni /traumi al piccolo intestino Enterocolite necrotizzante (neonato prematuro) Intervento di bypass in ch. bariatrica Enterite attinica

Manifestazione clinica Perdita di peso e la malnutrizione Diarrea e steatorrea (20-30 scariche fase iniziale) astenia Dolore addominale (dipende) Disidratazione acidosi metabolica escoriazioni perianali sintomi da carenza elettrolitica (K, Ca, Na, Mg) e vitamine (B12, A,D,E,K)

Liquidi ed elettroliti Il Prima fase corrisponde per lo più al postoperatorio, ed è caratterizzato da progressivo calo ponderale, diarrea, steatorrea, turbe dell’equilibrio eletrolitico e metabolico, ipersecrezione gastrica acida. La terapia: riequilibrio idroelettrolitico, accesso venoso centrale (Nutrizione Parenterale Totale), la somministrazione di sintomatici per ridurre la diarrea H2-antagonisti per bloccare l’ipercloridria e la prevenzione di ulcere da stress Resezione o altro Prima fase Digiuno per 10-14 gg NPT Liquidi ed elettroliti H2-bloccanti Sintomatici Efficace Si No Periodo dell’adattamento Exitus

Catetere venoso CENTRALE Sonda di materiale bio-compatibile che, introdotta attraverso una vena tributaria, (diretta o indiretta) raggiunge: 1/3 distale di cava sup giunzione cavo-atriale 1/3 prox di atrio destro Consente infusione di fluidi e farmaci in maggior sicurezza (vescicanti, ipertonici, acidi o basici) Consente trattamenti in infusione continua e/o protratta (NPT, CHT) Consente procedure speciali (PVC, emodialisi) Se malposizionato aumenta il rischio di malfunzionamento e trombosi

PICC: è un catetere centrale V. Basilica o Cefalica presso piega gomito (visibile/palpabile)

Periodo dell’adattamento Divezzamento NPT NE H2-bloccanti II fase Adattamento, Dura dai 2 ed i 6 mesi, Riduzione della sintomatologia iniziale Funzione vicariante con incremento della superficie assorbente Si inizia il divezzamento Il transito intestinale dei nutrienti stimola la guarigione, la Nutrizione Enterale (per os, o per sonda naso-enterica o gastrostomica) deve essere iniziata il più precocemente possibile. Divezzamento NPT NE H2-bloccanti 2-6 mesi NPP NPP ovvero iniziare per os Stabilizzazione 25% circa dei casi,dei parametri Più frequentemente persistenza sintomatologica Apporto calorico consigliato 30-35 Kcal/Kg; Integrazione per os di Ca, Mg, vitamine liposolubili; vitamina B 12 a cicli, soluzioni saline Se NPT, vitamine, minerali III fase Se la sindrome permane, no ripresa Solo per os SUCCESSO NPT

Complicanze Encefalopatia da lattato Pazienti in nutrizione enterale possono andare incontro ad alterazioni dello status mentale perché permane il malassorbimento di carboidrati, perproduzione di D-lattato (ACIDOSI) ed altri anioni organici a livello colico; Terapia: periodica interruzione della terapia enterale, dall’uso di antibiotici e/o tiamina. I pazienti con sindrome da intestino corto hanno un incrementato rischio di nefrolitiasi (da ossalato di calcio) e di colelitiasi Dopo asportazione della valvola ileo-cecale la crescita batterica a livello dell’intestino residuo può contribuire a difettoso assorbimento degli acidi grassi e dei grassi; ricorrere ad antibioticoterapia (tetracicline, trimetoprim-sulfametossazolo, metronidazolo, ampicillina). Nei pazienti sottoposti a resezione degli ultimi 50 cm di ileo, il malassorbimento degli acidi biliari è frequente; in tali casi la somministrarzione di colestiramina può risultare efficace. L’octreotide per ridurre la diarrea (rallentando il tempo di transito e riducendo le secrezioni intestinali); non utile nei soggetti in NPT

