VACCINOPROFILASSI

La vaccinazione è una misura di profilassi che tende ad evitare in modo specifico una malattia infettiva. Il meccanismo mediante il quale la vaccinazione induce la protezione nei confronti di un agente infettivo (batterio, virus, protozoo) è essenzialmente legato alla sua azione sul sistema immunitario dell’organismo ricevente (immunità attiva artificiale).

Vaccino Preparato biologico ad elevato potere antigenico e in grado di indurre uno stato di immunità attiva nei confronti di determinati microrganismi patogeni 1° vaccino Edward Jenner, fine XVIII secolo (vaccino contro il vaiolo allestito con virus del vaiolo bovino) Pasteur 1880: ottenne in laboratorio dei microrganismi a virulenza attenuata in modo da non recare danno all’ospite, ma al tempo stesso ancora in grado di indurre un’immunità duratura nel tempo Oggi L’idea che sta alla base del concetto attuale di vaccino è quella di conferire un’immunità specifica, evitando lo sviluppo della malattia in futuro

Agente immunizzante ideale: Facile da produrre Di potenza durevole e facilmente misurabile Facile da somministrare Incapace di provocare malattia nel ricevente o nei contatti Capace di indurre immunità di lunga durata (o permanente) Esente da sostanze contaminanti Incapace di provocare reazioni avverse

TIPI DI VACCINI VIVENTI ATTENUATI Sono costituiti da microrganismi interi che, pur mantenendo la propria capacità di moltiplicarsi nell’organismo del vaccinato e di stimolare le sue difese immunitarie, non sono in grado di dar luogo alla malattia conclamata. Sono ancora usati contro morbillo, rosolia, parotite (virus), TBC e febbre tifoide (batteri) INATTIVATI Sono costituiti da microrganismi uccisi con agenti fisici o chimici in modo da mantenerne comunque l’integrità antigenica. Attualmente sono usati contro influenza e poliomielite (vaccino di Salk) (virus), e talora contro il colera (batteri)

ANTIGENI DI SUPERFICIE Si utilizzano per evitare di utilizzare altre componenti del microrganismo che possono risultare tossiche e reattogene. Es. virus antinfluenzali a subunità (emoagglutinina, neuraminidasi), vaccino antimeningococco, antipneumococco, antipertosse, antitifico ANATOSSINE Esotossine trattate che perdono gran parte della propria tossicità mantenendo gran parte del proprio potere antigenico. Vengono inoculate allo stato fluido o adsorbiti su idrossido o fosfato di alluminio per aumentarne l’antigenicità. Es. esotossina difterica, esotossina tetanica VACCINI OTTENUTI PER VIA GENETICA (Tecnica del DNA ricombinante) Si individua il gene dell’antigene per il quale si vuole ottenere l’immunizzazione, lo si inserisce in un vettore virale, batterico, o eucariota che lo trascrive e traduce all’infinito dando luogo ad una amplificazione antigenica e alla produzione di grosse quantità di proteine antigeniche. Es. vaccino anti-HBV

Sono attualmente allo studio vaccini ANTI-IDIOTIPO L’idiotipo è la regione variabile di un anticorpo, dotata di capacità antigenica. L’anti-idiotipo è l’anticorpo capace di reagire con quell’idiotipo. È stato proposto che gli anti-idiotipo, che hanno una struttura tridimensionale simile agli antigeni vengano impiegati nelle vaccinazioni, senza suscitare reazioni allergiche e tossiche

Vie di somministrazione Percutanea Intradermica Sottocutanea Intramuscolare Orale Inalatoria

Via percutanea: era usata per la vaccinazione antivaiolosa Via intradermica: iniezione con siringa ad ago sottile nello spessore del derma. Per BCG, vaccinico anticolerico, antirabbico, antitifico Via sottocutanea: per morbillo, parotite, rosolia Via intramuscolare: per DTP,…. Via orale: per la vaccinazione antipolio secondo Sabin e antitifica con vaccino vivo attenuato (Ty21A) Via inalatoria: è in fase di sperimentazione

