M. Agnese Latino Ivano Dal Conte Epidemiologia delle Malattie Sessualmente Trasmesse: il concetto di popolazione vulnerabile M. Agnese Latino Ivano Dal Conte OIRM-Sant’Anna, Torino OSPEDALE Amedeo di Savoia Torino

Col termine di Malattie Sessualmente Trasmesse (MST) o meglio Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) viene indicato un grande numero di patologie solitamente suddivise in: IST “classiche” o Malattie veneree IST “di seconda generazione” comprendenti oltre 20 agenti eziologici differenti.

IST “di seconda generazione" IST “classiche” IST “di seconda generazione" sifilide condilomi gonorrea herpes genitale linfogranuloma venereo infezioni da clamidia ulcera molle infezioni da trichomonas uretriti aspecifiche vaginiti aspecifiche M.I.P. ………………………..

Le IST rappresentano un importante problema di sanità pubblica per i risvolti sanitari, sociali ed economici che comportano. La loro importanza è determinata sostanzialmente da tre fattori: I tassi di prevalenza che le collocano fra le più diffuse cause di morbidità nella popolazione in età fertile ed economicamente produttiva (15-49 anni) Determinano sequele e complicanze, spesso severe, soprattutto a carico dell’apparato genitale femminile Giocano un ruolo nell’incrementare il rischio di trasmissione dell’HIV

IST: complicanze e sequele Malattia infiammatoria pelvica Gravidanze extrauterine Infertilità (maschile, femminile) Infezioni connatali e perinatali Neoplasie ano-genitali AIDS Morte

Infezioni Sessualmente Trasmesse Le dimensioni del problema

Totale mondiale: 340 milioni Organizzazione Mondiale della Sanità Numero stimato di nuovi casi di IST in adulti relativo a 4 patologie* 1999 Europa orientale e Asia centrale 22 milioni Nord America 14 milioni Europa occidentale 17 milioni Asia dell’Est e Pacifico 18 milioni Nord Africa e Medio-oriente 10 milioni Totale mondiale: 340 milioni Asia del Sud e del Sud-Est 151 milioni America latina e Caraibi 38 milioni Africa Subsahariana 69 milioni Australasia 1 milione *Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e trichomoniasi

Nuovi casi stimati di IST curabili in Europa (OMS-1999) Trichomonas 11.000.000 Chlamydia 5.000.000 Gonorrea 1.000.000 Sifilide 140.000

Infezioni sessualmente trasmesse: nuovi casi annui (O.M.S. 1990 - 1995 - 1999) Infezione Nuovi casi (milioni) 1990 1995 1999 Trichomonas v 120 170 174 Gonorrea 25 62 Chlamydia 50 89 92 Sifilide 3.5 12 Totale 198.5 333 340 Un terzo dei casi riguarda giovani di età < 25 anni

Trend dell’infezione da Chlamydia e dei condilomi in Gran Bretagna (1990-1999)

Trend dell’ infezione gonococcica e da HSV in Gran Bretagna (1990-1999)

Fattori che influenzano l’incremento delle IST Cambiamento delle abitudini sessuali Inizio precoce dei rapporti sessuali Maggiore promiscuità sessuale Largo uso dei metodi contraccettivi Maggiore mobilità della popolazione mondiale Turismo Lavoro Flussi migratori

Maggiore mobilità della popolazione mondiale Espansione fenomeno IST Maggiore mobilità della popolazione mondiale (lavoro, flussi migratori) Gradiente Est-Ovest Gradiente Sud-Nord

L’Epidemiologia delle IST in Italia Gli unici dati disponibili sulle IST in Italia fino al 1990 sono stati quelli relativi alle denuncie obbligatorie (dati ISTAT). I dati ISTAT non riportano alcun dato sulle IST di seconda generazione. Includono solo 2 IST, sifilide e gonorrea, e indicano che queste malattie sono in progressiva diminuzione. Sottostimano la vera frequenza di sifilide e gonorrea (che è almeno doppia rispetto ai dati delle denuncie ISTAT).

La conoscenza dell’epidemiologia delle IST è complicata dal fatto che solo una parte dei casi viene riconosciuta. I pazienti con IST non vengono convogliati in un unico tipo di struttura clinica, ma si distribuiscono in diverse realtà sanitarie del territorio.

