Livelli e tipi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria

Prevenzione primaria Iniziative per impedire lo sviluppo delle malattie Promozione e mantenimento della salute attraverso interventi individuali e collettivi sulla popolazione sana

Prevenzione secondaria E’ di natura clinico-diagnostica Utilizzata soprattutto per malattie cronico-degenerative Identificazione precoce di malattie o condizioni a rischio (pre-cancerosi, ipercolesterolemia,...)

Prevenzione terziaria Prevenzione delle complicanze di una malattia già in atto Tipica delle malattie croniche inguaribili, delle patologie infettive che possono cronicizzare (AIDS, epatite B, C, TBC,…) Attuazione di misure mediche, sociali e psicologiche per ridurre danni, invalidità, migliorare la qualità della vita

Prevenzione primaria

Esempi di interventi di prevenzione primaria Malattie infettive Malattie croniche Incidenti e infortuni Vaccinazioni Disinfezione Sterilizzazione Notifica e accertamento casi Controlli alimenti HACCP Controlli acque potabili Educazione alimentare Norme antinquinamento Lotta alla droga Campagna contro il fumo Limitazione all’uso di alcool Barriere anti-rumore Divieto all’uso di materiali pericolosi Limiti di velocità Cinture di sicurezza Uso del casco Norme antincendio Protezione dei lavoratori Impianti elettrici a norma Educazione stradale

Nei paesi in via di sviluppo le iniziative di prevenzione primaria sono relative alle vaccinazioni, alla bonifica dell’ambiente (acqua potabile, servizi igienici, smaltimento rifiuti,…) Nei paesi industrializzati si rivolgono alle malattie croniche e alla prevenzione di incidenti e infortuni

Figure professionali coinvolte Medico ospedaliero MMG Pediatra di libera scelta Personale non medico Personale dei servizi di Medicina Preventiva delle Ausl Legislatori, amministratori pubblici Sociologi Genitori ….

La prevenzione primaria si avvale anche di campagne di informazione ed educazione sanitaria e di interventi di promozione della salute

Informazione sanitaria È il primo passo verso una buona educazione sanitaria Si avvale della divulgazione di informazioni soprattutto tramite i mass-media

Educazione sanitaria “Processo educativo che tende a responsabilizzare i cittadini, singoli e a gruppi, nella difesa della salute propria e altrui” (1970, Igienista Alessandro Seppilli, Perugia) Coinvolge diverse figure: insegnante, personale socio-sanitario,… Gli interventi delle campagne di educazione sanitaria tendono a modificare consapevolmente e in modo durevole il comportamento della popolazione

Come attuare campagne di educazione sanitaria Solida preparazione di base Privilegiare interventi atti a perseguire obiettivi di salute Avere un obiettivo specifico, concreto, non in contrasto con la realtà socio-culturale Coinvolgimento di scuole e gruppi sociali presenti nella comunità

Promozione della salute Processo che conferisce alle popolazioni i mezzi per assicurare un maggior controllo sul proprio livello di salute e migliorarlo

“Carta per la promozione della salute” Ottawa, 1986 Costruire una politica pubblica per la salute Creare ambienti favorevoli Rafforzare l’azione comunitaria Sviluppare capacità individuali Riorientare i Servizi Sanitari Promuovere idee, fornire i mezzi e mediare

Campagne di educazione sanitaria in Italia Mammografia e pap-test Vaccinazioni obbligatorie Rischi del fumo, alcool Prevenzione incidenti stradali Malattie professionali …. condotte da Aziende USL, Regioni, Ministero della Salute, Ambiente, Lavoro, Affari Sociali,….

PREVALENZA DI FUMATORI Numeratore Persone di 15 anni e più, per abitudine al fumo __________________________________________________ x 100 Denominatore Popolazione dell’indagine DOXA Validità e limiti. L’indagine campionaria è stata effettuata dalla DOXA per conto dell’Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con l’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri e la Lega Italiana per la lotta contro i Tumori. I dati sono stati messi a confronto con quelli rilevati, con la stessa metodologia, nelle edizioni precedenti. Le informazioni sono state raccolte nel periodo 15 marzo-30 aprile 2005 in 149 comuni di tutte le Regioni italiane, attraverso 3114 interviste condotte su un campione rappresentativo, costituito da soggetti adulti di almeno 15 anni di età.

