Epidemiologia del Carcinoma Endometriale A.R.N.A.S. AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE U.O. di GINECOLOGIA ONCOLOGICA (Direttore: Prof. F.M.Romano) Epidemiologia del Carcinoma Endometriale Aggiornamenti di Ostetricia e Ginecologia (Conversazioni del venerdì) 6 Settembre 2002

Epidemiologia del carcinoma endometriale Mortalità Incidenza Fattori di rischio Screening

Fonti informative Disponibilità di dati italiani Rete dei Registri Tumori Italiani Discontinuità Nord – Sud Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) Penetrazione dei dati in ambito clinico Centri specialistici

Mortalità del carcinoma endometriale (nel mondo) E’ in diminuzione nei paesi industrializzati. Tuttavia il dato sembra interessare solo le donne al di sotto dei 60 anni. Rapporto mortalità/incidenza negli USA: 1 a 6 (1998) vs 1 a 12 (1987) American Cancer Society.

Mortalità del carcinoma endometriale (in Italia) Numero di casi: corpo utero 674 utero nas 1963 Tasso di mortalità per 100.000 per anno: corpo utero 1.7 (utero nas 4.9; collo 1.4; ovaio 8.7; mammella 32.9) Rapporto mortalità/incidenza (utero): 31.4

Incidenza del carcinoma endometriale (nel mondo) Il CE è il quarto tumore per frequenza dopo mammella, polmone e colonretto (Ginecologic Oncology, 2000) USA: 22/100.000 (dipendente dall’età) Rischio cumulativo di ammalarsi (0 – 74): 2.4% In Inghilterra decremento trentennale nelle fasce di età più giovani (Brit. J. Cancer, 1995)

Incidenza del carcinoma endometriale (in Italia) Il CE è il terzo tumore per frequenza dopo mammella e colonretto Tassi standardizzati per 100.000, per anno: 1990: 10.7 1994: 10.7 1998: 11.5 (collo: 6.2 ovaio: 9.0 mammella: 71.3) Rischio cumulativo di ammalarsi (0-74): 1.42%

Fattori di rischio del carcinoma endometriale Somministrazione prolungata di estrogeni Nulliparità Menopausa tardiva Obesità Consumo dietetico di grassi Tamoxifene

Distribuzione delle pazienti in funzione dell’età e dello stato menopausale Premenopausa Postmenopausa Tot. casi (%) <40 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 >75 3 2 8 1 - 13 20 26 18 17 9 3 (2.5) 2 (1.7) 21 (17.5) 26 (21.7) 18 (15) 17 (14.2) 9 (7.5) 16 (13.3) 104 (86.7) 120 Età media = 61.3 DS ± 9.5; Range 31–80; Mediana 62 Romano, F.M. et al. Min Ginec, 1991

Distribuzione delle pazienti in base alla funzione riproduttiva, menarca, menopausa, obesità e patologie correlate Premenopausa Postmenopausa Tot. casi (%) Funzione Riproduttiva Nullipara Para 1 Para 2 Para 3 Para ≥ 4 7 (43.7) - 5 2 2 (12.5) 40 (38.5) 6 17 12 29 (27.9) 47 (39.2) 6 (5) 22 (18.3) 14 (11.7) 31 (25.8) Età menarca ≤ 12 13-14 > 14 4 8 52 26 56 (46.7) 34 (28.3) 30 (25) Romano, F.M. et al. Min Ginec, 1991

Distribuzione delle pazienti in base alla funzione riproduttiva, menarca, menopausa, obesità e patologie correlate Premenopausa Postmenopausa Tot. casi (%) Età alla menopausa < 45 45-49 ≥ 50 15 (14.4) 27 (26) 62 (59.6) Obesità e Patologie correlate Obesità (1) Diabete (2) Ipertensione (3) 1 + 2 1 + 3 2 + 3 1 + 2 + 3 Nulla 3 - 1 9 32 6 10 13 4 27 35 (29.2) 3 (2.5) 7 (5.8) 11 (9.2) 14 (11.7) 4 (3.3) 10 (8.3) 36 (30) Romano, F.M. et al. Min Ginec, 1991