I vaccini possono essere somministrati singolarmente o combinati Il vaccino combinato è costituito dall’utilizzo nella stessa preparazione di più vaccini, e sfrutta le capacità del nostro sistema immunitario di riconoscere e agire contemporaneamente a più antigeni Tra i più comuni… Vaccino trivalente contro difterite, tetano e pertosse (a cui sono stati aggiunti gli antigeni dell’epatite B, della poliomielite e dell’Haemophilus influenzae tipo B)  esavalente Vaccino trivalente contro la poliomielite (coi tre tipi di virus della polio) Vaccino trivalente contro morbillo, parotite, rosolia Vaccino polivalente antimeningococcico Vaccino polivalente antipneumococcico

Talvolta i vaccini non possono essere inseriti nello stesso preparato per problemi di incompatibilità (es. antivaricella) o di via di somministrazione diversa (es. antitifica orale) in quest’ultimo caso potranno comunque essere somministrati nella stessa seduta ed essere detti associati

I vaccini stimolano il sistema immunitario in modo da indurre nel vaccinato una resistenza specifica contro un determinato patogeno La resistenza specifica comincerà ad essere attiva dopo circa 3 settimane e raggiungerà un massimo dopo alcuni mesi dalla somministrazione del vaccino La durata dell’immunità varia da 1 anno (vaccino anti-influenzale) a 10-20 anni e oltre (vaccini vivi attenuati contro morbillo, parotite, rosolia e polio) Si può comunque ottenere un richiamo dell’immunità con una dose detta di “richiamo” o “booster” L’immunoprofilassi attiva andrà effettuata con anticipo adeguato rispetto all’esposizione e, data la sua efficacia, la relativa innocuità e la frequente lunga durata potrà anche essere effettuata nelle prime età della vita come forma di prevenzione primaria

Il tempo di incubazione deve essere piuttosto prolungato In alcuni rari casi è contemplata anche l’effettuazione di vaccinazioni post-esposizione Il tempo di incubazione deve essere piuttosto prolungato Es. rabbia (a meno che la morsicatura infetta sia avvenuta in particolari aree che determinino un netto accorciamento del periodo di incubazione, per es. il bordo ungueale), ep.B In questi casi si associa anche il trattamento con Ig

CONTROINDICAZIONI all’impiego di VACCINI VIVI Deficit immunitari con ID combinata, agammaglobulinemia, ipogammaglobulinemia Immunosoppressione dovuta a patologie M come linfomi, morbo di Hodgkin, altri tumori del sistema reticolo-endoteliale, leucemia Immunosoppressione iatrogena da corticosteroidi per via sistemica a dosi elevate Ai soggetti HIV+ asintomatici possono essere somm. vaccini con virus vivo attenuato come l’antimorbillo perché in questi soggetti il rischio di contrarre la malattia è maggiore del rischio associato al vaccino. Il BCG è ammesso laddove il rischio di TBC è elevato Ai soggetti HIV+ sintomatici il BCG non dovrebbe essere somministrato Il BCG non dovrebbe essere somministrato ai soggetti con difetti dell’immunità cellulo-mediata

CONTROINDICAZIONI all’impiego di VACCINI nei pz HIV+ Non si è registrato un aumento degli eventi avversi dopo somministrazione di vaccini inattivati La somministrazione di vaccini viventi attenuati può determinare un aumento del rischio di eventi avversi (soprattutto antipolio e anti febbre gialla) Per l’antimorbillo il rischio di contrarre malattia è maggiore del rischio associato al vaccino Tutti i vaccini sono comunque meno efficaci nei soggetti HIV+ perché le loro risposte immunitarie sono ridotte I bambini HIV+ dovrebbero comunque ricevere tutti i vaccini inattivati previsti dal calendario vaccinale

