Il trattamento endovascolare dell’ictus alla luce delle nuove evidenze ORGANIZZAZIONI LOCALI: cosa è cambiato e cosa cambierà nel 2015 S.Nappini Interventistica Neurovascolare Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

Careggi S.Maria Nuova S.Giovanni di Dio S.Maria Annunziata

Pescia Pistoia Borgo S.Lorenzo Prato Careggi Empoli Figline Valdarno

Protocollo diagnostico Ictus Pz dal DEA di Careggi Pz dall’Area Vasta TC encefalo basale Angio TC (PTC) TC encefalo basale (Angio TC)

Trombolisi endovenosa deve essere sempre effettuata tutte le volte che è possibile effettuarla Vantaggi: Evidenza scientifica della efficacia (vs placebo) Autorizazione Ministeriale Time to needle ridotti (trattamento “veloce”) Distribuzione territoriale ampia (Stroke center di II livello) Protocollo di arruolamento e di terapia standardizzati Costi e livello di organizzazione relativamente bassi (Stroke Unit) Complicanze emorragiche limitate (4-5%)

Chi trattiamo per via endovascolare ? Criteri clinici Pazienti non eleggibili per la trombolisi sistemica (finestra temporale 6h) Pazienti resistenti alla terapia fibrinolitica ev

occlusione arteriosa maggiore (AngioTC) NIHSS ≥ 10 (≥ 7 SITS OPEN) + occlusione arteriosa maggiore (AngioTC) Pz con bassa possibilità di risposta clinica favorevole dopo t.PA ev Bridging Therapy : t PA I.V (0.6 mg/kg) + tPA I.A. (0.3mg/kg) + Trombectomia) Rescue Therapy : tPA I.V (0.9 mg/kg) + Trombectomia Entro le 6 ore dall’esordio

Chi NON trattare? Pazienti in rapido miglioramento dopo a tPA ev Pazienti molto gravi (con NIHSS> 20) che indipendentente dal tempo di ischemia ( OTT) non abbiano dimostrazione di tessuto cerebrale ancora vitale (mismatch alla TC perfusione o/e circolo collaterale alla DSA prima del trattamento)

Angiografia a 4,5h dall’esordio Circolo collaterale scarso (CCS0) stefanini cesare: non trattato Angiografia a 4,5h dall’esordio Circolo collaterale scarso (CCS0) Correlazione con CTP

Chi trattare OLTRE la 6^ora? Pazienti che dimostrano alla TCP mismatch favorevole MTT/CBV Pazienti con buon circolo collaterale allo studio AGF

F, 80 aa stroke al risveglio, all’arrivo in DEA TC e TCP

PRE POST

TC encefalo di base ad una settimana

Stentriever + Tromboaspirazione

Tempo di ricanalizzazione MCA (AOUC) Casi NIHSS medio Time to needle Tempo di procedura Tempo alla ricanalizzazione N° di manovre di recupero Rilascio stent retriever TICI Outcome mRS MCA 66 19 286 73 382 (DS 132) media= 2 1->25 casi 2->19 casi 3->13 casi 4->10 casi 6 casi 0-1->20 2a->12 2b-3-> 34 media 3,2 0-2->21 (31,8%) 3-5->23 6->9 non noto->7 recan. <5h 16 218 68 274 media=1,8 1->8 casi 2->2 casi 3->5 casi 4->1 casi 2 casi 0-1->3 2a->3 2b-3->10 (63%) media 2,8 0-2->8 (50%) 3-5->6 6->1 non noto->1 recan. 5-6h 26 20 260 70 330 media=2,1 0->3 casi 1->9 casi 2->6 casi 3->4 casi 4->4 casi 2 0-1->8 2a->4 2b-3->14 (54%) 0-2->7 (27%) 3-5->10 6->4 non noto->5 recan. >6h 24 374 447 1->7 casi 2->10 casi 3->3 casi 4->3 casi 0-1->9 2b-3->10 (42%) media 3,3 0-2->7 (29%) 3-5->12

182 pazienti IMS3 Ricanalizzazione ia entro 7h Tempo medio di riperfusione 325’

Procedural time: da puntura a riapertura vaso Spiotta A, et al. JNIS 2014;6:511–516 Procedural time: da puntura a riapertura vaso 159 pazienti Trombectomia Selezione con CTP Possibilità di avere un outcome buono o negativo in base al tempo di durata della procedura

Pz potenzialmente non responder Trombolisi sistemica Pz potenzialmente non responder Wait and see Don’t wait Drip and ship

Quanto tempo ci vuole ? Quanto tempo ci vuole a far arrivare il paziente in sala angiografica ? Quanto tempo ci vuole a preparare la sala angiografica ed il paziente ( dal momento dell’arrivo) ? Quanto tempo ci vuole ad eseguire l’intervento endovascolare? Se si anticipa trasporto e la sala angiografica è al dea 5 -10 min Se la sala è altrove e non si anticipa il trasporto occorrono dal 60 a 150 min Se la sala è pronta la momento dell’arrivo del paziente 10 min con due infermieri; 20 con uno In media 60-90 minuti (skin to skin) ma può ancora ridursi con la tromboaspirazione locale

dati tempistica AOUC analisi maggio 2013-ottobre 2014 Latenza DEA TC-Angio TC 36 minuti Latenza DEA + Trasporto + Sala angio TC-Prima serie angiografica : 140 min

Come migliorare ? Attivare il dea ed il team interventistico-neurologico sin dal primo soccorso : alert 118 Evitare attese al Ps :codice ictus + pacchetto TC-TCA-TCP: one shot Evitare ritardo nei trasporti secondari : ambulanza di trasferimento disponible e partire con trombolitico in corso : drip and ship Centralizzzazione al dea della attività interventistica (ANGIOGRAFO PER L’EMERGENZA) evitare trasferimenti interni: one stop one shop Registrare i tempi di ogni passaggio e discutere le azioni di miglioramento

Cosa cambierà? Spostamento Stroke Untit in DEA Apertura Sala Angiografica dedicata in DEA Codice ICTUS?

Chi cura ( riduce invalidità e morte) l’ictus ? la centrale operativa del 118 le ambulanze del 118 il triagista del DEA medici e infermieri del DEA il radiologo e personale della TC del DEA il neurologo del dea la centrale trasporti interni il personale di sala angiografica l’interventista neurovascolare la stroke unit se tutti hanno corso prima