Solo una parte dei casi di IST viene riconosciuta CASI DIAGNOSTICATI CASI NON DIAGNOSTICATI Asintomatici Oligosintomatici Diagnosi errate Autoterapia

Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST o Centri dermatologici Istituto Superiore di Sanità Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST Attivo dal 1991 o Sistema sentinella o o o o o o o o o o o o o o o o 47 centri pubblici o o o o o o o o o o specializzati nella o o diagnosi e cura o o delle IST o o o o o o o o o o o o o O Centri ginecologici o o Centri dermatologici

Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST Istituto Superiore di Sanità Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST o o o o o o o o o o o o 47 centri IST pubblici o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Pazienti con una nuova diagnosi di IST - dati demografici - dati comportamentali - offerta del test HIV o o Istituto Superiore di Sanità

Distribuzione delle IST per sesso Sorveglianza Nazionale MST 1991-2003 (83.279 casi) . Infezioni NG-NC* Condilomi Acum. Herpes genitale Sifilide latente Inf. da Chlamydia Gonorrea Sifilide I-II Inf. Trichomonas 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Uomini Donne *Uretriti e vaginiti non gonococciche-non clamidiali N. casi (migliaia)

9782 diagnosi di IST nel periodo 1/2001-6/2003 3463 MST CLASSICHE 29 %

IST CLASSICHE 2001-2003

Distribuzione per sesso %

Distribuzione per sesso %

Prevalenza delle infezioni negli adolescenti

Prevalenza delle infezioni nei pazienti non comunitari

Prevalenza delle infezioni nei pazienti non comunitari

Epidemiologia di Chlamydia Incidenza: Circa 4 milioni di nuovi casi/anno negli U.S. e 5 milioni in Europa Una delle IST batteriche più diffuse Tassi 4x più alti nelle donne La sua prevalenza decresce nei paesi in cui vengono applicati programmi di controllo (screening) Elevata trasmissione sessuale (>50%) Trasmissione perinatale (congiuntivite neonatale) nel 30-50% dei neonati esposti

Chlamydia trachomatis Un'infezione subdola!

L’infezione può presentarsi in modo: Sintomatico SINTOMI ASPECIFICI SINTOMI LIEVI SINTOMI PIU’ IMPORTANTI (più rari) LEUCOXANTORREA DISPAREUNIA ALGIE PELVICHE DISURIA URETRITE

Asintomatico o paucisintomatico L’infezione può presentarsi in modo: Asintomatico o paucisintomatico 25-30% delle infezioni maschili 70-80% delle infezioni femminili (McIlhaney, 2000)

Infezioni da Chlamydia t.: quadri clinici Cervicite Bartolonite Endometrite Salpingite Periepatite (PID) 30% dei casi non trattati INFEZIONE ASCENDENTE

Chlamydia — Rates by gender: United States, 1984–2003

Chlamydia t.: fattori di rischio Età < 25 anni: rappresenta il principale fattore di rischio Oltre il 70% delle infezioni sono diagnosticate in donne di età compresa tra i 15 ed i 24 anni CDC: 2000 Munk: 1999 Mangione-Smith: 1999

LA PREVALENZA IN ITALIA DELLE INFEZIONI GONOGOCCICHE E’ ANDATA VIA VIA DIMINUENDO , MA…

CLINICA PAZ. SINTOMATICI : 89% SINDROME D’ESORDIO: DONNE 69% UOMINI 96% SINDROME D’ESORDIO: 50% PERDITA VAGINALE 21% DOLORE PELVICO 29% ASINTOMATICHE SOLO 4% UOMINI ASINTOMATICI

Orientamento sessuale

FATTORI DI RISCHIO COITARCA : 16 ANNI PROSTITUZIONE : 17,5% TD : 2\63 ALCOL : 30% N.RO MEDIO PARTNERS VITA : 56 STORIA DI ABUSO SESSUALE : 10% RECENTI VIAGGI ALL’ESTERO : 41%

FATTORI DI RISCHIO ULTIMO PARTNER: CASUALE 61% RAP.VAGINALI NON PRO. : 72% RAP.ORALI NON PRO. : 89% RAPPORTI ANALI NON P. : 72% PREGRESSE MST : 46% HIV POS : :20%

Virus epatitici : epidemiologia e prevenzione Le epatiti sono causate da infezioni virali sistemiche I modi di trasmissione sono molteplici ma… Il comportamento sessuale può influenzare profondamente il rischio di acquisizione di alcune forme Queste infezioni possono essere prevenute mediante l’uso di vaccini specifici

Virus dell’Epatite A EPIDEMIOLOGIA GENERALE E’ UN VIRUS UBIQUITARIO CHE CAUSA CASI SPORADICI ED EPIDEMICI LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE India : 98% Italia : 90% USA : 10-25% Svizzera : 5%

Virus dell’Epatite A : Trasmissione sessuale La trasmissione sessuale è certa Il suo ruolo è più importante nei paesi industrializzati e con buon livello igienico L’importanza del comportamento sessuale nel determinismo dell’infezione varia a seconda dei differenti gruppi di popolazione considerati e delle pratiche sessuali

Virus dell’Epatite B EPIDEMIOLOGIA GENERALE E’ UN VIRUS UBIQUITARIO : 2Miliardi di persone esposte, 300milioni di portatori LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE Africa : 90% ---10-20% carriers Italia : 40% --- 0,7-3,2% carriers USA : 7% ---0,4% carriers

Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale La trasmissione sessuale è certa L’importanza del comportamento sessuale nel determinismo dell’infezione varia a seconda dei differenti gruppi di popolazione considerati e delle pratiche sessuali

Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale Nelle donne partners di HBsAg+ il tasso di positività è maggiore che nelle donne con partners negativi 27%-----11% Tra i contatti di soggetti con epatite HBV acuta i partners sessuali erano più esposti 18%----0%

Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale Il numero dei partners è sicuramente correlato al rischio per HBV ;tra i clienti di centri MST : 21% se >5 prtn ultimi 4 mesi 6% se < 5 Altri parametri: numero partner totali Altre STD ( sifilide, gonorrea, HSV2)

Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale FATTORI DI RISCHIO: NUMERO PARTNERS 60,5% > 10 PRTN ULTIMI 6M 30,9% < 10 PRTN ULTIMI 6M Studio Denver : >1000 prtn totali per ogni sogg. Le % sono diminuite dopo l’avvento dell’’AIDS ( adozione di pratiche di safer sex)

Virus dell’Epatite C EPIDEMIOLOGIA GENERALE E’ UN VIRUS UBIQUITARIO : 200 milioni di persone esposte LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE Italia : 1,5 milioni di infetti USA : 4,0 milioni di infetti LA PREVALENZA E’ INFLUENZATA DALL’ETA’ E DA SITUAZIONI PARTICOLARI

Virus dell’Epatite C : Trasmissione sessuale La trasmissione sessuale è riconosciuta , anche se il dato è ancora controverso La trasmissione sessuale del virus è molto meno efficiente di quella di HBV e le ragioni di tale caratteristica sono al momento sconosciute

Interazione tra HIV e IST La distruzione dell’ epitelio e della mucosa (lesioni ulcerative) La risposta infiammatoria potrebbe richiamare cellule (linfociti e macrofagi) infettate dall’HIV o bersaglio per questo virus La stimolazione della risposta immunitaria può stimolare la replicazione dell’HIV L’immunosoppressione indotta da alcuni microrganismi potrebbe determinare una aumentata suscettibilità o aumentata diffusione del virus

Le evidenze disponibili dimostrano che il controllo delle IST gioca un ruolo fondamentale nella riduzione della trasmissione sessuale dell’infezione da HIV

Infezione da HIV in pazienti con IST: sieroprevalenza per anno Sorveglianza Nazionale MST 1991-2003 (83.279 casi)

Sieropositività per HIV in relazione al numero di partner sessuali negli ultimi 6 mesi in pazienti con IST Sorveglianza Nazionale MST 1991-2001 (67.879 casi) N. partner HIV+ 1 7,1 % 2-5 8,6 % 6-10 24,5 % >10 23,7 %

FATTORI di RISCHIO IST CATEGORIE COMPORTAMENTI età < 25 aa omo-bisessuali provenienza geografica aree urbane [ basso ceto sociale ] COMPORTAMENTI elevato n° di partners partner con IST età 1° rapporto  15 aa rapporti non protetti sesso per denaro uso di droghe e/o alcool Sebbene talvolta un comportamento prolungato può divenire una categoria, la principale differenza è che le categorie non sono modificabili mentre i comportamenti si; inoltre i comportamenti riguardano tutti mentre le categorie ottengono l’effetto di lavarsi la coscienza.

La gestione clinica di un paziente con IST Anamnesi Visita Diagnosi corretta Trattamento rapido ed efficace Counselling Prevenzione Partner-notification Case-reporting Follow-up

Gli obiettivi di una corretta gestione clinica Porre una diagnosi corretta Garantire un efficace terapia Ridurre/prevenire futuri comportamenti a rischio Assicurare una buona aderenza alla terapia Garantire il\la partner notification e il suo trattamento

I sintomi sono spesso comuni.. I quadri clinici d’esordio più frequenti sono 3 PERDITE URETRALI O VAGINALI LESIONE ULCERATIVA LESIONE ESOFITICA   Altri quadri possono essere osservati:   dolore quadrante addominale inferiore tumefazione testicolare adenopatia inguinale FREQUENTEMENTE IL PAZIENTE E’ TOTALMENTE ASINTOMATICO

Non vanno dimenticati… Sintomi generali , quali febbre, perdita di peso, macchie sulla pelle e colore giallognolo della cute   E va sempre tenuto alto il sospetto di malattia in caso di sesso non sicuro!

Prevenire: cosa e come? L’abc della prevenzione : A = abstain B = be faithful C = consistenly use a latex condom properly

Prevenzione…. Abolire il silenzio, la stigmatizzazione e la vergogna Informare e formare Dare opportunità ai piu’ giovani di affrontare con abilità le difficoltà della vita

Prevenzione…. Creare servizi “friendly” Promuovere i test diagnostici Coinvolgere i giovani nella prevenzione

Prevenzione…. Coinvolgere le persone sieropositive o coinvolti nel problema IST Creare il supporto sociale Raggiungere i gruppi più vulnerabili