La terapia Prodotti per NE specifici: Dieta monomerica/olimerica con peptidi facilmente assorbibili Associati a soluzioni con minerali Calcio, vitamine lipo/idrosolubili (B12) Bicarbonato di sodio Antibiotici Antidiarroici (Loperamide, codeina) Dieta semplice La chirurgia è indicata per i pazienti che, dopo 6 mesi dalla resezione non rispondono alla NPT / NE Scopo: incremento del tempo di transito (confezionamento di valvole intestinali, interposizione di segmenti anti-peristaltici, interposizione colica, “loop” di ricircolo, elettrostimolazione intestinale), oppure incrementare la superficie assorbente (enteroplastica tubulare, crescita di neomucosa, trapianto intestinale)

Sindrome da rapido svuotamento Gastrico: Dumping Syndrome Si manifesta temporaneamente ( 3-12 mesi) ma talvolta permanentemente dopo gastrectomia. Caratterizzata da segni e sintomi subito dopo aver consumato il pasto. Sindrome da rapido svuotamento gastrico o da transito accelerato, è causata dal rapido passaggio del cibo e dei liquidi nel piccolo intestino. E’ caratterizzata da 2 fasi : fase precoce insorge 15 -30 minuti dopo il pasto ed è caratterizzata da sintomatologia gastrointestinale (sintomi osmotici) fase tardiva, 2- 4 ore dopo il pasto, si associa ad altri sintomi legati a possibile ipoglicemia. (sintomi ipoglicemici) Sintomi vasomotori e Gastrointestinali vertigine ipotensione pallore palpitazioni o tachicardia sudore nausea e vomito debolezza diarrea

Si associa a : malassorbimento dovuto alll’accelerato transito intestinale, alla proliferazione batteria nell’intestino, e all’incoordinazione fra secrezione biliare e pancreatica e transito del bolo (ferro, calcio, vitamine liposolubili). reflusso biliare dal tenue verso la porzione residua di stomaco o nell’esofago , generando dispepsia (cattiva digestione)

Sintomi precoci: Persa la funzione di reservoire da parte dello stomaco Fase precoce dovuta al passaggio di materiale osmoticamente attivo rapidamente nel tenue, che provoca richiamo/spostamento dei fluidi dal compartimento intravascolare Si riduce improvvisamente il volume circolante con conseguente ipotensione e vertigini (aumenta rilascio di VIP polipeptide vasoattivo intestinale) Sintomi tardivi: L’improvviso carico glicemico fa aumentare la glicemia e insulinemia, con conseguente ipoglicemia reattiva

Trattamento Dietetico Dumping syndrome Precoce Pasti piccoli (riduzione effetti osmotici) e frequenti (6 -7) Assumere alimenti solidi lontano dalle bevande liquide, di circa 40 minuti, per rallentare il passaggio Aumentare l'assunzione di proteine Tardiva Evitare zuccheri semplici (minore rialzo insulina) e alcol, Anticipare la cena (pericolo ipoglicemia notturna)

La dieta Ridurre l’assunzione di liquidi durante i pasti. per ritardare lo svuotamento gastrico dei cibi solidi; per portata (mezzo bicchiere d’acqua) consumare piccoli pasti e spuntini più volte nell’arco della giornata, 6 pasti al giorno, privilegiando soprattutto cibi con più alto valore nutritivo. Limitare l’introduzione di zuccheri semplici come zucchero, marmellata, miele, bevande zuccherate e preferire carboidrati complessi come pane, pasta, cracker integrali, fette biscottate. Preferire grassi e proteine al posto dei carboidrati semplici. L’aggiunta di panna, burro, margarina e grassi in genere può essere utile per aumentare le calorie assunte; evitare cibi troppo caldi o troppo freddi; evitare bevande gassate o alcoliche. masticare a lungo e lentamente. Sarà utile evitare di coricarsi nella prima ora dopo i pasti per evitare il reflusso i cibi con gran quantità di fibra (legumi, pane e pasta integrali), dovranno essere consumati dapprima in piccole quantità, poi aumentate gradualmente

