La metodologia della ricerca qualitativa applicata all’infermieristica alvisa palese firenze, 6 aprile2005

Affronteresti una craniotomia da sveglio?

La ricerca qualitativa Attività di ricerca cognitiva il cui obiettivo “è quello di sviluppare concetti che aiutino a comprendere i fenomeni sociali in ambiti (setting) naturali (non sperimentali), dando giusta enfasi alle esperienze ed ai punti di vista dei partecipanti. Pope e Mays, BMJ 1995

Le domande Perché gli infermieri scrivono/fanno tanta ricerca qualitativa? Quale e’ il rapporto tra ricerca qualitativa e quantitativa? Per quali quesiti può essere progettato un percorso di ricerca qualitativo? Per raccogliere quali dati? Con quali metodi? Quale e’ il rapporto tra ricerca qualitativa ed evidenze scientifiche per il Nursing? Quanto sono “validi” e “generalizzabili”i risultati della ricerca qualitativa? Che cosa tenere presente per chi vuole fare una tesi qualitativa..

La questione delle generazioni Il mormorio di fondo.. “La nuova generazione non mi piace…” “Ai nostri tempi…certe cose non si potevano fare” Adesso che hanno la la laurea che cosa pensano di fare… “I vecchi non ci lasciano applicare cio’ che abbiamo imparato” “Non sanno che cosa sono le evidenze” “Io voglio fare subito la laurea specialistica” “Le generazioni hanno sempre avuto rapporti tesi tra loro..” Eta’ Formaizoni

Quesito Che cosa dice la letteratura sulle generazioni infermieristiche? Che cosa e’ “noto” e che cosa “non e’ ancora noto”? Risultati: interventi alla testa e collo  emotivamente più traumatici. (Leo Gerfo P, 1998, Bollmann et al, 1999; Quigley et al, 2000) molti studi documentano impatto sul pz degli interventi in anestesia locale. 1 studio pertinente (Danks 1998). __________________________ Letteratura inconsistente Revisione della letteratura: parole chiave: nursing generations, (MESH TERM). MedLine (1966-2002), Cinhal (82-02), Health Star (66-02). novembre 2002 e marzo 2003. _________________________ 150 voci

Ma e’ un problema per la professione infermieristica? CLASSI Freq % 20-25 26.738 9 26-30 61.014 20 31-35 116.843 37 36-45 63.989 21 46-55 23.398 10 56-60 10.209 3 Totale 302.191 100 i valori assoluti sono riferiti a 302.191 posizioni sul totale dei 326.140 iscritti agli Albi al 31\12\2002

Le generazioni anagrafiche LA GENERAZIONE DEL BABY BOOM (1946-1964) LA GENERAZIONE X (1965-1979) LA GENERAZIONE Y o NEXTERS (1980 - )

LA GENERAZIONE DEL BABY BOOM (1946-1964) ETA FORMAZIONE TRATTI GENERAZIONALI 40-59 Professionale (2-3 anni) tendono a sfidare l’autorità; hanno scelto la professione per alti ideali altruistici, non economici; sono in grado di tollerare maggiormente i disagi fisici e psicologici legati al lavoro; sentono il lavoro come un dovere morale; sono disponibili nei confronti dell’organizzazione e dei colleghi; trascurano gli impegni sociali e familiari per il lavoro; pensano che per fare carriera si debba fare “gavetta”; hanno un rapporto difficile con la tecnologia.

LA GENERAZIONE X (1965-1979) 26-39 Professionale (3 anni) ETA FORMAZIONE TRATTI GENERAZIONALI 26-39 Professionale (3 anni) Diploma Universitario vogliono una vita equilibrata (il lavoro non deve ostacolare la vita privata); vorrebbero sia economica e professionale; sono discretamente disponibili nei confronti dell’organizzazione e dei colleghi; amano cambiare spesso posto di lavoro; utilizzano tranquillamente la tecnologia.

LA GENERAZIONE Y o NEXTERS (1980 - ) ETA FORMAZIONE TRATTI GENERAZIONALI - 25 Diploma Universitario o di Laurea sono perspicaci, sospettosi, confusi, scettici e contradditori, ottimisti ed idealisti; hanno un rapporto conflittuale con il lavoro; non amano sacrificarsi per la professione; hanno rapporti difficili con i superiori; vorrebbero sviluppare la loro carriera con il minimo sforzo; accettano consigli dai più esperti ma non vogliono essere considerati inferiori; antepongono la vita privata alla professione; considerano la tecnologia parte integrante del loro lavoro.

