Perché interessarci alla malnutrizione ?

Definizione secondo OMS “ Squilibrio tra apporto di nutrienti e di energia e la quantità di questi necessaria al corpo per garantire la crescita, la manutenzione, e le funzioni specifiche dell’organismo” (la più grave minaccia per la salute pubblica mondiale) In Europa, si stima che 33 milioni di persone sono a rischio di malnutrizione

cancro e malnutrizione malnutrizione: evento frequente nei pazienti con tumore il 20 % dei pazienti neoplastici muore per effetto della malnutrizione piuttosto che per la malattia di base MacDonald 2003 J Am Coll Surg, 2003

glicogenolisi epatica Digiuno (0-72 h) glicogenolisi epatica La glicogenolisi epatica fornisce glucosio ai tessuti glucosio-dipendenti

Ossidazione dei grassi Digiuno prolungato e malnutrizione gluconeogenesi Ciclo krebs Ossidazione dei grassi

Meccanismi della malnutrizione da stress Il cervello utilizza chetoni Blocco del ciclo di Krebs Aumenta gluconeogenesi (proteolisi muscolare) La somministrazione di glucosio riduce la gluconeogenesi aumenta la lipolisi

la sindrome anoressia-cachessia

SEVERA PERDITA DI MASSA MAGRA cachessia “kako ηxi “ cattiva condizione SEVERA PERDITA DI MASSA MAGRA (E DI MASSA GRASSA) evento terminale?

sindrome anoressia-cachessia evento precoce nella storia naturale della malattia neoplastica reazione infiammatoria sistemica ( livelli di citochine infiammatorie) rilevabile in molti pazienti già al momento della diagnosi perdita di peso: può essere il primo sintomo di una patologia neoplastica

sindrome anoressia-cachessia manifestazioni cliniche anoressia astenia  massa magra  massa grassa calo ponderale modificazioni immagine corporea  stato funzionale  qualità di vita

alterazioni metaboliche nella sindrome anoressia-cachessia  catabolismo  sintesi di proteine fase acuta metabolismo proteico  lipolisi  ossidazione acidi grassi metabolismo lipidico resistenza insulinica  gluconeogenesi (da aminoacidi e lattato) metabolismo glucidico metabolismo energetico  dispendio energetico basale

PATOLOGIE CRONICHE Tumori Insufficienza renale Insufficienza cardiaca Broncopneumopatia cronica ostruttiva AIDS… PATOLOGIE CRONICHE MICROINFIAMMAZIONE SISTEMICA ( PCR, IL-1, IL-6, TNF-α) Gli studi dell’ultimo decennio hanno messo in evidenza come anche in numerose patologie croniche sia presente uno stato di lieve o moderata infiammazione sistemica, che ha un ruolo importante nella patogenesi della malnutrizione. Si parla infatti di “sindrome infiammazione-malnutrizione” . I primi ed anche i più numerosi studi che hanno approfondito i rapporti tra infiammazione e malnutrizione nelle malattie croniche sono sicuramente qyuelli relativi alle patologie tumorali. SINDROME INFIAMMAZIONE-MALNUTRIZIONE

ANORESSIA in corso di TUMORI e Malattie Croniche NPY/AgRP POMC/CART   resistenza ipotalamica segnali periferici di deficit energetico grelina  serotonina PYY vago citochine Le citochine infiammatorie sembrano coinvolte anche nella patogenesi dell’anoressia neoplastica. In condizioni fisiologiche, in situazioni di deficit energetico, i segnali provenienti dalla periferia, sia di tipo ormonale (riduzione dell’insulina, della leptina e di altri ormoni come la grelina il peptide YY) che nervoso (stimoli vagali a partenza dallo stomaco e dall’intestino), vengono integrati a livello ipotalamico (nucleo arcuato) e si traducono in un’attivazione dei neuroni oressizzanti (NPY/AgRP), cui sono correlati peptidi oressizzaznti come l’-melanocyte Stimulating Hormone (-MSH) ed il Corticotropin Releasing Factor (CRF) e che normalmente controllano l’azione degli ormoni ad effetto anoressizzante, pro-opiomelanocortina (POMC) e amphetamine-regulated Nell’anoressia neoplastica è alterata la risposta ipotalamica ai messaggi provenienti dalla periferia, che segnalano un deficit energetico. Tale alterazione (definita anche “resistenza ipotalamica”) comporta un’inibizione dei neuroni oressizzanti (NPY/AgRP), ma soprattutto un’attivazione (anziché inibizione) dei neuroni anoressizzanti (POMC), responsabili della riduzione dell’appetito e della sazietà precoce. Alcuni studi sperimentali hanno fatto ipotizzare che le citochine possano essere la causa dell’attivazione dei neuroni POMC/CART anche in corso di deficit energetico, probabilmente attraverso un aumento del tono serotoninergico. Le citochine aumentano l’attività serotoninergica ipotalamica, che a sua volta contribuisce alla persistente attivazione dei neuroni POMC/CART. Oltre alle citochine, altri fattori chiamati in causa sono l’ossido nitrico e gli eicosanoidi. insulina POMC/CART: neuroni ad effetto anoressizzante NPY/AgRP: neuroni ad effetto oressizzante Leptina Digiuno: aumenta la grelina; riduce la leptina; riduce insulina; Neuropeptide y è oressigeno ma inibito