CONTROINDICAZIONI all’impiego di VACCINI in gravidanza I vaccini coi virus attenuati sono controindicati Quello anti febbre gialla può però essere somministrato quando il rischio di contagio è elevato Il vaccino anti-MPR e quello contro la varicella sono generalmente controindicati L’allattamento non costituisce una controindicazione alle vaccinazioni in quanto non si è dimostrata l’alterazione del latte dopo immunizzazione attiva

PRINCIPALI REAZIONI AVVERSE AI VACCINI La maggior parte delle reazioni avverse è di modesta entità e la loro frequenza è comunque molto bassa Raramente si possono verificare eventi avversi gravi, ma scegliere di evitare le vaccinazioni è uguale solo a scegliere un rischio diverso e di entità maggiore  le rispettive infezioni Reazione avversa rara, ma potenzialmente pericolosa è quella allergica, che può dar luogo per lo più ad effetti sistemici Molto rare sono le reazioni allergiche di tipo neurologico, come encefaliti e paralisi flaccide Gli eventuali danni da vaccini rientrano tra le condizioni indennizzabili da parte dello Stato che ha attualmente delegato le Regioni

Tipo di reazione Esempio di reazione Esempio di vaccino Meccanismo patogeno A-Effetti non immunologici 1. Risposta dell’ospite Reazione locale: edema Reazioni generalizzate: Febbre Encefalopatia pertossica DTP Componente P Tossine o altro materiale contaminante 2. Risposta al vaccino Paralisi flaccida OPV Ripresa di virulenza per insufficiente attenuazione Maggior incidenza nei bambini ipogammaglobulinemici

B-Effetti immunologici 1. Ospite immunocompromesso Vaccinia progressiva TBC disseminata Infezioni di tessuti fetali in seguito ad immunizzazione in gravidanza Vaiolo BCG Rosolia (non dimostrato) ID primitiva o secondaria Diminuita immunità cellulare in gravidanza;immaturità immunologica del feto; maggiore suscettibilità dei tessuti fetali all’infezione 2. Ospite allergico Anafilassi da sensibilità all’uovo Influenza Contaminazione del vaccino con proteine dell’uovo

3. Ospite normale Encefalopatia post-vaccinale Orticaria o f. di Arthus Morbillo atipico Rabbia Morbillo Parotite Vaiolo Tossoide tetanico Morbillo(ucciso) Reazione tipo IV 4. Ospite normale (?) Bronchiolite da RSV Artrite Trombocitopenia Sindrome di Stevens-Johnson Eritema polimorfo Vaccino RSV ucciso Rosolia Reazione tipo I, III, IV Sconosciuto

In Italia Vige l’obbligo per: antidifterica (dal 1939) antipolio (dal 1966) vaccinazione antitetanica (dal 1968) antiepatite B (dal 1991) Sono vivamente consigliate le vaccinazioni contro pertosse e morbillo, parotite e rosolia in un unico preparato (MPR). Consigliate anche le vaccinazioni contro Haemophilus influenzae di tipo B e entipneumococco. Dall’estate 2002 è stata inserita nel calendario vaccinale anche la vaccinazione antivaricella.

Vi sono poi vaccinazioni obbligatorie per determinate categorie di persone: antitifica, antimeningococcica e richiamo antitetanica per i militari di leva antitifica e antitetanica per alcune categorie di lavoratori antiTBC con BCG per soggetti tubercolino-negativi di gruppi di popolazione a rischio come il personale a rischio, gli studenti di medicina, i bambini di età < 5 anni conviventi con persone affette da TBC in fase contagiosa

Piano Nazionale Vaccini e Calendario Vaccinale Il PNV è un documento elaborato da una Commissione di esperti nel 1999, e vagliato dalla Conferenza Stato-Regioni e dal Ministero della Salute, che rappresenta gli obiettivi, i modi e i tempi delle strategie vaccinali nazionali come riferimento per un’attività omogenea su tutto il territorio. Il CV, elaborato nel 1999 e poi modificato, prevede che le somministrazioni dei vaccini siano articolate in modo da terminare la serie entro la fine delle scuole dell’obbligo per poter avere un miglior controllo sui vaccinati e in modo tale da richiedere il minimo numero efficace di visite vaccinali ambulatoriali.