Obiettivo della ricerca I quesiti attorno ai quali si sviluppa il presente lavoro sono: quali sono le principali diversità generazionali percepite dai coordinatori infermieristici tra gli infermieri con formazione professionale e quelli con formazione universitaria? queste caratteristiche possono avere delle ripercussioni, positive o negative, sulla gestione organizzativa del reparto? Se si, quali? quali sono le strategie organizzative adottate dai coordinatori infermieristici, in presenza di caratteristiche generazionali diverse tra gli infermieri?

individuare se e come le varie caratteristiche generazionali percepite hanno qualche ripercussione sulla gestione del personale infermieristico

Strumenti Interviste semi-strutturate. Diario perioperatorio compilato dagli infermieri di anestesia. Osservazione del ricercatore e generalità del paziente.

Strategia di analisi dei dati: stili utilizzati (Polit DF, Beck CT, Hungler BP, 2001) Strategie di analisi sistematiche, standardizzate, oggettive Strategie di analisi intuitive, interpretative, soggettive QUASI- STATISTICO GUIDATO CATEGORIZZAZIONE IMMERSIONE - CRISTALLIZZAZIONE

Strategia di analisi dei dati: esempi Esempi di domande Stile di analisi Intervista preoperatoria Secondo lei perché operano così? categorizzazione Avrebbe preferito, se fosse stato possibile, essere sottoposto/a all’intervento in anestesia generale? Perché? quasi-statistico Cosa sta facendo per prepararsi all’intervento? Intervista postoperatoria Dal suo punto di vista personale, ricorda come si è preparato/a ad affrontare l’intervento? Ha provato dolore? Se sì, quando e dove? Di che internsità? Rispetto a quello che si aspettava prima dell’intervento, quali sono le cose nuove e quali quelle a cui si sentiva abbastanza preparato/a? guidato

Rigore metodologico Consenso dei partecipanti. Bracketing dei ricercatori. (Merleau-Ponty M, 1956; Oiler C, 1986) Audioregistrazione e trascrizione letterale delle interviste. (Fielding N, 1993) Campionamento propositivo (fase retrospettiva) e di convenienza (fase prospettica). (Lo Biondo-Wood G, Haber J, 1997) Triangolazione dei dati: fonti diverse, ricercatori. (Denzin NK, 1989) Dati analizzati separatamente ed interpretati assieme per il principio che “l’esperienza passata vive nel presente”. (Schutz, 1970) Processo di analisi dei dati allegato allo studio.

Risultati Popolazione: 21 pazienti (11 donne e 10 uomini) 10 campione retrospettivo, 11 campione prospettico (di cui solo 2 del FVG e 1 dall’estero). età: 20-63 anni; maggiore prevalenza 30-40 anni in entrambe le coorti. 6 pazienti erano già stati sottoposti ad un intervento di craniotomia in anestesia generale e 1 in anestesia locale.

Risultati 4 temi PRESERVARE SE STESSI, PREPARARSI AD AFFRONTARE UN COMPITO DIFFICILE NON SOLO CON LE PROPRIE RISORSE, AVERE IL CONTROLLO DELLA SITUAZIONE E GESTIRE IL PROPRIO RUOLO, RITROVARSI E RITROVARE.

Preservare se stessi Unita di significato Concetti Temi Lo fanno … “…per il paziente che si sveglia prima, sta meglio…” Benessere nel postoperatorio PER ME “…per il mio bene, insomma…” Vantaggi per il paziente “…per sapere quanto togliere, perchè la lesione è vicina alla zona che comanda il linguaggio, per cui…” Osservazione diretta degli effetti della stimolazione di una precisa zona “…per arrivare fino al punto giusto…” Raggiungere la lesione con precisione “…facendo un intervento normale..diventavo paraplegica…” Evitare deficit postoperatori “…devo collaborare con lui…” Collaborazione tra paziente e chirurgo PER NOI “…è il paziente che aiuta il medico a capire dove è il punto da toccare o non toccare…” Sono io a fargli capire dove agire “…il medico ha sempre sotto controllo il paziente…” Supervisione del chirurgo PER LORO “…perchè..corrono meno rischi di sbagliare l’operazione…” Per intervenire correttamente “…perchè la lesione è piccola…” Dimensione della lesione PER LUI

