IGIENE GENERALE ED APPLICATA LE MENINGITI Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Brescia

Meningite E’ una infiammazione acuta delle meningi, prevalentemente aracnoide e pia madre. L’infiammazione interessa anche il liquor cerebrospinale. L’eziologia è frequentemente infettiva, ma può essere anche chimica o neoplastica.

Liquor in corso di meningite Liquor torbido: aumento cellule > 1000 (polimorfonucleati) netto incremento proteine riduzione glucosio < 40 mg/dL Liquor limpido aumento cellule < 1000 (mononucleati) modesto incremento proteine glucosio non consumato nelle forme virali

Eziologia Meningiti a liquor torbido Batteri Funghi Protozoi Pneumococco (Streptococcus pneumoniae) Meningococco (Neisseria meningitidis) Haemophilus influenzae sierotipo b (Hib) Streptococco di gruppo B Listeria Monocitogenes Enterococchi Staffilococchi Klebsiella pneumoniae Funghi Candida Protozoi

Eziologia Meningiti a liquor limpido Virus Rickettsiae Batteri Funghi Coxsackie Echo Virus della parotite Morbillo Herpesvirus Altri ( Virus coriomeningite linfocitiaria, HIV, Influenza, Arbovirus) Rickettsiae Batteri Micobatteri Leptospire. Brucelle Listeria monocytogenes (a volte) Funghi Criptococco, histoplasma Larve di elminti trichinella

I sintomi della meningite Esordio brusco con febbre, cefalea intensa, rigidità nucale, nausea, spesso vomito, irritabilità o sonnolenza. Nel lattante è presente la fontanella bombata. Possono essere presenti delirio, convulsioni, sino a giungere al coma. Talvolta possono essere presenti esantema petecchiale oppure vescicole.

Eziologia in relazione all’età Gruppo di pazienti immunocompetenti Patogeni Età < 3 mesi Streptococcus agalactiae Escherichia coli Listeria monocytogenes Età 3 mesi – 18 anni Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Età 18 – 50 anni Età > 50 anni Bacilli gram negativi

Forme particolari di meningite Gruppo di pazienti Patogeni Immunodepressi Listeria monocytogenes Bacilli gram negativi Funghi Trauma cranico Intervento neurochirurgico Derivazione ventricolo-peritoneale Stafilococchi Streptococcus pneumoniae

Diffusione degli agenti infettivi alle meningi Colonizzazione nasale Infezioni vie respiratorie Invasione locale Invasione meningea Replicazione nello spazio sub-aracnoideo

FATTORI PREDISPONENTI anomalie congenite dello speco vertebrale traumi cranici non penetranti (fratture dell’etmoide) presenza di endocarditi presenza di otiti o di rinosinusiti corpi estranei intracranici (derivazioni ventricoloatriali o ventricoloperitoneali) debilitazioni e malattie croniche neoplasie deficit immunitari Recentemente sono stati individuati quali fattori favorenti anche gli impianti cocleari.

MENINGITI BATTERICHE – Aspetti epidemiologici Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae 29-33% 26-30% 14%

Fonte di infezione Contatto ravvicinato (secrezioni respiratorie) con: Malato Portatore sano

Letalità e sequele MENINGITE BATTERICA: letalità : 30% nel neonato 5-10% nelle età successive gravi sequele neurologiche: 25-30% dei casi Il meningococco causa gravi sepsi nel 10-20% dei casi. Letalità (dati italiani 2000-2004; fonte ISS) S. pneumoniae 12% (*) N. meningitidis 13% H. influenzae 3% V. della parotite 0% (*) la letalità incrementa significativamente con l’età

Le meningiti in Italia Dal 1994 al 2004, la proporzione di casi di cui è stato isolato l’agente eziologico è aumentata dal 77% al 82%. Il sistema di sorveglianza attualmente in atto prevede la sola notifica delle meningiti batteriche (SIMI-ISS). Le segnalazioni riguardano non solo le meningiti ma anche le malattie invasive (polmoniti e altre infezioni con batteriemia e sepsi). La capacità di rilevare l’agente eziologico dipende dalle metodiche di laboratorio: ricerca nel liquor, emocultura, ricerca con PCR su sangue.