Prevalenza di fumatori nella popolazione adulta delle Regioni WHO Confronto internazionale Prevalenza di fumatori nella popolazione adulta delle Regioni WHO J. Mackay, M. Eriksen, The Tobacco Atlas - WHO 2002

Distribuzione percentuale del campione in base all’abitudine al fumo MACROAREE Nord % Centro Sud/Isole Totale Mai fumatori 54,0 51,8 60,5 55,8 Ex fumatori 19,6 24,8 13,7 18,6 Fumatori di sigarette totali di cui: 26,4 23,4 25,8 25,6 -meno di 15 sigarette/ die 14,8 12,5 9,7 12,3 -15-24 sigarette / die 10,3 8,5 12,9 10,9 -più di 25 sigarette/die 1,3 2,4 3,2 Fonte dei dati ed anno di riferimento. Il fumo in Italia- Indagine DOXA per l’ISS- Maggio 2005

Prevalenza del fumo di sigarette negli uomini e nelle donne - indagini DOXA condotte fra il 1957 ed il 2005-

CENTRI ANTIFUMO Numeratore Numero Centri Antifumo _________________________________ x 100000 Denominatore Popolazione regionale Validità e limiti. L’indicatore non tiene conto delle attività svolte in ambito privato, volontaristico o di altre realtà che non hanno formalizzato l’offerta. Le strutture censite sono eterogenee nelle modalità di accesso, nell’iter di valutazione del fumatore, nella formazione culturale degli operatori e, di conseguenza, nella tipologia di approccio terapeutico. Fonte dei dati ed anno di riferimento. Osservatorio Fumo, Alcol e Droga-Istituto Superiore di Sanità. Dati aggiornati a maggio 2005.

Centri Antifumo, del Sistema Sanitario Nazionale e della Lega Italiana per la Lotta ai Tumori Regioni Centri (SSN) Centri (LILT) Totale centri centri/popolazione Piemonte 14 5 19 0,4 Valle D'Aosta 1 2 1,6 Lombardia 36 7 43 0,5 P.A.Bolzano 4 1,0 P.A Trento 6 1,4 Veneto 29 0,8 Friuli Venezia Giulia 8 0,7 Liguria 12 Emilia Romagna 30 0,9 Toscana 25 33 Umbria 9 11 1,3 Marche 13 Lazio 16 21 Abruzzo 10 Molise 1,2 Campania 17 0,3 Puglia 15 20 Basilicata Calabria 3 Sicilia Sardegna ITALIA 248 79 327

SOVRAPPESO ed OBESITA’ Numeratore Soggetti con BMI tra 25 e 30 e >30 __________________________________________________ x 100 Denominatore Popolazione dell’indagine Multiscopo Validità e limiti. Il Body Mass Index (BMI) è il parametro più utilizzato per la determinazione del peso ideale e viene definito come il rapporto tra il peso ed il quadrato dell’altezza. Per la sua semplicità d’uso rappresenta uno strumento agevole per conoscere la diffusione dell’obesità nella popolazione. Benchmark. Secondo la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, una persona si definisce “obesa” se il suo indice di massa corporea è >30; in “sovrappeso” per valori compresi tra 25 e 30 Kg/m2. Fonte dei dati ed anno di riferimento. ISTAT- Indagine Multiscopo sulle famiglie “Stili di vita e condizioni di salute”- Anno 2002

Confronto internazionale Prevalenza di obesità nella popolazione adulta delle Regioni WHO Nutrition for health and development, World Health Organization 2000.