*° * *°° *°°° Alla nascita 3° mese 5° mese 11.12° mese 12.15° mese 3° anno 5-6 anni 11-12 anni 14-15 anni Epatite B *° * *°° Difterite Tetano Pertosse DT H.infl. Tipo B Poliomielite IPV *°°° Morbillo Parotite Rosolia °°°° °°°°° ° Nei bambini nati da madre HBsAg+ da somministrare entro 24 ore contemporaneamente a Ig specifiche °° Limitatamente ai 12 aa successivi all’inizio della somministrazione obbligatoria del vaccino °°° E’ possibile somministrare in un’unica seduta i vaccini contro ep.B, DTP, IPV e MPR al 12° anno di vita °°°° Dal luglio 2002 si è passati al vaccino “full IPV” (precedentemente le prime due dosi prevedevano OPV) °°°°° La somministrazione di una seconda fase di MPR va considerata dopo coperture vaccinali >=80%

IMMUNOPROFILASSI PASSIVA E CHEMIOPROFILASSI

Immunoprofilassi passiva Consiste nel conferire una protezione temporanea nei confronti di un agente infettivo utilizzando anticorpi prodotti da un altro individuo di specie identica o diversa. L’immunoprofilassi passiva, ha una breve durata (4-6 settimane per le Ig umane e 2 settimane per i sieri eterologhi) e deve essere considerata un intervento da effettuare in emergenza e a volte da affiancare alla vaccinazione post-esposizione per permettere una copertura immunitaria anche a breve termine (tetano, rabbia e neonati con madri HBsAg+).

Caratteristiche dell’immunoglobulinoprofilassi Le Ig sono ottenute da plasma umano grazie al frazionamento a freddo con etanolo. Possono essere: normali (ricavate dal frazionamento del plasma che deve risultare proveniente da un elevato numero di donatori per esser sicuri della presenza di anticorpi contro i microrganismi patogeni più diffusi nella popolazione) iperimmuni (ottenute dal plasma di soggetti con elevato titolo anticorpale verso un dato microrganismo per un’infezione o una vaccinazione recente). Le normali si usano contro morbillo ed ep.A in soggetti con documentato deficit immunitario. Le iperimmuni sono usate contro morbillo, rosolia, parotite, varicella, ep.B, rabbia e tetano.

Effetti indesiderati delle Ig Le Ig possono dar luogo a reazioni indesiderate locali o generali. Le reazioni locali sono spesso dovute a inoculazioni di grandi volumi per via i.m. o a reazioni anafilattiche per somministrazioni e.v., specie in soggetti con ipogammaglobulinemia. Le reazioni sistemiche in genere consistono in artralgie, febbre e diarrea e insorgono dopo qualche ora o giorno dall’inoculazione (un episodio ogni 500-1000 inoculazioni).

Sieri immuni Sono sieri che contengono un livello molto elevato di Ac specifici nei confronti di un determinato Ag (batteri, tossine, virus, veleni). Possono essere eterologhi o omologhi, a seconda che siano ricavati da specie animali diverse o dalla stessa specie sulla quale vengono utilizzati, e monovalenti o polivalenti, a seconda se possiedono elevati titoli anticorpali contro un solo Ag o contro più Ag. I sieri immuni utilizzati nell’uomo in genere si ottengono dal cavallo. Per le reazioni che si possono però manifestare dopo la loro inoculazione l’utilizzo dei sieri eterologhi nell’uomo è oggi sempre + raro ed è limitato al siero antibolutinico e al siero antiofidico.