In Italia i casi di meningite batterica notificati nel periodo 1994-2004 sono stati in media  871 per anno, con un minimo di 611 casi nel 1994, primo anno di attività della sorveglianza ed un massimo di 1063 nel 1999.

Le meningiti batteriche in Italia (SIMI-ISS per l’anno 2006 – totale: 768 casi) 17

Casi di meningite batterica notificati nel periodo 1994-2005 per agente eziologico (dati S.I.M.I.)

N° casi m. batterica per fascia di età ed eziologia – Italia 2006 19

MENINGITI DA MENINGOCOCCO

MENINGITE DA MENINGOCOCCO Il meningococco (Neisseria Meningitidis) è la causa principale di meningite batterica nel mondo. Identificato per la prima volta nel liquor nel 1887 E’ un batterio Gram-, aerobio, diplococco (a chicco di caffè), sia intra che extracellulare La capsula polisaccaridica è un importante fattore di patogenicità In base alle caratteristiche del polisaccaride sono stati identificati 13 sierogruppi L’uomo è il solo serbatoio naturale del meningococco, che vive nel rinofaringe come saprofita ed è molto fragile fuori dall’organismo.

MENINGITE DA MENINGOCOCCO Il meningococco si trasmette ad altre persone attraverso l’aerosol e le secrezioni da portatori asintomatici e raramente da malati. Il periodo di incubazione varia da 2 a 10 gg, in genere 3-4 gg. La contagiosità persiste fino a quando non scompaiono i meningococchi dalle secrezioni orali e nasali, in genere entro 24 ore dall’inizio di terapia antibiotica. Esiste una consistente quota di popolazione generale colonizzata dal batterio nel nasofaringe senza alcuna malattia o sintomo. Se in una popolazione la quota dei portatori sani supera il 20% dei soggetti si creano le premesse per un’epidemia, soprattutto in inverno (il contagio è favorito da sovraffollamento e promiscuità).

MENINGITE DA MENINGOCOCCO: quadro epidemiologico nel mondo -1 Esistono 13 sierogruppi di meningococco, di cui solo 5 (A, B, C, W135 e Y) causano l’infezione. I meningococchi di sierogruppo A, B e C sono responsabili di quasi tutte le infezioni meningococciche nel mondo. In Asia ed in Africa prevalgono i meningococchi di tipo A e C. I meningococchi di sierogruppo B e C sono più frequenti in Europa e nelle Americhe

MENINGITE DA MENINGOCOCCO: quadro epidemiologico nel mondo -2 I tassi di malattia nei paesi sviluppati sono molto variabili: ~ 1 caso ogni 100.000 abitanti negli U.S.A. 20 casi e più ogni 100.000 ab. in Nuova Zelanda I tassi di malattia in Europa sono : ~ 1,4 casi ogni 100.000 abitanti in media ~ 4-5 casi ogni 100.000 ab. nel Regno Unito da 0,3 a 0,6 casi ogni 100.000 abitanti in Italia

Portatori sani del meningococco Epidemiologia Portatori sani del meningococco N.B.: diversi studiosi ritengono che lo stato di portatore induca la comparsa di anticorpi protettivi e che la quota di portatori in una comunità non sia correlata con il numero dei casi di meningite

Quanto rischiano i contatti di casi di meningite meningococcica Tasso di attacco nella popolazione generale: 0.5 / 105 Tasso di attacco nei contatti scolastici: 2-4 / 105 Tasso di attacco nei familiari: fino a 400 / 105 (1 su 300)

La gestione dei contatti In Italia (dati ISS) i casi di meningite meningococcica secondari sono <2% (<4/anno)! La maggior parte dei casi secondari si sviluppano entro 5 giorni dall’identificazione del caso indice; nell’80% dei casi entro 14 giorni. La gestione dei contatti prevede: Sorveglianza dei contatti familiari e scolastici per 10 giorni per identificare precocemente nuovi casi Chemioprofilassi entro 24 ore dall’identificazione del caso indice, per i soli contatti stretti (CDC: familiari e conviventi, day-care, esposizione diretta a secrezioni orali; no scuole, luoghi di lavoro, mezzi di trasporto). La ricerca dei portatori con tampone naso-faringeo in genere non ha alcuna indicazione pratica