Prevalenza di sovrappeso ed obesità in persone di 18 anni e più, per Regione. REGIONI Soggetti sovrappeso % Soggetti obesi % Piemonte 28,9 8,1 Valle d’Aosta 32,0 8,4 Lombardia 31,2 7,2 Bolzano 26,6 5,8 Trento 27,8 7,1 Veneto 33,9 8,6 Friuli Venezia Giulia 32,1 Liguria 33,6 7,6 Emilia Romagna 33,2 8,7 Toscana 30,8 8,3 Umbria 36,9 7,9 Marche 7,3 Lazio 33,8 8,2 Abruzzo 36,3 10,9 Molise 34,8 10,8 Campania 37,2 9,3 Puglia 9,6 Basilicata 35,0 Calabria 37,6 Sicilia 36,8 9,9 Sardegna 8,8 Italia 33,5 8,5

Prevalenza obesità in soggetti di 18 anni e più, per sesso e fascia di età. CLASSI D’ETA’ Uomini % Donne 18-24 1,6 1,5 25-34 3,9 2,3 35-44 8,1 4,0 45-54 12,1 10,5 55-64 12,9 13,7 65-74 14,3 16,0 75 e più 8,3 11,0 Totale 8,7

PERSONE DI 3ANNI E PIU’, CHE PRATICANO ATTIVITA’ FISICA Num. : Persone di tre e più anni che praticano attività fisica _______________________________________ x 100 Den.: Popolazione dell’indagine Multiscopo Validità e limiti. Le informazioni vengono rilevate dall’Istat annualmente mediante l’indagine multiscopo sulle famiglie “Aspetti della vita quotidiana”. L’indagine campionaria rileva circa 21.000 famiglie per un totale di oltre 50.000 individui. I dati sono raccolti per intervista diretta. Alle persone di 3 anni e più viene chiesto se praticano uno o più sport con continuità o saltuariamente (attività sportiva) e se gli capita di svolgere nel tempo libero qualche attività fisica come passeggiate di almeno due chilometri, nuotare, andare in bicicletta o altro almeno qualche volta nell’anno. Si tratta quindi di informazioni soggettive riportate direttamente dagli intervistati. Fonte dei dati. ISTAT- Indagine Multiscopo sulle famiglie “Cultura, socialità e tempo libero”- Anno 2002

REGIONI Sport in modo continuativo % modo saltuario % Qualche attività fisica % Non praticano sport % Non indicato % Piemonte 21,2 11,5 30,6 36,3 (..) Valle d’Aosta 25,7 15,4 25,9 32,9 Lombardia 23,5 11,0 29,9 35,2 Trentino Alto Adige 28,8 18,7 35,4 16,7 P.A. Bolzano 33,8 20,8 28,4 16,3 0,6 P.A. Trento 23,9 42,1 17,1 Veneto 24,4 13,9 27,6 Friuli Venezia Giulia 22,1 10,9 35,9 Liguria 21,1 9,0 34,1 35,6 Emilia Romagna 22,3 30,8 Toscana 23,1 9,5 31,0 0.6 Umbria 19,3 8,0 29,4 42,8 Marche 22,0 8,3 28,5 40,3 0,9 Lazio 20,2 10,7 26,5 41,5 1,0 Abruzzo 16,6 9,6 23,3 50,0 Molise 8,1 26,2 49,6 0,7 Campania 12,3 6,7 27,4 52,5 1,1 Puglia 16,9 8,6 25,3 48,4 Basilicata 14,8 8,4 24,2 52,3 Calabria 14,5 55,6 Sicilia 14,1 7,4 21,7 56,3 Sardegna 20,5 9,8 32,3 37,3 Italia 19,8 10,0 28,6 41,0

Persone di tre anni e più che praticano attività fisica Persone di tre anni e più che praticano attività fisica. Anni 1997 e 2001. Ripartizione geografica Attività fisica regolare 1997 2001 Nessuna attività fisica 1997 2001 Italia nord occidentale 37,6 36,6 29,4 32,9 Italia nord orientale 42,5 41,0 24,9 29,7 Italia centrale 33,0 34,1 37,8 39,8 Italia meridionale 29,4 26,8 42,5 51,0 Italia insulare 27,8 28,2 46,8 52,0 Italia 34,4 33,6 35,5 40,3 Fonte dei dati: Ministero della Salute- D.G. della Programmazione Sanitaria.- Anni 1997-2001.

