Metodi di valutazione della membrana peritoneale Dott. Gianpaolo Amici U.O. Nefrologia e Dialisi Ospedale di Treviso

Un po’ di storia Popovich RP, et al. The definition of a novel portable/wearable equilibrium peritoneal dialysis technique. ASAIO 1976; 5: 64. Pyle KW, et al. Peritoneal trasport evaluation in CAPD. Moncrief-Popovich, eds. CAPD Update; Masson 1980: 35-52. Verger C, et al. Structural and ultrastructural peritoneal membrane changes and permeability alterations during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Proc Eur Dial Transplant Assoc. 1981; 18: 199-205. Verger C, et al. Acute changes in peritoneal morphology and transport properties with infectious peritonitis and mechanical injury. Kidney Int 1983; 23: 823–831.

Primi studi di trasporto peritoneale Pyle KW, et al. CAPD Update 1980

Mass Transfer Area Coefficient D(VDCD)/dt = KA(CB-CD) + (1-σ)QUC Tasso accumulo soluti = diffusione + convezione Dove: Membrana peritoneale omogenea C = CB-f(CB-CD) variazioni di concentrazione in funzione delle quantità di trasporto convettivo e diffusivo KA = mass transfer area coefficient (costante) σ = coefficiente di riflessione QU = a1 exp(a2t) + a3 = tasso di ultrafiltrazione Ne deriva la funzione del volume del dialisato nel tempo VD = a1/a2 [exp(a2t)-1]+a3t+VD0

Primi approcci per i test di funzionalità peritoneale Verger C, et al. Prognostic value of peritoneal equilibration curves in CAPD patients. Proc. III Int Symp on PD (Washington DC) 1984: 88-93. Verger C, et al. Peritoneal permeability and encapsulating peritonitis. The Lancet 1985; 325 (8435): 986-7.

Twardowski ZJ, et al. Peritoneal equilibration test Twardowski ZJ, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7: 138-47. Introduzione di un test sistematico, semplice, riproducibile durata 4 ore, G. 2.27%, 2 litri, D/P urea, creatinina, glucosio, proteine, correzione interferenza creatinina, volume residuo, valori di riferimento per classificazione.

Perché si eseguono i test di funzionalità peritoneale? Prima domanda Perché si eseguono i test di funzionalità peritoneale?

Classificazione dei pazienti con il PET

Effetto del trasporto peritoneale

Utilizzo del PET per la prescrizione

Utilizzo del PET nel deficit di UF

Seconda domanda Quale test eseguite per il monitoraggio della funzionalità della membrana peritoneale?

Deflessione del sodio con soluzioni glucidiche e modello a tre pori dV/dt = JV = LpS . (P -protprot + gg - -ii) – L i=1

PDC (Haraldsson B. Kidney Int 1995; 47: 1187-98.) Utilizza il modello a tre pori di Rippe e software di modeling Gambro. A0/Δx area di diffusione di piccoli soluti, LpS conduttanza idraulica, JvAR riassorbimento di fluido verso il sangue, JvL flusso di plasma attraverso i pori grandi. Raccolta 24 ore, 5-6 scambi, differenti stasi e concentrazioni, sacche separate, pesate e campionate, urine 24h, siero 2 campioni, dosaggio di urea creatinina glucosio albumina e sodio. Effettuate validazioni indipendenti.

PFT- Peritoneal Function Test Gotch FA, et al PFT- Peritoneal Function Test Gotch FA, et al. Adv Perit Dial 1996; 12: 43-5. Incluso nel software modellazione Pack PD Fresenius Pt50: tempo necessario per un soluto per raggiungere un D/P di 0.5. Valutazione di trasporto peritoneale, clearance totale, bilancio di fluido e parametri nutrizionali. Raccolta delle 24 ore di dialisato con singole sacche con diversi tempi di stasi, separate pesate e campionate per urea, creatinina, glucosio e proteine, raccolta urine e campione di siero. Effettuata validazione clinica controllata dall’autore.

PD Adequest Vonesh EF, et al. Blood Purif 1991; 9: 246-70. Modello di Pyle-Popovich modificato, software modellazione Baxter. Basato su PET standard con raccolta dialisato della notte e urine e dialisato delle 24 ore. Drenaggio della sacca notturna di almeno 6 ore di durata, infusione di 2 litri G 2.27%, stasi 4 ore, campioni 0-2-4h, un campione siero, dosaggio di urea glucosio e creatinina. Eseguite validazioni indipendenti.