La chemioprofilassi della m. meningococcica Rifampicina adulto: 600 mg x 2/die per 2 giorni; bambino >1 m: 10 mg/Kg al dì per 2gg bambino <1 m: 5 mg/Kg al dì per 2gg Ceftriaxone adulto: 250 mg im in dose unica bambino <15 aa: 125 mg im in dose unica Ciprofloxacina solo negli adulti: 500 mg in dose unica Possibili effetti avversi: Fenomeni di resistenza Alterazione normale flora batterica vie aeree superiori Effetti collaterali dei farmaci impiegati

L'incidenza della meningite da meningococco in Italia è bassa rispetto al resto dell'Europa: da 0,3 a 0,6 casi su 100.000 ( media europea: 1,4 casi su 100.000).

Manifestazioni cliniche delle malattie da meningococco segnalate all’ISS

Meningiti da meningococco: quadro epidemiologico in Italia – 2000-2004 Nel periodo 2000-2004 sono stati segnalati 1296 casi di meningite e sepsi meningococcica, in media 260 casi per anno (range 203–342). Di essi,  808 erano segnalati come sola meningite (62%), 269 come sepsi (21%), e 218 come meningite e sepsi (17%). L’incidenza media annuale è stata di 4 casi per 1 milione di abitanti. E' stata osservata una forte stagionalità della meningite meningococcica con picchi in inverno, soprattutto in seguito alle epidemie stagionali di influenza. Il sierogruppo è stato tipizzato per 688/1296 dei casi totali (53%). Tra di essi il 57% era di gruppo B e il 40% per il gruppo C. Il numero di casi da meningococco C è aumentato da 36 nel 2000 a 102 nel 2004. Fino al 2003 la maggior parte dei meningococchi identificati in Italia apparteneva al sierogruppo B; nel 2004, invece, la maggioranza dei casi era attribuibile al gruppo C.  

Distribuzione dei sierotipi per età – SIMI 2006 40

Meningite: sei i casi nel Veneto (15 dicembre 2007) Morto un ragazzo di 15 anni. Tutte le persone interessate hanno frequentato una sala da ballo e una birreria Sei casi di meningite da meningococco, un episodio ancora sospetto e un altro, che al momento sembra non avere relazione con gli altri episodi perchè appartiene ad un diverso ceppo batterico, il pneumococco. È il bilancio delle persone colpite in poche ore da meningite nella Marca, epidemia che ha avuto come primo segnale la morte di un ragazzo di 15 anni, la notte fra il 12 ed il 13 dicembre scorsi. Due di queste persone che in successione si sono presentate ai pronto soccorso degli ospedali di Conegliano, Montebelluna e Treviso sono in condizioni gravi. Tutte sembrano accomunate dalla partecipazione ad una festa, all'interno di una comunità ispano-americana, in una casa privata di Farra di Soligo la sera tra l'8 e il 9 dicembre. Alcune risulta abbiano frequentato poi la birreria Kaltemberg di Pederobba e altre, sempre successivamente alla festa privata, la sala da ballo Rumba di Conegliano. Fra questi c'è una donna italiana di 30 anni, estranea al gruppo ma accomunata alle altre vittime dal fatto di aver frequentato uno dei due locali pubblici. Nel pomeriggio saranno installati due cartelli in lingua italiana e spagnola agli ingressi dei due locali per i quali le autorità sanitarie hanno chiesto ai sindaci l'emissione di un'ordinanza di chiusura nella quale si invita la clientela a recarsi quanto prima alle strutture sanitarie più vicine.

