LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA GOVERNANCE I PDTA Anna roberti 13/06/2015

Chronic Care Model Il Chronic Care Model (CCM) è un modello per l’assistenza per le malattie croniche sviluppato dal professor Wagner e dai suoi colleghi del McColl Insitute for Healthcare Innovation, in California.

Perché il Chronic Care Model cambiamento epidemiologico: popolazione sempre più anziana > patologie croniche < acute degenze medie sempre più brevi sul territorio ricadute di pazienti sempre più impegnativi

Il nostro sistema è ancora ospedalocentrico infatti si mobilita solo quando il paziente cronico si aggrava, si scompensa, diventa “finalmente” un paziente acuto.

I sei elementi del Chronic Care Model 1.) Le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani. 2.) Le organizzazioni sanitarie. La gestione delle malattie croniche dovrebbe essere la priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. 3.) Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo. La dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – deve essere trasferito sotto il diretto controllo dei pazienti . 4.) L’organizzazione del team. team multiprofessionale costituito da MMMG – PdF, Infermieri CM, Medici Pubblici, personale amministrativo che si integrata in base alle competenze. La visita programmata è uno degli aspetti più significativi della nuova organizzazione.

I sei elementi del Chronic Care Model 5.) Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee-guida forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. 6.) I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; feedback sui i livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti. **I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

LA PIRAMIDE “CCM” c/o “KAISER-PERMANENTE” ALCUNE REGOLE DEL MODELLO Case Management Disease Self Management Livello 1 70-80% Livello 2 Livello 3 LA PIRAMIDE “CCM” c/o “KAISER-PERMANENTE” ALCUNE REGOLE DEL MODELLO Identificazione dei soggetti con malattie croniche Condivisione del rischio economico da parte degli operatori Riferimento a “pathways” clinici Stratificazione per rischio di aggravamento Informatizzazione dei dati. Condivisione. Cure intermedie “nurse led” Approccio multidisciplinare nel primary care Forte integrazione primary care – specialisti Promozione del “self-care”

GLI INDICATORI PER LA MMG IN LINEA SECONDA DEI CASI, A LIVELLO DI SINGOLO MEDICO /AZIENDA/ REGIONE. Sanità di iniziativa Indicatori di processo (es. ore di ambulatorio / casi in ADI) Indicatori di qualità (es. pazienti cronici con parametri vitali monitorati) Indicatori di esito (es. soddisfazione paziente, tasso di complicazioni secondarie) Indicatori di appropriatezza (es. governo spesa sanitaria) 8

ESPERIENZA NELLA ASL RME: PDTA BPCO e DIABETE TIPO 2 La ASL nel 2012 ha promosso la programmazione clinica ed operativa del PDTA sulla BPCO e nel 2013 sul diabete tipo 2 . alla autovalutazione della appropriatezza nella gestione di una patologia cronica secondo linee guida concordate ed elementi tipici della medicina di iniziativa dall’autovalutazione dell’appropriatezza del consumo di alcune molecole

“Stato di salute” e “PREVALE”- www.deplazio.net Identificazione della patologia nel contesto epidemiologico della ASL RME “Stato di salute” e “PREVALE”- www.deplazio.net BPCO stimati circa 26.000 casi residenti solo il 35% utilizza in modo continuativo i farmaci inalatori raccomandati dalle Linee Guida sotto-utilizzo dell’esame funzionale respiratorio (spirometria) per la diagnosi e la stadiazione della malattia. Diabete tipo 2 stimati 30.292 età 35+ anni residenti soltanto il 33,8 % dei pazienti diabetici ha effettuato il monitoraggio dei parametri biochimici, metabolici e strumentali indicati dalle linee guida nell’anno nonostante l’offerta da parte di tante strutture sanitarie pubbliche e accreditate anche di eccellenza presenti nel nostro territorio.