PROTEOLISI MUSCOLARE  Myo D  miostatina sintesi proteine di fase acuta gluconeogenesi aminoacidi ubiquitina complesso proteina-ubiquitina-proteasoma NF-kB membrana cellulare citochine PIF  Myo D Si riduce la sintesi di miosina Gli studi di biologia molecolare hanno consentito di individuare alcuni dei meccanismi molecolari dell’aumentata proteolisi muscolare, che sono comuni a tutte le patologie associate a cachessia. Citochine (e PIF) interagiscono a livello della membrana muscolare attivando – attraverso l’aumento dell’espressione genica dell’NFkB - il sistema proteasomiale ATP-ubiquitina-dipendente, che rappresenta il principale sistema proteolitico del muscolo. La proteolisi ad opera del sistema ATP-ubiquitina dipendente si svolge in due fasi. Inizialmente, diverse molecole di ubiquitina si legano alle proteine muscolari (miosina substrato preferenziale) ed in una seconda fase il complesso ubiquitina-proteina viene degradato da una subunità del complesso proteasomiale, il cui core catalitico contiene 5 diversi tipi di peptidasi. Gli aminoacidi derivati dalla degradazione delle proteine muscolari vengono veicolati al fegato, dove sono riutilizzati per la sintesi di proteine di fase acuta e per la gluconeogenesi. E’ probabile che vi siano altri meccanismi coinvolti nell’attivazione della proteolisi muscolare, come il sistema “dystrophin glycoprotein complex” (DGC), di recente scoperta, l’angiotensina II ed il sistema dell’insulin-like growth factor. Gli effetti di molti di tali meccanismi – anche se non di tutti – sembrano mediati, comunque, dall’attivazione del sistema proteasomiale ATP-ubiquitina dipendente  miostatina Aumenta il dispendio energetico aumenta dispersione di calore Aumentano inibitori sviluppo

Come si fa la diagnosi di Malnutrizione?

“La CACS deve essere sospettata se viene osservata una perdita in volontaria di peso superiore al 5% del peso pre-malattia nell’arco di 6 mesi, specialmente se associata a deplezione del tessuto muscolare”.

MUST - Validità Malnutrition Universal Screening Tool Ospedalizzati Predice durata ricovero Predice destinazione dopo dimissione mortalità Comunità Predice frequenza ricoveri Predice frequenza visite controllo Monitorizza Successo terapeutico /outcome

Subjective Global Assessment (SGA) e Patient Generated – PG-SGA Identifica il pz malnutrito; predice le complicanze; universale Basato sulla storia clinica, segni e sintomi GI, perdita peso, modifica intake calorico, A) nutrito B) Malnutrizione Moderata C) Malnutrizione Severa Score PG- SGA specifico per pazienti con Cancro (sintomi nutrizionali) >9 =urgenza del trattamento

PROTEINE UTILIZZATE NELLA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE PROTEINA EMIVITA ALBUMINA 18-20 giorni TRANSFERRINA 7-8 giorni PREALBUMINA 2 giorni PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO 10-12 ore L’albumina è la più utilizzata per la valutazione nutrizionale, la prealbumina per il monitoraggio dell’intervento nutrizionale

PARAMETRO SEVERITA’ MALNUTRIZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Calo ponderale (su peso abituale) 5-10% 11-20% >20% Albumina (g/L) 3.5-3.0 2.9-2.5 <2.5 Transferrina (mg/dl) 200-150 149-100 <100 Prealbumina (mg/dl) 22-18 17-10 <10 RBP (mg/dl) 2.4-2.1 <2.1 Linfociti/mm3 1500-1200 1199-800 <800 (Linee-Guida SINPE)

Diagnosticare l’Anoressia da causa organica E’ la perdita o la riduzione del desiderio di mangiare L’anoressia è caratterizzata da mancanza di appetito e sazietà precoce Si riscontra nel 15-40% dei pazienti neoplastici al momento della diagnosi e nell’80% in fase terminale. Scale analogiche (NRS) con punteggio (grado di raccomandazione A)