I casi di meningite/sepsi da meningococco C nella Provincia di Treviso – 1 – L’epidemia   Nella Provincia di Treviso tra il 13 e il 15 dicembre 2007, si sono verificati 7 casi di meningite/sepsi da Neisseria meningitidis (meningococco) con tre decessi. Le indagini effettuate presso i laboratori di Treviso, Montebelluna e Conegliano, hanno diagnosticato la presenza di meningococco di gruppo C in sei casi. Il laboratorio di riferimento di Padova, a cui sono stati inviati i campioni, ha confermato la stretta correlazione genomica dei meningococchi isolati. L’età media delle persone coinvolte nell’epidemia è risultata pari a 22,6 anni (range 15-33 anni). L’indagine epidemiologica eseguita ha permesso di evidenziare come tutti i soggetti coinvolti avevano frequentato, tra l’8 e il 9 dicembre 2007, alcuni locali della Provincia nei quali veniva praticato il ballo latino-americano. A seguito dell’indagine eseguita circa 600 persone sono state ritenute “contatto a rischio” e per tale motivazione, sono state sottoposte a profilassi; per motivi precauzionali, altre 80 persone circa sono state ricoverate o tenute in osservazione breve e poi dimesse.

I casi di meningite/sepsi da meningococco C nella Provincia di Treviso – 2 – Strategie di profilassi   La prima azione attuata in tempi molto rapidi è stata la ricerca attiva e la conseguente chemioprofilassi dei contatti stretti dei soggetti malati.   Considerando gli aspetti epidemiologici peculiari del cluster epidemico (numero di casi, particolare virulenza del ceppo e localizzazione spazio-temporale), oltre a quanto specificato nelle linee guida, si è ritenuto opportuno effettuare l’offerta attiva della chemioprofilassi antibiotica specifica anche ai contatti episodici con i casi, nel periodo tra l’esposizione e la manifestazione della malattia. Si è decisa l’offerta di una dose di vaccino anti-meningoccico C alla popolazione giovanile (15-29 anni) dei Comuni interessati da almeno un caso di malattia. Infine, si è provveduto a sensibilizzare l’attenzione dei medici del territorio nei confronti della sintomatologia specifica indotta dalla meningite con particolare attenzione ai propri pazienti che avessero avuto un contatto con i casi. È in corso di valutazione un progetto di vaccinazione allargata nella Provincia di Treviso e della eventuale estensione dell’offerta ad altre coorti in tutto il territorio regionale al fine di raggiungere in tempi più rapidi la copertura vaccinale della coorte dei soggetti giovani che sono sicuramente il gruppo più a rischio per tale patologia.

MENINGITI DA PNEUMOCOCCO

pneumococco Germe gram positivo con capsula polisaccaridica: 90 sierotipi, di cui 23 implicati in forme invasive È difficile su basi non epidemiologiche prevedere l’invasività di un sierogruppo Superficie: 100 proteine responsabili della patogenicità 10 sierogruppi sono responsabili della quasi totalità delle forme invasive

Le infezioni pneumococciche otite congiuntivite sinusite Polmonite (con o senza batteriemia) meningite sepsi cellulite orbitaria erisipela glossite ascessi artrite osteomielite Peritonite primitiva

MENINGITE DA PNEUMOOCOCCO: quadro epidemiologico I tassi di malattia invasiva nei paesi occidentali sono molto variabili: negli U.S.A., prima dell’introduzione della vaccinazione (1997): 250/100.000 in età < 1 anno e 60/100.000 in soggetti > 65 anni in Europa :8,9-24/100.000 di malattia invasiva e 3-4/100.000 di meningite in Italia: 1/100.000 abitanti secondo i dati di sorveglianza passiva, ma studi di sorveglianza attiva e con emocoltura mostrano un’incidenza di 40-50/100.000 in < 5 anni di età.

Meningiti da pneumococco: quadro epidemiologico – Italia 2000-2004 I casi da pneumococco segnalati sono stati in media 264 (range 235-309), pari ad un’incidenza media annuale di 0,4 casi per 100.000 abitanti.  La classe d’età in cui si rileva la maggiore incidenza è quella < 1 anno. Tuttavia, circa la metà dei casi ha > 50 anni. La larga maggioranza dei casi invasivi riportava la diagnosi di meningite 1075 (82%), anche se sono stati riportati 62 casi di sepsi (5%), e 166 casi di meningite e sepsi (13%). Le meningiti da pneumococco hanno un'elevata letalità: 13% per i casi di meningite, e del 12% nei casi di meningite più sepsi, mentre la letalità dei casi segnalati come sola sepsi è decisamente inferiore (3%).