Effetti indesiderati dei sieri eterologhi Si possono verificare reazioni di natura immunologica che vengono distinte in tardive (se i sintomi si manifestano da poche ore ad alcuni gg dopo l’iniezione) ed immediate (se i sintomi compaiono entro le prime 2 ore). Appartengono al primo gruppo la malattia da siero e le reazioni locali di natura allergica, al secondo lo shock anafilattico.

Malattia da siero Si manifesta 7-10 gg dopo l’inoculazione ed è dovuta alla deposizione nei tessuti di complessi immuni solubili formatisi in eccesso di Ag. I sintomi principali sono: orticaria, adenopatie, dolori articolari e febbre, associati a diminuzione del complemento nel siero e ad albumina transitoria. Shock anafilattico Reazione di tipo immediato che compare da pochi minuti a 2 ore dall’inoculazione del siero eterologo; il processo è scatenato dalla combinazione delle molecole proteiche del siero iniettato (Ag) ed i corrispondenti Ac IgE fissati sulla superficie delle cellule sedi di deposito di istamina e altri mediatori (mastociti e basofili) e alla successiva liberazione delle sostanze vasoattive. Il quadro clinico è caratterizzato da dispnea e collasso e può evolvere fino alla morte senza intervento tempestivo.

Chemioprofilassi primaria Somministrazione di chemioterapici o antibiotici a persone, recentemente esposte a un rischio di contagio, con lo scopo di bloccare lo sviluppo del processo infettivo. Es: isoniazide a soggetti tubercolino-negativi che abbiano vissuto con soggetti con TBC polmonare, clorochina per prevenire la malaria in caso di viaggi in aree endemiche. La protezione ha in genere la durata del trattamento, pertanto bisognerà poi eliminare il contatto con le persone malate per evitare il rischio di malattia in seguito alla sospensione del trattamento.

Chemioprofilassi secondaria Somministrazione di chemioterapici o antibiotici a persone con processo infettivo già in atto, ma in cui la malattia non sia ancora clinicamente manifesta e che quindi abbiano un aspetto apparentemente sano. Es. isoniazide a bambini con recente positività al test tubercolare. Anche nei sieropositivi per HIV viene praticata la chemioprofilassi secondaria grazie alla precoce somministrazione di farmaci anti-HIV per rallentare l’instaurarsi dell’immunodeficienza e dell’AIDS.

Malattie prevenibili con chemioprofilassi AIDS: In caso di puntura accidentale con ago infetto o di contaminazione di membrane o mucose è disponibile una chemioprofilassi (Start-kit) che si è dimostrata utile nel ridurre il rischio di infezione. Prevede l’utilizzo di 2 inibitori della transcrittasi inversa associati ad un inibitore della proteasi, rispettivamente: zidovudina (AZT), lamivudina (analogo nucleosidico) e combinavir o eventualmente indinavir (inibitori della proteasi). CARBONCHIO: La profilassi si esegue con ciprofloxacina oppure doxiciclina e amoxicillina per almeno 4 settimane in tutti gli esposti. Va effettuata anche senza diagnosi eziologica di fronte a sintomi compatibili con la malattia in soggetti esposti o in cui sia stata sospesa la profilassi.

CONGIUNTIVITE GONOCOCCICA: La profilassi oculare consiste nella singola applicazione negli occhi del neonato di una soluzione di povidone iodato, tetracicline o gocce di nitrato d’argento entro un’ora dalla nascita, per evitare che si sviluppi l’infezione contratta al momento del passaggio attraverso il canale del parto. DIFTERITE: E’ prevista una singola dose di penicillina i.m. o un ciclo di 7-10 gg di eritromicina per os per tutte le persone esposte a un caso di difterite indipendentemente dallo stato vaccinale. INFLUENZA TIPO A: Amantidina o rimantidina, somministrate entro 48 ore dall’esordio e proseguite per 3-5 gg riducono la sintomatologia. Determinano una protezione nel 75-90% dei casi inibendo la penetrazione del virus nelle cellule. E’ però una profilassi costosa da riservare a casi selezionati.