SPA - Standard permeability analysis Stasi 4 ore, G3.86%, 2 litri, campionamento dialisato minuti 10-20-30-60-120-180, due campioni ematici. Marker di volume: destrano 70.000 1g/L. Dosaggi: destrano HPLC, elettroliti con elettrodi specifici, glucosio e proteine standard. Pannekeet MM, et al. Kidney Int 1995; 48: 866-75. Smit W, et al. Kidney Int 2004; 66: 849-54

PET G.3.86% Suggerito come test più utile del PET standard con stessa durata e procedura. Calcolo di D/PCr, D/D0G, UF, ΔDNa assoluto. Documentata capacità di diagnosticare deficit di UF nelle fasi iniziali e seguirne la progressione con incremento del trasporto molecolare e riduzione del ΔDNa. Validato come test di follow-up da: La Milia V, et al. Kidney Int 2006; 69: 927-33.

Mini-PET Doppio Mini-PET G3.86%, 2 litri, stasi 1 ora. Dosaggio di creatinina, proteine e glucosio con metodi standard, sodio con fotometria a fiamma e potenziometria diretta. FWT (ml) = UF totale (ml) – UFSP (ml) UFSP calcolata sul rapporto tra sodio rimosso (massa) e sodio plasmatico. La Milia V, et al. Kidney Int 2005; 68: 840-6. Doppio Mini-PET Stesse procedure del miniPET con G1.36% e G3.86% 1 ora ciascuna in sequenza. Stessi dosaggi e calcoli. Calcolo e valutazione conduttanza osmotica del glucosio, calcolo esatto della FWT con correzione del trasporto del sodio puramente diffusivo. Test utile per la valutazione di UFF La Milia V, et al. Kidney Int 2007; 72: 643-50.

Terza domanda Quale problema metodologico richiede una particolare cura nell’esecuzione dei test?

Dosaggio della creatinina nei liquidi A distanza di molti anni il metodo dosaggio più diffuso della creatinina rimane quello Jaffè cinetico. Questo metodo soffre l’interferenza del glucosio presente nel liquido di dialisi peritoneale. La correzione viene fatta dosando la creatinina nel liquido di una sacca blank. Il valore ottenuto viene diviso per la concentrazione del glucosio e si ottiene un fattore di correzione della sovrastima che moltiplicato per la concentrazione del glucosio presente in ogni singolo campione deve poi essere sottratto dai dosaggi della creatinina nei liquidi.

Dosaggio del glucosio nei liquidi Il dosaggio del glucosio con metodo enzimatico (esochinasi) nei liquidi (dialisato) è lineare mediamente fino a 800 mg/dl. Alle concentrazioni medie del PET (2270-3860 mg/dl) i liquidi di dialisi sottoposti a questa determinazione mostrano una sottostima rilevante. Qualora al tempo 0’ del PET o nel liquido blank della sacca di controllo il dosaggio sia più basso del previsto deve essere considerato questo errore. L’errore può essere corretto con diluizione del liquido di dialisi ma il laboratorio deve essere sensibilizzato alle necessità di accuratezza.

Altri problemi metodologici Lo spazio morto delle linee e lo scarto di fluido Il tempo zero Il calcolo e la valutazione del volume residuo La pesatura esatta del volume infuso La pesatura esatta del volume drenato Il tempo di infusione Il tempo di drenaggio

Il controllo della qualità dei test Controllo critico dei dati strani e non compatibili con la fisiologia o lo stato del paziente. Costruzione delle curve di equilibrazione per controllo progressività (0’-120’-240’). Il D/P della Creat ha una distribuzione gaussiana nelle popolazioni, le categorie medie (HA-LA) sono le più frequenti (75%), le categorie estreme L e H sono rare (25% massimo).

Quarta domanda La standardizzazione dei test in dialisi peritoneale presenta dei vantaggi: quali?

Standardizzazione del PET Confrontabilità dei PET: in quanto test semplificati di trasporto sono misure relative e quindi il loro valore è legato al protocollo esecutivo. Tempo di stasi, numero di prelievi, dosaggi, volumi e concentrazioni sono elementi essenziali da specificare

Test di follow-up La confrontabilità dei risultati del PET può essere utile interpaziente ma nel lungo termine è essenziale per valutare i cambiamenti della membrana peritoneale nel tempo specie in relazione a eventi patologici. La standardizzazione del protocollo esecutivo del test costante nel tempo permette questo tipo di controllo clinico

Didattica e protocolli La trasmissione delle conoscenze teoriche e pratiche negli avvicendamenti di personale e nella didattica viene facilitata dalla presenza di protocolli validi, riconosciuti unanimemente e stabili nel tempo. Il PET pur essendo conosciuto da parecchio tempo rimane una procedura complessa e delicata e quindi si giova della presenza di protocolli consolidati