MENINGITI DA HAEMOPHILUS INFLUENZAE

EPIDEMIOLOGIA IN ITALIA: Haemophilus influenzae di gruppo b L’ Haemophilus influenzae di gruppo B costituisce il 98% dei sierotipi. Il numero di casi di meningite da Haemophilus influenzae b identificati è diminuito in Italia, dai 118 casi del 1995 (20% del totale) ai 18 casi nel 2004 (1,8%). 34 casi del 2003 (3,5% del totale), con 2 soli decessi (letalità del 6%). Dei 34 casi osservati nel 2003 il 44% aveva meno di 5 anni di età. L'osservata diminuzione delle meningiti da H.I. tipo b è attribuita all’attuale uso esteso del vaccino. La copertura vaccinale nei bambini di età inferiore a 2 anni è passata infatti dal 20% nel 1998 al 94% nel 2004. La riduzione di incidenza è particolarmente marcata nei bambini da 0 a 5 anni: da 1.8 per 100.000 nel 2000 a 0.2 per 100.000 nel 2004.

I VACCINI CONTRO LE MENINGITI BATTERICHE

I VACCINI CONTRO LE MENINGITI BATTERICHE Vaccino anti-Haemophilus Vaccino anti-Pneumococco Vaccino anti-Meningococco C NON esiste a tutt’oggi il vaccino anti-Meningococco B

I VACCINI CONTRO LE MENINGITI BATTERICHE Sono costituiti da polisaccaridi della capsula batterica L’immunità è specifica per i sierogruppi inclusi nel vaccino Sono coniugati con carrier proteici (in genere derivati dalla tossina difterica ) per aumentarne l’immunogenicità Sono altamente efficaci nei confronti delle forme invasive e meno efficaci nei confronti di altre infezioni causate dai patogeni Buona tollerabilità Possono essere somministrati insieme a tutti gli altri vaccini di comune impiego Le valutazioni di farmaco-economia presentano risultati contrastanti, a seconda che si tenga conto dei costi indiretti e dell’herd immunity Schedula proposta: Hib: 3 dosi nei bambini di 3-12 mesi di età (calendario vaccinale dell’obbligo) Meningococco: 3 dosi nei bambini di 3-18 mesi di età (a distanza di 3 mesi), 1 dose dai 2 anni in poi Pneumococco: 2 dosi a 3 e 5 mesi + un richiamo a 11-12 mesi

EFFETTI COLLATERALI DEI VACCINI Febbre Dolorabilità in sede di inoculo Irritabilità, pianto, sonnolenza, cefalea Vomito e diarrea Shock anafilattico ( 1/500.000 dosi ) N.B. Le uniche controindicazioni sono costituite dagli stati febbrili acuti e dalla gravidanza.

Profilassi vaccinale: Haemofilus Influenzae tipo b La vaccinazione contro l’Hib è tra le vaccinazioni che vengono fortemente raccomandate. Viene proposta in un’unica somministrazione con le altre vaccinazioni obbligatorie per l’infanzia (tetano, difterite, poliomielite, epatite B, + pertosse acellulare -facoltativo-). Questo fatto ha consentito un rapidissimo decremento delle infezioni invasive da Hib. Oggi si registra 1 caso ogni 10 milioni di meningite da Hib tra i bambini

Profilassi vaccinale: Efficacia del vaccino Hib: l’esperienza del Gambia (Adegbola et al, Lancet 2005)

Profilassi vaccinale: Efficacia del vaccino Hib: l’esperienza del Gambia

Profilassi vaccinale: Efficacia del vaccino Hib: l’esperienza del Gambia

Profilassi vaccinale: Efficacia del vaccino Hib: l’esperienza del Gambia

Vaccino anti-pneumococco -1 Vaccino 23valente (non coniugato) E’ composto dai 23 antigeni capsulari polisaccaridici di più comune diffusione (ventitre-valente). Non è in grado di indurre una risposta immunitaria in bambini al di sotto dei 2 anni di età, a causa della non adeguata maturità del sistema immunitario del bambino. Viene quindi somministrato solo dai 2 anni in poi in unica dose. La fascia d’età che maggiormente beneficia degli effetti di questo preparato è quella oltre i 65 anni di età: questi soggetti sono stati recentemente stati oggetti della campagna gratuita di prevenzione della regione Lombardia. E’ indicato anche per adulti a rischio (anemia falciforme, mal. CV croniche, ecc.)