Prepararsi ad affrontare un compito difficile non solo con le proprie risorse: strategie di coping non ne parlo (7) ne parlo non ci penso (7) ci penso conto solo su di me (4) mi affido a Dio, al Padre, al disegno non faccio niente (1) (3) faccio molte cose mi riferisco alla mia esperienza (1) (2) mi riferisco all’esperienza di altri pazienti la mia vita è finita (1) (1) la vita continua: combatto non sento il bisogno di lasciare una testimonianza (2) sento il bisogno di lasciare una testimonianza faccio di testa mia (1) condivido con altri ho evitato questo intervento (2) (1) ho cercato tanto questo intervento mi sento bloccato dalle emozioni (1) gestisco bene le mie emozioni Chiusura del sè Apertura del sé

Affrontare l’evento: avere il controllo della situazione e gestire il proprio ruolo X trasferimento reparto-sala posizionamento accessi venosi + posizionamento elettrodi posizionamento paziente fissaggio testa posizionamento occhiali anestesia locale incisione cute e muscoli craniotomia stimolazione corteccia cerebrale asportazione lesione ricollocamento opercolo sutura muscoli e cute trasferimento sala-reparto

Pazienti operati negli ultimi 2 anni Dopo l’intervento: ritrovarsi e ritrovare. Metafore utilizzate dai pazienti per nominare l’intervento Lontano da me, dal mondo reale “…per me..rinascita…” “…fantascienza…” “…un’esperienza da extraterrestri…” “…sono su un altro mondo…” “…irrealtà…” “…tocco il sole con la mano…” “…una stella…” “…purgatorio perché può essere che dopo questa cosa te purifica…” “…film…” “…un’esperienza interessante, molto interessante…” “…avevo una valvola..mi hanno svalvolato…” “…una fetta di cioccolato..anche quando hai mangiato la prima..c’è la seconda e mangi anche quella…” “…un fiore…” “…routine…” “…è già il 2°..se c’è anche il 3°…” Pazienti operati negli ultimi 2 anni Pazienti operati il giorno precedente Vicino a me, al mio mondo

Indicazioni per il nursing Preoperatorio Intraoperatorio Postoperatorio “gestione delle emozioni” “gestione del problema” “gestione delle emozioni” Condivisione con la famiglia: infermiere come risorsa per la condivisione. Attivazione tecniche di counselling. Facilitare conoscenza di altre persone sottoposte allo stesso intervento con successo. Costruire relazioni: conoscere l’infermiere di sala. Garantire feedback sulla qualità della collaborazione. Garantire supporto se fallimento nel compito. Aiutare a decodificare le diverse fasi. Puntare al miglioramento: a) anestetico locale, b) trapano, c) occhiali elettronici. Facilitare la ricomposizione: a)esperienza intraoperatoria b) relazioni. Facilitare l’elaborazione: a) senso di colpa, b) deficit.

Suggerimenti per studi futuri… Qual’é il vissuto dei pazienti sottoposti all’intervento di craniotomia in anestesia generale? Il modo di affrontare i momenti più critici influenza la capacità del paziente di collaborare nell’intraoperatorio? Nel preoperatorio, l’adozione di 2 differenti modalità di presa in carico infermieristica del paziente: una orientata al supporto emotivo (caso) l’altra alla gestione dei problemi (controllo), potrebbe evidenziare una diversa collaborazione nella fase intraoperatoria?

Ricerca quantitativa vs qualitativa Ipotesi a priori Ipotesi a posteriori

Caratteristiche Consente la conoscenza approfondita di un fenomeno Non cerca associazioni cause-effetto ma descrive fenomeni Il processo di analisi è interpretativo ed è fortemente influenzato dal ricercatore

Cosa è “qualitativo”? Dati qualitativi Metodologia qualitativa Tecniche qualitative Numeri vs parole?