Fattori di rischio del carcinoma endometriale Terapia Estrogenica Sostitutiva (TES) Solo estrogeni, il RR è di 2.3. Dopo 10 anni di trattamento raggiunge il 9.5. Alla sospensione il rischio rimane elevato per 5 anni o più. Combinando il progestinico all’estrogeno tale rischio scende all’0.8. (Grady et al. Obstet Gynecol, 1995) Si ha una riduzione del rischio (1,87) se viene associato il progestinico in sequenziale. L’uso continuo combinato E/P non si associa ad alcuno aumento del RR (1.07 per 5 anni d’uso). (Pike et al. J Natl Cancer Inst,1997)

Fattori di rischio del carcinoma endometriale Tamoxifene Nel 1996 L’American College of Obstetricians and Gynecologists ha stabilito che l’uso del TAM aumenta il rischio di Carcinoma Endometriale e che questo aumento è dose e durata dipendente. IARC ha definito il farmaco come cancerogeno endometriale umano. Il RR è 1,6 in pazienti che assumono 20 mg pro die per 5 anni. (1996) Il RR nelle utilizzatrici di TAM è superiore a 7 rispetto ai controlli e viene riferita una mortalità piuttosto elevata (40%), anche se il gruppo in esame assumeva 40mg pro die di TAM. (Bergman et al. Lancet, 2000)

Fattori di rischio del carcinoma endometriale Risk Increase 29.0 Endometrial atypical hyiperplasia 6.4 Tamoxifen 4 to 8 Estrogen-related 1.5 Hypertension 2.8 Diabetes mellitus 2.4 Menopause 2 nulliparty 3 to 10 Obesity Barakat et al. Princ. and Pract. of Gyn Onc. 2th. Lippincott,1997

del carcinoma endometriale Fattori protettivi del carcinoma endometriale Fumo In quanto induce una menopausa precoce e/o la presenza a livello epatico di enzimi in grado di inattivare gli estrogeni circolanti. (Parazini et al. Gynecol Oncol, 1991) Contraccettivi orali L’impiego di contraccettivi combinati si associa sistematicamente con una riduzione del rischio di carcinoma endometriale (OR 01-06). Grimes et al. AJOG, 1995 L’effetto protettivo inizia dopo 1 anno di utilizzo e persiste per almeno 15 anni dopo la sospensione (CASH study). CDC, Atlanta JAMA, 1987 Restano da chiarire la durata della protezione, la formulazione e gli effetti dell’uso pregresso di CO in donne che assumono terapia ormonale postmenopausale.

Screening Scopo primario di uno screening è la riduzione della mortalità della patologia in esame e non tanto diagnosticare nuovi casi di malattia

Screening “Uno screening per il Carcinoma Endometriale non è di alcun provato vantaggio; di nessun test di screening è stato valutato l’impatto sulla mortalità per il Carcinoma Endometriale e le raccomandazioni, pubblicate finora, di sottoporre a screening alcuni gruppi di donne ad alto rischio, sono basate su opinioni personali e su benefici presunti” P. Sismondi APOG, 2001 Nei primi anni 90 è stato proposto diffusamente come test di screening l’ecografia transvaginale, ma tale metodica non porta alcun vantaggio prognostico nelle donne asintomatiche rispetto alle sintomatiche. (Gerber, Eur J Cancer 2000) La prognosi è correlata semmai al tempo intercorso tra il sanguinamento e la valutazione clinica.

Intervallo di tempo tra l’inizio della sintomatologia e la diagnosi Inter. in mesi Premenopausa N. (%) Postmenopausa Totale (°) 0* 1-2 3-5 6-11 12-23 ≥ 24 2 (13.3) 4 (26.7) 1 (6.7) 3 (20) - 45 (46.9) 18 (18.7) 7 (7.3) 14 (14.6) 12 (12.5) 2 (1.8) 49 (44.1) 19 (17.1) 9 (8.2) 17 (15.3) 15 (13.5) * nessun sintomo; (°) 9 casi sono stati esclusi, perché non valutabili.

Distribuzione istopatologica per fasce di età 15 iperplasia polipi atrofia atipia 10 adenocarcinoma % 5 <30 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Distribuzione istopatologica per fasce di età

Distribuzione istopatologica per fasce di età 15 iperplasia atipia adenocarcinoma 10 % 5 <30 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Distribuzione istopatologica per fasce di età

Carcinoma endometriale Tipo II Il CE è (a volte) una neoplasia non ormonodipendente (Bokhman JV. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol, 1983) Non è associato a condizioni di iperestrogenismo, origina da un endometrio atrofico in donne più anziane che non presentano i classici fattori di rischio Spesso indifferenziato con invasione miometriale più profonda, metastasi linfonodali e a prognosi sfavorevole E’ rappresentato dal 20 al 50% nelle varie casistiche