Vaccino 7-valente coniugato Vaccino anti-pneumococco -2 Vaccino 7-valente coniugato Comprende 7 dei più frequenti ceppi di pneumococco (eptavalente) che colpiscono il bambino sotto i 2 anni. Può essere somministrato ai neonati a partire dai 2 mesi di vita con 3 somministrazioni per via i.m. l’ACIP (Advisory Committee on Immunization Practice) ne raccomanda l’uso in tutti i bambini al di sotto dei 24 mesi.

Vaccino anti-pneumococco -3 Vaccino 13-valente La Commissione Europea ha autorizzato la commercializzazione nei Paesi dell’Unione Europea del suo vaccino coniugato antipneumococcico, Prevenar 13* (Vaccino Pneumococcico Polisaccaridico Coniugato - 13 valente, ad-sorbito). Prevenar 13 è indicato per l’immunizzazione attiva per la prevenzione delle patologie invasive, polmonite, otite media causate dai 13 sierotipi di Streptococcus Pneumoniae nei neonati e bambini dalle 6 settimane ai 5 anni di vita. La Commissione per la Valutazione dei Farmaci per Uso Umano (CHMP) dell’Agenzia del Farmaco Europea (EMEA) aveva già espresso Parere Favorevole, raccomandandone la commercializzazione, lo scorso 24 settembre 2009. Prevenar 13, evoluzione di Prevenar, vaccino di riferimento nella prevenzione di patologie pneumococciche in neonati e bambini, oggi disponibile in oltre 100 Paesi con oltre 300 milioni di dosi distribuite, fornirà la più ampia copertura sierotipica rispetto a qualsiasi altro vaccino pneumococcico coniugato, con 6 sierotipi addizionali rispetto al Prevenar.

paesi ad elevata mortalità (>50/1.000 nati o più di 50.000 morti) Position Paper WHO Il vaccino pneumococcico coniugato per l’immunizzazione infantile L’OMS ritiene che il PCV-7 debba essere considerato prioritario per l’inserimento nei programmi nazionali di immunizzazione infantile, ed altamente prioritario nei paesi ad elevata mortalità (>50/1.000 nati o più di 50.000 morti) Poiché i vaccini pneumococcici coniugati si sono dimostrati sicuri ed efficaci nei bambini infetti da HIV, l’OMS raccomanda a quei paesi nei quali l’HIV è molto diffuso di dare priorità all’introduzione del PCV-7. Inoltre, la vaccinazione deve essere rivolta soprattutto a quelle popolazioni tra le quali siano estremamente diffuse altre condizioni sottostanti, come l’anemia a cellule falciformi, che aumentano il rischio di malattia pneumococcica.

– PCV-7 è ben tollerato e ha un buon profilo di sicurezza. Position Paper WHO Il vaccino pneumococcico coniugato per l’immunizzazione infantile L’OMS sottolinea che il PCV-7 è attualmente l’unico vaccino pneumococcico coniugato disponibile in commercio e autorizzato in oltre 70 paesi – PCV-7 garantisce ai bambini da 2 mesi fino a 5 anni di età una elevata protezione verso le malattie pneumococciche invasive, quali meningite, sepsi, batteriemie, e, sia pure ad un livello più contenuto, non invasive quali polmonite e otite media causate dai sierotipi contenuti nel vaccino. – PCV-7 è ben tollerato e ha un buon profilo di sicurezza. – PCV-7 può essere facilmente integrato nei programmi di vaccinazione di routine. Lo si può somministrare contemporaneamente, anche se in un sito diverso, ad altri vaccini inseriti nei programmi di immunizzazione infantile. 1 Documento OMS “Weekly Epidemiological Record” n. 12: 93-104 (98); 2007. 2 Riassunto delle caratteristiche di prodotto. 3 Documento OMS “Weekly Epidemiological Record” n. 12: 93-104 (94); 2007. 4 Documento OMS “Weekly Epidemiological Record” n. 12: 93-104 (103); 2007.