COPERTURA VACCINALE ANTINFLUENZALE Numeratore Numero di soggetti vaccinati (Regione, età) _________________________________________________ x 100 Denominatore Popolazione residente (Regione, età) Validità` e limiti. La copertura vaccinale rappresenta uno dei principali indicatori di efficienza ed efficacia dell’offerta della vaccinazione. I dati non includono le dosi somministrate in strutture differenti da quelle del Servizio Sanitario Nazionale. Benchmark Il PSN 1998-2000 ha indicato la soglia del 75% per la copertura vaccinale nella popolazione di età > 65 anni. * La circolare del Ministero della Salute del 5/08/2005, relativa alla prevenzione e al controllo dell'influenza per la stagione 2005-2006, conferma la necessità di raggiungere almeno il 33% di copertura nella popolazione. Fonte dei dati ed anno di riferimento: elaborazione del Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, Ufficio V Malattie Infettive, sui dati forniti dalle Regioni e Province Autonome. Dati aggiornati al 29/12/2004.

Trend storico della copertura vaccinale >65 anni REGIONI 1999-2000 %>65 anni 2000-2001 2001-2002 2002-2003 Piemonte 33,8 44,7 48,3 51,5 Valle D’Aosta 35,8 56,6 54,5 56,0 Lombardia 39,6 46,7 53,8 58,7 P.A. Bolzano Non disponibile 43,3 38,8 46,8 P.A. Trento 42,4 50,5 54,6 Veneto 47,3 60,7 63,5 FVG 70,0 71,1 72,2 Liguria 37,7 42,3 54,2 59,6 Emilia Romagna 46,2 58,4 61,9 66,5 Toscana 36,0 51,9 51,7 56,7 Umbria 45,5 58,1 59,3 Marche 53,5 60,8 62,9 65,3 Lazio 26,7 46,5 60,5 67,5 Abruzzo 42,5 50,2 53,7 64,0 Molise 61,4 66,9 Campania 38,1 62,3 75,6 Puglia 38,0 49,0 64,8 Basilicata 45,6 61,8 Calabria 23,6 29,7 43,9 Sicilia 41,4 47,8 47,4 61,2 Sardegna 30,0 39,4 46,9 52,4 Italia 40,7 50,7 55,2 60,3

Copertura vaccinale antinfluenzale- Stagione 2003-2004 Regione/ P.A. <5 aa. 5-14 aa. 15-24 aa. 25-64 aa. >= 65 aa. Totale Piemonte 2,2 1,8 2,5 5,3 55,7 15,5 Valle D’Aosta 1,5 1,2 3,9 4,5 55,3 13,9 Lombardia n.p. 60,9 14,7 P.A. Bolzano 1,9 1,4 4,4 51,1 10,9 P.A. Trento 1,6 0,9 0,2 57,8 Veneto 0,4 6,3 70,9 17,4 FVG 72,4 23,6 Liguria 4,1 3,1 3,0 9,3 62,5 22,0 Emilia Romagna 3,8 9,1 70,3 21,8 Toscana 6,2 5,0 6,0 7,4 61,5 19,4 Umbria 2,7 7,1 62,2 18,6 Marche 3,6 4,6 7,2 67,1 19,6 Lazio 2,0 8,1 69,5 17,9 Abruzzo 3,2 6,5 67,9 18,7 Molise 7,7 6,1 9,8 73,7 22,7 Campania 5,4 4,7 8,9 72,3 17,0 Puglia 68,4 16,7 Basilicata 1,7 2,3 8,4 69,9 18,3 Calabria 2,9 2,8 55,1 13,8 Sicilia 4,3 4,2 8,0 63,8 16,4 Sardegna 6,6 4,0 43,9 11,8 Italia 3,5 6,9 63,4 17,5

Prevenzione secondaria

DEFINIZIONE DI SCREENING Screening is the process by which unrecognised diseases or defects are identified by tests that can be applied rapidly on a large scale. It sorts out apparently healthy people from those who may have a disease. (WHO)

Affinchè un programma di screening sia: Sicuro per i soggetti a cui è proposto Eticamente accettabile Positivo in termini di costo/efficacia devono essere rispettati alcuni requisiti (di malattia, del test, del servizio sanitario)