METODOLOGIA DI RICERCA DELLE INFORMAZIONI MEDICHE & QUALITA’ DELLE FONTI INFORMATIVE “ Si deve al movimento dell’EBM se oggi è cresciuta la consapevolezza che per offrire un’assistenza di buona qualità bisogna che i medici abbiano un accesso rapido e facilitato a informazioni attendibili sulla efficacia degli interventi sanitari…” Prefazione a “Clinical Evidence” Edizione Italiana, 2001 Ministero della salute

L’Evidence based-medicine (EBM) consiste nell’uso coscienzioso, esplicito ed accorto delle migliori evidenze attualmente disponibili al fine di prendere delle decisioni circa l’assistenza fornita ai singoli pazienti. Praticare l’EBM significa integrare la competenza clinica individuale con la migliore evidenza clinica disponibile proveniente da ricerche sistematiche. Sackett D. L. et al. La Medicina basata sull’evidenza. Centro Scientifico Editore, 1998

Fonti di informazioni del medico I Trattati Il collega più esperto Le riviste: - in abbonamento (con referee) - in omaggio La Ricerca Informatica (Banche dati: Medline, Cocrhane Collaboration, Embase, CancerNet, ecc.)

CANCER INCIDENCE IN FIVE CONTINENTS International Association of Cancer Registries (IACR) www.iacr.com.fr International Agency for Research on Cancer (IARC) Lyon - France

Carcinoma endometriale Sopravvivenza globale a 5 anni* 1962-68 63.0 1969-72 65.4 1973-75 66.6 1976-78 67.7 1979-81 65.1 1982-86 69.7 1987-89 72.7 1990-92 73.4 1993-95 76.5 *Annual Report, 2002

Carcinoma endometriale Annual Report: Fattori prognostici di riferimento Età al momento della diagnosi Stadio della neoplasia Grading istologico Invasione miometriale Istotipo Interessamento linfonodale

Carcinoma endometriale Sopravvivenza a 5 anni in base allo stadio 88.9 Ib 90.0 Ic 80.7 IIa 79.9 IIb 72.3 IIIa 63.4 IIIb 38.8 IIIc 51.1 Iva 19.9 IVb 17.2

Rapporto proporzionale tra linfonodi positivi e invasione miometriale Carcinoma endometriale Stato linfonodale e invasione miometriale (pazienti a basso rischio) Rapporto proporzionale tra linfonodi positivi e invasione miometriale M0: positive pelvic nodes (Ppos) 5.36% positive aortic nodes (Apos) + Ppos 1.39% G1M0: Ppos 4.97% G2/G3M0: Ppos 11.5% G1M0: Apos 1.86% G1 M<50%: Ppos 9.05% G1 M<50%: Apos 2.41%

Dati italiani sulla sopravvivenza Verdecchia et al. Survival of cancer patients in Italy. The ITACARE study. Tumori 1997 Berrino et al. Survival of cancer patients in Europe. The EUROCARE 2 study. IARC, 1999 Rosso et al. Sopravvivenza dei casi di tumore negli anni novanta: i dati dei Registri Tumori. Epidemiologia e Prevenzione, 2001

Carcinoma endometriale Indicatori di rischio Il CE è una neoplasia ormodipendente (Estrogeni) Fattori di rischio costituzionali: nulliparità o prima gravidanza tardiva, menarca precoce, menopausa tardiva,anovulatorietà (storia riproduttiva); obesità, diabete, ipertensione, storia familiare di CE CE ben differenziati, diagnosticati in stadi precoci, a prognosi favorevole

Carcinoma endometriale Indicatori di rischio Terzo tipo patogenetico: carcinoma non endometrioide associato ad endometrio atrofico Sivridis et al. Endometrial carcinoma: two or three entities? Int J Gynecol Cancer,1998 Istotipi (sieroso-papillifero, a cell chiare), a prognosi particolarmente sfavorevole Trattamento terapeutico non specifico

Carcinoma endometriale Indicatori di rischio Per il secondo tipo patogenetico l’unico fattore di rischio sembra essere l’età (mutazione p53) Familiarità (Sindrome di Linch II e non) Tamoxifene: ACOG, 1996: rischio di sviluppare il CE nelle donne trattate IARC: cancerogeno endometriale umano Bergman et al. Lancet, 2000: RR >7 e contrariamente a quanto ritenuto mortalità più elevata (40%)