Scala Analogica a punteggio numerico

Resistenza (Rz) :capacità delle strutture biologiche di opporsi al passaggio di corrente elettrica Reattanza(Xc):misura indiretta delle membrane cellulari integre ed è rappresentativa della massa cellulare. Angolo di fase : esprime le proporzioni intra/extracell ; rapporto RZ/Xc

caratteristiche della popolazione in base al sesso RISULTATI Femmine (n=178) mean±SD Maschi (n=157) mean±SD p Media Femmine Media Età 21,4719 ± 1,63 21,4076 ± 1,84 ns 21 Altezza (cm) 163,6573 ± 5,78 176,7580 ± 6,36 <0,001 163 176 Handgrip (Kg) 27,7022 ± 4,35 44,7707± 6,68 27 45 caratteristiche della popolazione in base al sesso T-score stimato in sottogruppi

Mantenere la massa magra Scopi della terapia Mantenere la massa magra

Come trattare ?

Nutrizione Artificiale L'alimentazione naturale è quella per via orale ed include l'alimentazione assistita (consiste nell'imboccare una persona o nel frullarle il cibo per sopperire all'incapacità di masticare adeguatamente). La nutrizione artificiale è un trattamento medico caratterizzato dalla somministrazione di principi nutritivi per la prevenzione o cura della malnutrizione in pazienti che, momentaneamente o permanentemente, non possono alimentarsi naturalmente.

NUTRIZIONE ARTIFICIALE ENTERALE: prima scelta più fisiologica meno costosa più sicura (meno complicanze) PARENTERALE più complicanze costi più elevati

la nutrizione enterale mantiene il trofismo e l’integrità anatomica e funzionale della barriera intestinale,  il rischio di traslocazione batterica e infezioni

DELLA BARRIERA INTESTINALE TROFISMO E INTEGRITA’ DELLA BARRIERA INTESTINALE dipendono da: secrezioni bilio-pancreatiche entero-ormoni flusso ematico peristalsi sistema immunitario intestinale flora batterica intestinale alimenti nel lume intestinale

PEG

se possibile associare alimenti per os funziona il tratto g-e? SI NO N. ENTERALE N. PARENTERALE se possibile associare alimenti per os N. ENTERALE PARZIALE se non è possibile N. ENTERALE TOTALE

PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE PARENTERALE (controindicazioni alla NE) non accessibilità del tratto gastroenterico stati occlusivi o subocclusivi diarrea intrattabile gravi alterazioni dell’assorbimento (enterite da raggi, mucositi gravi…)

Alterazioni della motilità delle prime vie digestive (acalasia,..) Quando la NED? Disfagia ostruttiva: Patologie neoplastiche in fase terapeutica e non (tumori della regione capo-collo, esofago, stomaco, duodeno) Disfagia funzionale: Patologie neurologiche (coma cerebrale, esiti di eventi cerebrovascolari acuti e di traumi cerebrali, malattie croniche progressive: demenze, Alzheimer, Parkinson, sclerosi multipla, malattia del motoneurone) Alterazioni della motilità delle prime vie digestive (acalasia,..) controindicazione alla alimentazione per via orale conseguente a: Anoressia o iporessia da qualsiasi causa Patologie croniche catabolizzanti Postumi di gravi patologie(es. Malattia di Crohn) Integrazione alla alimentazione per via orale conseguente a:

Nutrienti Vecchi e Nuovi Immunonutrizione=Arginina, Glutamina, nucleotidi, omega 3; TGF beta 2 Glutammina=sintesi proteica, ferite, riduce infezioni, pz critici Arginina=s immunitario, riduce complicanze postoperatorie, pz chirurgico (racc grado A) Omega 3 = riducono stato infiammatorio , oressigeni (jatoi 2004); anche nei critici FOS =evitano traslocazione batterica Altri -anabolizzanti AA catena ramif (leucina, isoleucina, valina)=sintesi proteica;riducono livelli di triptofano; oressizzanti (cangiano 1996) HMB, OHmetilbutirrato= anabolizzante

Immunonutrizione riduce infezioni TGF beta 2 e m. Crohn Immunonutrizione riduce infezioni Omega 3 in pz critici

Ipotesi di TEAM multidisciplinare Infermiere Farmacista Psicologi Psichiatri Medico Nutrizionista Assistenti sociali Educatore Dietista Neurologo Oncologo Pediatra Gastroenterologo Chirurgo Fisiatra Logopedista Direzione Sanitaria