CRITERI PER INTRAPRENDERE UNA CAMPAGNA DI SCREENING Requisiti di malattia Malattia grave o comunque di rilevanza sociale Deve essere disponibile un trattamento efficace nello stadio pre-sintomatico della malattia Deve essere conosciuta la storia naturale della malattia in modo da sapere se esiste un margine di tempo dopo la diagnosi precoce per poter intervenire in modo risolutivo Se la malattia è rara, per poter avere un buon impatto costo/efficacia , occorre che l’efficacia sia molto elevata (es.test di Guthrie alla nascita è in grado di individuare tutti i bambini con fenilchetonuria, condizione molto rara)

CRITERI PER INTRAPRENDERE UNA CAMPAGNA DI SCREENING Requisiti del test Rapido e di facile esecuzione, economico Sicuro e ben accettato dai soggetti su cui deve essere effettuato (non invasivo) Affidabile e valido

Tipi di screening Diagnosi precoce della malattia in fase pre-clinica (es. carcinoma in situ) Diagnosi di condizioni a rischio per la malattia (precancerosi, displasia grave)

TEST DI SCREENING Un test è affidabile se fornisce risultati coerenti, ripetibili Un test è valido se divide correttamente le persone nel gruppo con malattia e nel gruppo senza malattia in base alle sue caratteristiche di SENSIBILITA’ e SPECIFICITA’

Risultati possibili del test

Sensibilità e specificità SENSIBILITA’: probabilità del test positivo nelle persone con malattia: a/(a+c) SPECIFICITA’: probabilità del test negativo nelle persone senza malattia: d/(b+d) VPP: probabilità di essere affetti dalla malattia quando il test è positivo: a/ (a+b) VPN: probabilità di non essere affetti dalla malattia quando il test è negativo: d/(c+d)

Sensibilità malati che risultano positivi al test • La sensibilità è la proporzione di malati che risultano positivi al test • La sensibilità è la capacità della misura di identificare i malati • La sensibilità è la probabilità di risultare positivi al test quando si è malati

Specificità • La specificità è la proporzione di sani che risultano negativi al test • La specificità è la capacità della misura di identificare i sani • La specificità è la probabilità di risultare negativi al test quando si è sani

Sensibilità e specificità (I) SENSIBILITA’: 90/100 = 0,9 = 90% SPECIFICITA’: 950/1.000 = 0,95 = 95% VP (+): 90/140 = 0,643 = 64,3%

Sensibilità e specificità (II) SENSIBILITA’ : 90/100 = 0,9 = 90% SPECIFICITA’: 9.500/10.000 = 0,95 = 95% PV (+): 90/590 = 0,152 = 15,2%

Persone con diabete Persone sane glucosio 90 110 130

Valutazione efficacia screening (1)

Valutazione efficacia screening (2)

Test di screening più comuni Pap-test Mammografia Screening pediatrici per: fenilchetonuria, displasia congenita dell’anca, galattosemia,…

Programmi nazionali screening previsti dal PSN 1998-2000 Screening mammografico con periodicità biennale per le donne tra 50 e 69 anni; Screening tramite pap test con periodicità triennale per le donne tra 25 e 64 anni; Diagnosi precoce delle patologie tumorali eredo-familiari invasive e preinvasive nei soggetti riconosciuti ad alto rischio, limitatamente alle patologie per le quali la diagnosi precoce si è dimostrata efficace nel modificare la storia naturale della malattia.

I programmi di screening dovranno prevedere (cfr PSN 98-00): La predisposizione di Linee guida per la conferma diagnostica dei casi sospetti identificati ed il trattamento tempestivo dei casi confermati; L’istituzione di un sistema di controllo di qualità dei programmi di diagnosi precoce.

Mammografia:caratteristiche Sensibilità: 77-97%.Diminuzione(51-83%) nelle donne sotto i 50 anni o in terapia ormonale sostitutiva Specificità: 94-97%. Falsi positivi soprattutto nelle donne sotto i 50 anni(7-8%) Screening for breast cancer. What’s new from tha USPSTF. AHRQ Pubblication N° APPIP 02-0011, April 2001. Agency for Helthcare Research and Quality, Rockville, MD.

