IL PAZIENTE ONCOLOGICO IN DIMISSIONE LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA GOVERNANCE LE RETI INTEGRATE IL PAZIENTE ONCOLOGICO IN DIMISSIONE Paolo Marolla UOC Oncologia Medica 2 ex Oncologia Geriatrica IFO - Istituto Regina Elena

I PAZIENTI ONCOLOGICI Chirurgici Radioterapici Medici in regime di Degenza ordinaria in regime di Day hospital in Chemioterapia ambulatoriale in follow-up

TIPOLOGIA DI PAZIENTI ONCOLOGICI Pazienti in buone condizioni generali Pazienti in condizioni generali scarse per: Comorbidità Effetti tossici dei trattamenti Progressione della malattia ….. Pazienti non più suscettibili di trattamenti Pazienti in fase terminale

TIPOLOGIA DI PAZIENTI ONCOLOGICI In campo oncologico, anche i pazienti in buone condizioni generali possono presentare problemi dopo la dimissione, con necessità di supporto a domicilio fino al ricovero

TIPI DI DIMISSIONE Dimissione a domicilio Dimissione protetta quando il paziente non ha più necessità di cure in regime di ricovero e può ritornare al proprio domicilio Dimissione protetta quando un paziente ha problemi sanitari o sociosanitari per i quali è necessario definire una serie di interventi terapeutico-assistenziali al fine di garantire la continuità assistenziale.

TIPI DI DIMISSIONE CAD Hospice Dimissione volontaria su esplicita richiesta del paziente.

DIMISSIONE DIFFICILE resa problematica dal fatto che, per poter essere attuata nel rispetto di una corretta continuità terapeutica ed assistenziale, implica un consumo di risorse economiche, umane ed organizzative oltre le reali possibilità del paziente e dei suoi familiari

DIMISSIONE DIFFICILE Necessario un coinvolgimento ed una attivazione particolare dei presidi territoriali (medici di famiglia, i servizi infermieristici ed assistenziali domiciliari, le lungodegenze extraospedaliere, le residenze sanitarie assistenziali, hospice e le case di riposo).

DIMISSIONE DIFFICILE I problemi principali : la mancanza di familiari idonei ad accudire una persona non autosufficiente; le resistenze dei familiari a riprendere a casa il congiunto per motivi di carattere organizzativo, economico o altro; la necessità di affiancare alla famiglia idonei servizi infermieristici e/o sociali;

DIMISSIONE DIFFICILE la necessità di fornire e gestire particolari presidi a domicilio (letti antidecubito, pompe per nutrizione artificiale, sollevatori, respiratori, ecc.); la necessità di procedere a revisioni strutturali del domicilio (bagno assistito, montacarichi, ascensore, ecc.) o la necessità di trovare un nuovo domicilio caratterizzato da accessibilità e vivibilità adeguate ad una persona non più autonoma;

DIMISSIONE DIFFICILE la possibilità di garantire almeno un accesso al giorno del medico curante quando ritenuto indispensabile; la necessità di reperire un’idonea sistemazione extrafamiliare, temporanea o definitiva, quando era ragionevolmente impossibile il ritorno al proprio domicilio (lungodegenza extraospedaliera, residenza sanitaria assistenziale, casa protetta, casa di riposo); altre situazioni problematiche di natura non clinica (stato di abbandono, povertà, extracomunitari sprovvisti di permesso di soggiorno, ecc.)

INTEGRAZIONE TRA OSPEDALE E TERRITORIO E’ necessaria quindi una completa e fattiva integrazione fra ospedale e territorio per: eliminare il prolungamento dei ricoveri oltre i tempi appropriati al trattamento evitare dimissioni precoci o non organizzate sostenere il mmg nel proprio ruolo di medico di famiglia ridurre fino ad eliminare la discontinuità assistenziale eliminare fonti di disagio psicofisico al paziente dare sicurezza al care-giver ed alla famiglia del paziente

RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO Obiettivi e organizzazione rimodulare l’offerta ospedaliera con : riduzione dell’uso del ricovero ordinario qualificazione dell’offerta assistenziale con l’identificazione di percorsi diagnostico terapeutici. ridurre il numero di posti letto in degenza ordinaria privilegiando day hospital e prestazioni ambulatoriali;

RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO favorire l’accesso all’assistenza appropriata in strutture per quanto possibile di prossimità mettere in rete gli erogatori del SSR, permettendo l’uso dei posti letto non specialistici per prestazioni, come l’infusione di chemioterapici, aumentando l’efficienza e la flessibilità del sistema

RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO Obiettivi specifici della Rete Oncologica: coordinamento delle professionalità e istituzioni coinvolte con finalità di integrazione e miglioramento della qualità; garanzia della presa in carico dell’assistito, attuando percorsi diagnostico-terapeutici adeguati e tempestivi, riducendo le liste di attesa e favorendo la continuità assistenziale; definizione dei percorsi assistenziali;

RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO Obiettivi specifici della Rete Oncologica: condivisione e sviluppo di sistemi informativi e strumenti come le linee guida condivise; valorizzazione delle risorse messe a disposizione dal volontariato; equità di accesso ai servizi e ai trattamenti, superando le disomogeneità e i disagi logistici per i pazienti.

RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO Strutture coinvolte: Hub: attività di oncologia a elevata specializzazione e con compiti di coordinamento dell’assistenza. Il Centro Hub di ogni Macroarea ha la responsabilità funzionale del Coordinamento Oncologico di Macroarea. Spoke: attività di oncologia con disponibilità di posti letto DH e/o ordinari a specializzazione intermedia. Presidi erogatori di prossimità: attività a bassa complessità (es. procedure diagnostiche routinarie o infusione di chemioterapici), coordinati dai centri Hub e Spoke della Macroarea.

Coordinamento di macroarea Funzioni: Formulare il Piano Strutturale di Macroarea: individuare i servizi e presidi di prossimità, i reparti dell’Hub e degli Spoke e i reparti specialistici non oncologici per i percorsi di cura dei pazienti oncologici; Individuare i referenti per le diverse specialità; Approvare i percorsi diagnostico terapeutici; Curare la formazione delle risorse umane dei centri della rete nella Macroarea. Garante e responsabile del Coordinamento è il centro Hub della Macroarea.

Hub per macroarea Macroarea 1: Policlinico Umberto I Macroarea 2: IRCCS IFO Macroarea 3: AO S. Camillo Macroarea 4: Policlinico Gemelli

Macroarea 1: Policlinico Umberto I PU Tor Vergata PO S. Giovanni Calibita FBF PO Umberto I, Frosinone PO SS Trinità, Sora PO Parodi Delfino, Colleferro+PO S. Giovanni Evangelista, Tivoli (da considerarsi funzionalmente come un unico centro)

Macroarea 2: IRCCS IFO PO S. Giovanni Addolorata PU Campus Biomedico PO Sandro Pertini PO S. Eugenio OC Regina Apostolorum, Albano PO Frascati/PO Riuniti Albano-Genzano (da considerarsi funzionalmente come un unico centro)

Macroarea 3: AO S. Camillo Polo Ospedaliero Latina Nord

Macroarea 4: Policlinico Gemelli AO S. Andrea AO S. Filippo Neri PO Belcolle Viterbo PO S. Camillo de Lellis Rieti OC S. Pietro FBF

Sosp. Diagnostico in: Centro Hub della rete Sosp. Diagnostico in: Altro presidio non facente parte della Rete Oncologica Sosp. Diagnostico in: Centro Hub della rete Sosp. Diagnostico in: Struttura Spoke della rete Unità Clinica Multidisciplinare Fa diagnosi; Stabilisce terapia; Indica il manager; Produce PAI; Comunica PAI al pz; Ottiene consenso Unità clinica Multidisciplinare Paziente complesso Presa in carico Piano Assist. Individuale vi sono indicati: Dati identificativi pz; Anamnesi; Diagnosi; Accertamenti da fare; Piano terapeutico; Obiettivi terapeutici; Continuity manager Firma medico e pz Piano Assist. Individuale Ref. Per la continuità Segue il percorso del PAI; Prenota visite, esami, ricoveri Tiene contatti con MMG; Follow up pz Case Manager territorio Contatti con AD; Dispositivi a domicilio; Tiene contatti con MMG

RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO Elementi funzionali Sistema informativo (rete anatomie patologiche, sistema informativo della diagnostica per immagini, cartella clinica informatizzata) Linee guida e percorsi clinico-assistenziali (definiti dal coordinamento regionale e contestualizzati dalle macroaree)

Nella realtà: ad oggi la ROL non è stata attivata manca un vero collegamento tra le varie strutture regionali lo stato della Sanità Pubblica è palese come sempre si fa affidamento alla “buona volontà” dei sanitari

Nella nostra realtà IRE problemi di interfaccia e gestione con: Pronto Soccorso altri Ospedali Medico di Medicina Generale Hospice

con i PS degli altri Ospedali: Difficoltà di comunicazione tra i sanitari Scarsi scambi di informazioni Presunti «scarichi» dei pazienti Mancanza di una rete telematica di collegamento Difficoltà di trasferimenti tra le strutture …

con il Medico di famiglia: Orari non sovrapposti Mancanza di collegamento diretto Trasferimento di informazioni Stesura dei piani terapeutici Interventi per problematiche urgenti Prescrizioni e certificazioni …

con l’HOSPICE: Tempi lunghi di presa in carico Qualità della presa in carico dei pazienti Mancanza di percorso inverso hospice-ospedale ….

IN CONCLUSIONE La dimissione del paziente oncologico riveste delle sfaccettature che non possono essere considerate standard Solo una stretta integrazione tra le varie figure della Sanità può essere utile per risolvere i problemi del paziente oncologico L’ottimizzazione delle risorse può cercare, in un momento storico come questo, di far ancora sopravvivere la «Sanità pubblica»

NON SI PUO’ PERMETTERE CHE CI METTANO CONTRO NON POSSIAMO FAR DIVERTIRE GLI ALTRI COMBATTENDO TRA NOI AL FIANCO DEL PAZIENTE IN DIFESA DELLA SANITA’ PUBBLICA Grazie della pazienza!