Position Paper WHO Il vaccino pneumococcico coniugato per l’immunizzazione infantile L’OMS ha rilevato che: – negli Stati Uniti, dopo l’introduzione del PCV-7 nel programma di immunizzazione nazionale, l’incidenza di IPD causate da sierotipi pneumococcici vaccinali si è ridotta: • dopo un anno: del 100% tra i bambini vaccinati di età <1 anno; • dopo 3 anni: dell’84,1% nei bambini di età <1 anno; del 52% negli adulti dai 20 ai 39 anni; del 27% nei soggetti con più di 60 anni; Documento OMS “Weekly Epidemiological Record” n. 12: 93-104 (99); 2007. Black SB et al. Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococal conjugate vaccine in Northern California Kaiser Permanente. Pediatr Infect Dis J 2004;23:485-489.

MMWR, 2005/54(36);893-897

Vaccino anti-meningococco - 1 Il vaccino tetravalente Contiene antigeni per i sierogruppi: A+C+Y+W135 E’ altamente immunogeno negli adulti e nei bambini di età superiore ai 2 anni, con livelli anticorpali elevati e persistenti e un’efficacia protettiva del 90%. Non è utilizzabile nei bambini al di sotto dei 2 anni. La via di somministrazione è sottocutanea, in unica dose. L’immunità è umorale e si abbassa considerevolmente nei 3 anni successivi alla somministrazione, per cui è consigliabile un richiamo ogni 3 anni. E’ consigliato a tutti coloro (adulti) che si recano in zone endemiche ed è obbligatorio nelle reclute.

Vaccino anti-meningococco - 1 Il vaccino tetravalente. Indicazioni E’ indicato per: adulti e bambini al di sopra dei due anni di età diretti verso aree dove la malattia ha carattere iperendemico o epidemico; bambini al di sopra dei due anni con asplenia funzionale o anatomica o con deficit di componenti terminali del complemento ( in particolare deficit di C7); ricercatori o personale di laboratorio a contatto con il meningococco. obbligatoria per il personale militare (sia di leva che ferma volontaria) in Italia dal 1987; inoltre dal 1991 (WHO) la vaccinazione è ugualmente obbligatoria nelle persone che si rechino in pellegrinaggio alla Mecca Si somministra in dose unica, con eventuale richiamo a 3-5 anni.

Il vaccino monovalente coniugato Vaccino anti-meningococco - 2 Il vaccino monovalente coniugato Il vaccino monovalente verso il sierogruppo C, coniugato è attivo anche nei bambini < 2 anni, con efficacia del 95% . Il calendario prevede 3 somministrazione di vaccino entro i 12-15 mesi ed 1 sola dose per i bambini > 1 anno di età, gli adolescenti e adulti. Si somministra per via intramuscolare Non ci sono controindicazioni particolari. La vaccinazione di massa è raccomandata quando l’incidenza di meningite meningococcica è >3 casi/100.000 l’anno (endemia) o >10 casi/100.000 in <3 mesi (epidemia), e il C è il 30% o più.

Efficacia sul campo del vaccino meningococcico C coniugato 4 anni dopo la sua introduzione (Trotter CL et al., Lancet July 24, 2004; vol. 364: 365-367) Ottimo controllo delle malattie da sierogruppo C in Inghilterra per elevata efficacia a breve termine del vaccino e notevole immunità di gregge L’efficacia a lungo termine permane elevata (90%) nei bambini immunizzati nell’ambito della campagna di catch-up (5 mesi - 18 anni) Nei bambini immunizzati routinariamente a 2, 3 e 4 mesi di vita, l’efficacia sul campo è elevata nel primo anno dopo la vaccinazione (93%), ma si riduce drasticamente negli anni successivi 53 fallimenti vaccinali (4 morti) identificati nei 4 anni di follow-up, 21 dei quali (40%) tra vaccinati nei primi mesi di vita Il numero dei casi nei bambini vaccinati da piccoli rimane comunque basso, grazie a una diffusa immunità di gregge