Mammografia: aspetti positivi Lo screening mammografico effettuato ogni 1-2 anni puo’ ridurre la mortalità per carcinoma mammario del 20-25% Effetto maggiore per donne dai 50 ai 69 anni (l’ elevato rischio neoplastico aumenta con l’età dalla 4° decade in poi) Screening for breast cancer. What’s new from tha USPSTF. AHRQ Pubblication N° APPIP 02-0011, April 2001. Agency for Helthcare Research and Quality, Rockville, MD.

Mammografia:aspetti negativi Ad oggi vi sono dati contrastanti riguardo gli effetti sulla mortalità per carcinoma mammario Lo screening mammografico non cambia in modo significativo la mortalità complessiva E’ presente un aumento della mortalità associato allo screening: - radioterapia - eccesso di morti cardiovascolari Olsen O, Goetzsche PC, Screening for breast cancer with mammography (Cochrane Rewiew), The Cochrane Library, Issue 4, 2001 Oxford, Update Software

PAP-TEST Sensibilità: - 80% CIN pre-invasivo - 85% stadio pre-clinico 1a - 1b - 90% stadio pre-clinico 2 Specificità: - 99,94% (0,06% falsi positivi) Conferma con colposcopica e biopsia - 93,74% con borderline classificati positivi (6,2% risultati borderline con necessità di ripetere il test) Van der Akker-van Marle ME, Van Ballegooijen M, et al :Cost-Effectiveness of cervical cancer screening: Comparison of screening policies, J Natl Cancer Inst, 2002 Feb 6 vol 94,N°3, pp 193-204

PAP TEST Scopi: Effetti: riduzione del rischio di morte - identificare neoplasie in fase pre-invasiva - ridurre la mortalità da Ca cervice uterina Effetti: riduzione del rischio di morte - 80% stadio 1a - 20% stadio 2 Periodicità: triennale per le donne tra i 25 e i 64 anni Van der Akker-van Marle ME, Van Ballegooijen M, et al :Cost-Effectiveness of cervical cancer screening: Comparison of screening policies, J Natl Cancer Inst, 2002 Feb 6, vol 94,N°3, pp 193-204

* per il segmento intestinale esplorato FOBT : - Sensibilità: variabile dal 40%1 al 92%2 a seconda dello studio considerato (media 70%) - Specificità: 90% ENDOSCOPIA* : - Sensibilità : 90% - Specificità : 100% * per il segmento intestinale esplorato 2 Bond JH, Screening Guidelines for Colorectal Cancer, Am J Med , 1999 Jan 25, vol 106, pp 7s-10s 1 Farina A, Gaiti L, Pisano G, Zambelli A, Lo screening della popolazione a rischio per cancro del colon retto nella provincia di Cremona

PSA Raccomandato ogni anno Bassa sensibilità e specificità SENSIBILITA': 80% SPECIFICITA': 28-35% Biopsia per valori di PSA > 4 ng/ml Hoedemaeker RF, Van der Kwast TH, Vis AN, Boer R et al, Pathologic Faetures of Prostate Cancer Found at Population-Based Screening With a Four-Year Interval, J Natl Cancer Inst, 2001 Aug 1, Vol 93, N° 15, pp 1153-1158

PSA Assenza di prove di una riduzione di mortalità negli uomini sottoposti a screening Elevato numero di falsi positivi Rischio di lead-time bias (pura anticipazione diagnostica senza benefici dimostrati)

Sperimentazione di Québec 42% degli uomini di 50 anni svilupperà un (micro) carcinoma della prostata nel resto della vita 9% di essi avrà sintomi a causa del tumore 3% morirà a causa del tumore

Conclusioni Non vi è riduzione della mortalità Impatto negativo sulla qualità della vita sembra superare i benefici

Screening per Ca colon-retto: FOBT* + ENDOSCOPIA La lunga fase preclinica rende il tumore adatto particolarmente a test di screening per i soggetti di età superiore ai 50 anni a rischio per: storia personale o familiare di Ca colon precedenti resezioni di adenomi anamnesi positiva per patologia infiammatorie croniche (Chron,RCU) Periodicità: - FOBT ogni 2 anni circa - ENDOSCOPIA ogni 5 anni (FOBTneg) Bond JH, Screening Guidelines for Colorectal Cancer, Am J Med , 1999 Jan 25, vol 106, pp 7s-10s * Foecal occult blood test (ricerca sangue occulto fecale)