Diarrea nella DS Eliminare inizialmente il latte e reintrodurlo gradualmente in base alla tollerabilità Evitare bevande ipertonici Curare l'idratazione dell'organismo assicurando un introito di liquidi sufficiente Dieta ipolipidica in caso di steatorrea Evitare Fibre insolubili che aumenterebbero il transito fecale (legumi, frutta fresca, crusca) Consigliare Fibre Solubili riducono assorbimento di carboidrati (cereali integrali, frutta secca, verdura a foglia verde)

La Celiachia La celiachia o malattia celiaca è un’intolleranza permanente al glutine, complesso proteico contenuto in: grano tenero, grano duro, farro, segale, kamut, orzo e altri cereali minori. positività agli anticorpi Anti transglutamminasi; (anti-gliadina AGA ed agli anticorpi anti-endomisio EMA non più necessari) 1/100 è celiaco, in Italia 100 mila diagnosticati Tra i cereali che non contengono glutine ci sono il mais e il riso. Molto usato nell'industria alimentare perché aiuta a dare elasticità e consistenza al prodotto finale ed inoltre favorisce la lievitazione degli impasti. L’ingestione di glutine, nei pazienti affetti, provoca un grave danneggiamento dei villi della mucosa intestinale con un conseguente malassorbimento che può portare a carenze e determinare altre patologie. L’unica terapia consiste in una dieta rigorosamente priva di glutine da seguire per tutta la vita.

La Celiachia L’unica terapia attualmente disponibile per la malattia celiaca è l’esclusione totale e permanente dei cereali contenenti glutine dalla dieta. Tra i principali: grano tenero, grano duro, segale ed orzo. Per quanto riguarda l’avena, le evidenze sperimentali indicano che la stragrande maggioranza dei celiaci può tollerarla, tuttavia per precauzione è bene non includerla nella dieta priva di glutine soprattutto per il rischio di contaminazione. Per i celiaci il rispetto della dieta priva di alimenti contenenti glutine è indispensabile al fine di ottenere la remissione dei segni e sintomi della malattia: il titolo anticorpale si riduce sino a scomparire e l’intestino tenue riacquista la sua normale morfologia e funzione assorbente.

Complicanze La stretta osservanza della dieta, è determinante per  prevenire  lo sviluppo di possibili complicanze connesse con i deficit nutrizionali o con lo stato di infiammazione cronica del sistema immunitario intestinale. Complicanze: osteoporosi, bassa statura, anemia sideropenica, dermatide erpetiforme, afte, alterazioni smalto dei denti La terapia dietetica è quindi necessaria, ma difficile da seguire a causa della diffusione dei cereali contenenti glutine nell’alimentazione quotidiana. La qualità di vita dei consumatori celiaci può risultare condizionata in modo importante dalla dieta, che ne limita anche la vita sociale (si pensi alla difficoltà di consumare pasti fuori casa). Il glutine si lo si può trovare anche in molti prodotti alimentari non contenenti cereali, ma a cui è stato aggiunto nel corso dei processi produttivi industriali. Rischio oncologico: linfoma intestinale

Il glutine nascosto Coloro che sono affetti da celiacha possono consumare tranquillamente molti alimenti: tutti i tipi di carne, formaggi , frutta, grano saraceno, latte e derivati, legumi e verdure, miglio, mais, olio di oliva, di arachide, di girasole e di mais; pesce, polenta, patate, riso sesamo, soia, tapioca, uova. Oorre attenzione a quanto riportato sulle etichette dei prodotti infatti, molto spesso, alcuni alimenti permessi nella dieta del celiaco per motivi industriali sono prodotti e confezionati con il glutine. E' bene porre attenzione anche ai surgelati: nell' acquisto di prodotti consentiti come il pesce, controllare sempre la presenza di eventuali panature ricordando che l'infarinatura è consentita solo con le farine permesse. E' importante infine non acquistare prodotti di cui non se ne conosce l'esatta composizione.