AZIONI PREVISTE DAL PIANO PER LE NUOVE VACCINAZIONI VACCINAZIONE ANTIPNEUMOCOCCICA CONIUGATA Ricerca attiva ed offerta attiva della vaccinazione a tutti i bambini classificati «ad alto rischio» (cfr. Circolare 11/2001); Disponibilità della vaccinazione, gratuita ovvero con partecipazione alla spesa sanitaria sulla base degli orientamenti regionali, nelle Aziende unità sanitarie locali per tutti i bambini nel primo triennio di vita per i quali vi sia uno specifico programma regionale; Miglioramento della diagnostica eziologica delle forme batteriche invasive e delle meningiti

AZIONI PREVISTE DAL PIANO PER LE NOUVE VACCINAZIONI VACCINAZIONE ANTIMENINGOCOCCICA CONIUGATA Ricerca attiva e vaccinazione gratuita dei soggetti con condizioni di salute che presentano particolare rischio per la meningite meningococcica (es. pazienti splenectomizzati, o con malattie con alterazione della cascata del complemento); Disponibilità gratuita ovvero con partecipazione alla spesa sanitaria sulla base degli orientamenti regionali, nelle Aziende unità sanitarie locali per i bambini nei primi anni di vita per i quali vi sia uno specifico programma regionale; Miglioramento della sorveglianza delle malattie prevenibili.

Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva- Ministero della Salute - 2009 Vaccino Nasc 3° mes. 4° mes. 5° mes. 6° 11° 12° 15° 24° 3° anno 5-6 anni 11-12 anni 14-15 DPT DTaP TdaP IPV Epatite B HBV Hib PCV PCV (3 dosi nel primo anno di età) MPR (MPR) Eradicazione Recupero MPR Men C Men C (3 dosi nel primo anno di età) Varicella HPV HPV femmine 12enni Obbligatorie - Raccomandate

Differenti raccomandazioni regionali per la vaccinazione antipneumococcica nei bambini Gratuita a tutti i nuovi nati Gratuita per bambini che frequentano comunità e Co-pagamento per gli altri (46-54 euro x dose) Gratuita solo per bambini ad alto rischio e Co-pagamento per tutti gli altri (35-54 euro a dose) Offerta a tutti i nuovi nati con ticket di 14 euro Fonte: delibere regionali al 31-8-2007 Umbria: nessuna raccomandazione

Meningiti virali (asettiche) La m. virale è una malattia seria ma raramente letale in soggetti immunocompetenti. In genere durano 7-10 giorni e guariscono senza reliquati. Sintomi e segni sono uguali a quelli delle m. batteriche. Nel 90% dei casi sono dovute a enterovirus (coxsackie e echo) e per il resto da herpesvirus e virus della parotite. La diagnosi è di esclusione. Diffusione dell’agente infettivo per via respiratoria.

Conclusioni: le meningiti in Italia Il quadro epidemiologico italiano mostra una sostanziale stabilità delle meningiti batteriche con un tasso di 1,3-1,5 casi/100.000 per 100.000 abitanti e 0,3-0,6 casi /100.000 per le meningiti da meningococco. I sistemi di segnalazione appaiono soddisfacenti per le forme batteriche e in particolare da meningococco. Tuttavia in molti casi non viene ancora effettuata l’emocoltura che pure sottostima il numero dei casi di forme invasive batteriche rispetto alla PCR La diffusione è sporadica, con rare epidemie ristrette e pochi casi secondari. Una politica vaccinale estensiva nei confronti di meningococco e pneumococco è discussa, per l’elevato rapporto costi-benefici. Tuttavia, sembra che il nuovo Piano vaccinale 2008-2010 preveda che le vaccinazioni anti-pneumococco e anti-meningococco siano offerte gratuitamente e in modo attivo