Metodo vs metodologia Metodi: Procedure e tecniche per raccogliere ed analizzare i dati Metodologia: termine più ampio che si riferisce al processo di ricerca e determina la scelta dei metodi-tecniche da usare nello studio Quando si parla di ricerca quantitativa e qualitativa ci si riferisce alla metodologia o al metodo? Al contenuto o all’obiettivo?

I metodi della ricerca Grounded theory Analisi dei protocolli verbali Diari Focus groups Interviste Narrative-racconti Osservazione Metodo Delphy (?)

Metodo Delphy Raccolta di opinioni (giro di questionari) che rappresentano il punto di vista dei soggetti e successiva assegnazione di priorità, per raggiungere il consenso Si occupa di opinioni, parole, idee: è sufficiente per farne un metodo di ricerca qualitativa? Genera sia dati quantitativi che qualitativi Quando le liste sono precostituite si può ancora parlare di metodo qualitativo?

Quindi è l’obiettivo e non la tecnica-metodo a definire quanti o qualitativa la ricerca?

Narrative degli studenti di medicina sulla formazione sulla terminalità 44 studenti descrivono la propria esperienza con i pazienti oncologici ed i loro familiari Analisi delle narrative Enucleazione dei temi ed identiicazione di 4 organizzatori Chiedono più sostegno e formazione ma sono convinti che l’assistenza al paziente terminale possa essere appresa solo “sul campo” Wear D. Acad Med 2002

Implicazioni pedagogiche di approccio nell’e-learning Definire le strategie di apprendimento Intervista a 20 infermiere di comunità scelte ad hoc tra 96 che avevano risposto ad un questionario Stili di apprendimento ed approccio allo studio Analisi e codifica delle interviste 3 approcci allo studio Regressione logistica rispetto alle caratteristiche degli studenti Carnwell. J Adv Nurs 2000

Valutazione della performance Valutazione su come l’operatore lavora in un ambiente complesso Come adatta ed applica le conoscenze che ha Come adatta ed applica le conoscenze nel quotidiano Quali i possibili metodi?

Collaborazione per ottenere i risultati desiderati (team work) Miglioramento delle conoscenze Aggiornamento Consapevolezza dei punti di forza e debolezza Quali i metodi di valutazione?

Problemi nella qualità della ricerca qualitativa Separazione del metodo dalla teoria o dal quadro concettuale Questo riduce la ricerca ad una serie di metodi che non richiedono necessariamente abilità o formazione La multidisciplinarietà di metodi è necessariama usare metodi qualitativi non rende necessariamente la ricerca multidisciplinare

Metodi che hanno raggiunto il successo perché consnetono di raccogliere dati che altri metodi non consnetono Producono ipotesi indipendenti o sono funzionali a confermare ipotesi preesistenti? Riconfigurare i confini dei problemi

La domanda di fondo Validità delle metodologie di ricerca qualitativa? Come si può migliorare il rigore nella ricerca?

Le potenzialità della ricerca qualitativa Rappresentatività statistica vs diversità nelle popolazioni (campioni di convenienza vs campionamenti mirati “purposeful sampling” Di questo si deve tenere conto nell’analisi dei dati per sottolineare differenze importanti

Grounded theory Non viene sempre esplicitato l’atteso rispetto alle novità Descrizione dei contenuti emersi più che tentativi di formulazione di nuove spiegazioni Assenza di definizione del come si arriva a costruire la teoria

Codificazioni fatte da più ricercatori Riproducibilità vs differenze di interpretazione per dare interpretazioni diverse-alternative degli stessi dati Descrizione delle strategie di codifica ed interpretazione dei dati

Triangolazione Utilizzo di più di un metodo di raccolta dati per rispondere ad una domanda di ricerca Ma… dati raccolti in modi diversi non sono necessaramente direttamente comparabili (es. interviste e focus group) Dati simili confermano; dati diversi non smentiscono necessariamente l’una o l’latra descrizione-interpretazione Aspetti diversi dello stesso problema Gerarchia di metodi?

Critiche alla ricerca qualitativa Aneddottica Bias del ricercatore Non riproducibile Non generalizzabile Genera informazioni molto dettaglite su contesti e popolazioni limitate

Strategie per migliorare la ricerca qualitativa Riproducibilità nei metodi (descrizione dettagliata dei vari step seguiti, per garantire la riproducibilità) Spiegazione del fenomeno studiato