Alimenti consentiti Sono consentiti: o tutti i tipi di carne e pesce; o uova; o prosciutto crudo; o latte, formaggi freschi e stagionati; o yogurt naturale; o panna fresca e UHT; burro; o tutti i tipi di verdura; o tutti i legumi freschi e secchi; o tutti i tipi di frutta fresca, frutta sciroppata, frutta oleosa con guscio, nettari e succhi di frutta; o tutti gli olii, ad eccezione dell’olio di germe di grano e dell’olio di semi vari; o prodotti sott’olio di oli ben specificati (es: olio di oliva, arachide, girasole, ecc.); o passata di pomodoro, pomodori pelati; o spezie ed erbe aromatiche; o miele e zucchero (non a velo).

Alimenti con Glutine Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, triticale, monococco Farine, amidi, semola, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati Paste, paste ripiene, gnocchi di patate, gnocchi alla romana, pizzoccheri preparati con i cereali vietati Pane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini, cracker, fette biscottate, taralli, crostini,salatini, cracotte, crepes preparati con i cereali vietati Germe di grano Couscous (da cereali vietati), Crusca dei cereali vietati Malto dei cereali vietati Muesli

AllerGie alimentari e Intolleranze Gli alimenti che più frequentemente danno reazioni allergiche sono: uova, latte vaccino, crostacei, pesce, nocciole e arachidi, kiwi, pesche, mele, pere, prugne, ciliegie, albicocche, sedano, carne di maiale, soia. L’allergia al latte e all’albume d’uovo è molto frequente nei bambini (incidenza fino al 5-6%): già a 3-6 mesi di età, per poi scomparire Negli adulti rare (incidenza del 2-4%) Elenco alimenti che possono causare forme allergiche (elenchi aggiornati sul sito dell’International union of immunological societies) ed esistono sostanze-test ma non per tutti

Legislazione In Italia, con il recepimento della Direttiva 2003/89/Ce, i produttori hanno l’obbligo di indicare in etichetta i seguenti ingredienti e sostanze da essi derivate, responsabili di allergie e intolleranze alimentari: cereali contenenti glutine, crostacei, uova, pesce, arachidi, soia, latte, frutta con guscio, sedano, senape, semi di sesamo, anidride solforosa. La dichiarazione in etichetta è obbligatoria, indipendentemente dalla loro quantità, ad eccezione dell’anidride solforosa per la quale è fissato un limite di 10 mg/kg. Esistono test per rilevare la presenza di allergeni in determinati prodotti alimentari sono oggi molto sensibili e sono in grado di rintracciarli anche in piccole dosi (della proteina allergica e sull’analisi del dna)

Segni e sintomi sintomi modesti, di difficile interpretazione coliche addominali Cefalea febbre, Eczema/dermatite. Le intolleranze da deficit enzimatici sono quelle che producono sintomi più importanti. Tra le più diffuse deficit da enzima lattasi, che determina intolleranza al lattosio, lo zucchero contenuto nel latte. In caso di carenza il lattosio non viene trasformato in zuccheri semplici e assorbibili (glucosio e galattosio) e rimane nell’intestino, dove fermenta per azione dei batteri, provocando flatulenza, dolore addominale e diarrea; solo raramente è tanto grave da impedire l’assorbimento di altre sostanze nutritive. La carenza di lattasi può essere presente fin dalla nascita o instaurarsi nel corso degli anni

Funzioni del lattosio il lattosio aumenta l’assorbimento di minerali come calcio, magnesio e zinco. Esso favorisce anche lo sviluppo di Bifidobacterium nel colon Da esso deriva il galattosio che è un nutriente essenziale per la formazione dei galattolipidi cerebrali.