Il territorio della ASL Roma E BPCO DIABETE tipo 2 Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 78 MMG (17 %) La popolazione con intervento è rappresentata dai pazienti affetti da BPCO (età ≥45 anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti dai MMG partecipanti allo studio. La popolazione di controllo è rappresentata dai pazienti affetti da BPCO (età ≥ 45 anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti da MMG non partecipanti allo studio. DIABETE tipo 2 Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 82 MMG ( 18% ) La popolazione con intervento è rappresentata dai pazienti affetti da Diabete tipo 2 (età 35-80 anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti dai MMG partecipanti allo studio. La popolazione di controllo è rappresentata dai pazienti affetti da Diabete tipo 2 (età 35-80 anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti da MMG non partecipanti allo studio. Totale pazienti con DM T2 32.290 popolazione con intervento 23,1 % popolazione di controllo 76,9 % Totale pazienti con BPCO 26.000 popolazione con intervento 21,1% popolazione di controllo 78,9% I numeri se non è possibile la certezza quantitativa vanno tolti a favore di una dicitura generica 11

TERAPIA INALATORIA Uso di farmaci inalatori a lunga durata d’azione, con o senza cortisonici inalatori, durante 12 mesi dopo la dimissione (n= 3817, 45+ anni, regime ordinario/DH) Lazio 2013 valore medio 36%

EFFICACIA DELLE CURE TERRITORIALI OSPEDALIZZAZIONE (regime ordinario) per BPCO RIACUTIZZATA in pazienti con BPCO (n=294.103) Lazio 2013 tasso medio 12.1 x 1000 pazienti con BPCO

Supporto epidemiologico all’intervento BPCO Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 78 MMG (17 %) popolazione con intervento 20,2% ( età>45 a ) DIABETE tipo 2 Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 82 MMG ( 18% ) popolazione con intervento 23,1 % ( età 35 – 80a.) Stimare l’impatto della sperimentazione dei PDTA nella ASL RME in termini di uso delle risorse (farmaci e prestazioni specialistiche) e di esiti clinici (accessi in PS e ospedalizzazioni) tra i pazienti beneficiari dell’intervento attraverso un disegno di studio di coorte “prima -dopo”.

Rete integrata per la Gestione del paziente con BPCO nella ASL RME S. Feliciano La ASL ha strutturato la rete formale a livello macro , il distretto governa la flessibilità dei nodi della rete a livello locale

Percorso Integrato per la Gestione del Diabete Mellito di tipo 2 nella ASL RME Ospedale S.Andrea Ospedale S.Pietro FBF Ospedale S. Filippo Neri Amb. S. Maria della Pietà Ambulatorio Acismom Policlinico Gemelli Columbus Ospedale IDI Amb.delle Vittorie Amb.Montespaccato Centro diabetologico Viale Angelico

Stesura del percorso Il gruppo di lavoro aziendale incaricato di progettare l’intervento si è interfacciato costantemente con i soggetti coinvolti (MMG, Specialisti , infermieri- care manager ) al fine di costruire insieme il percorso, condividere le scelte cliniche ed organizzative e soprattutto valutarne la fattibilità dell’intervento

Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e funzioni Il Dipartimento di Epidemiologia invia a ciascun MMG la lista dei pazienti con BPCO Ambulatori di I livello effettuare la spirometria ed eventuale visita pneumologica Il MMG ha il compito di promuovere l’attivazione della rete : valida la lista dei propri pazienti inviati dal DEP Esclude o include i pazienti Invia ad ambulatori I livello per: Effettua intervento breve sul fumo Stadia i pazienti in base alle linee Guida GOLD Invia agli ambulatori di II livello per: Prescrive la terapia appropriata in base alla categoria di stadiazione Invia agli ambulatori infermieristici per: Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Segnala al CAD i casi complessi per Ambulatori di II livello diagnosi e terapia dei casi con ostruzione più grave eventuale prescrizione di sostituti della nicotina o degli antagonisti dei rec Ambulatori infermieristici Educazione alla corretta assunzione dei farmaci prescritti Sviluppare un proprio piano delle emergenze Educazione a corretti stili di vita: supporto per dieta, attività fisica; cessazione del fumo effettuare le visite e i follow-up Attivazione UVD

Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e funzioni Il Distretto promuove strategie basate sulla medicina d’iniziativa Analizza e monitorizza gli scostamenti rispetto agli indicatori e agli standard condivisi IL Medico di Medicina Generale diventa membro di un team multiprofessionale Lo specialista gestisce i pazienti che non riescono a raggiungere un compenso soddisfacente

Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e funzioni Ambulatori infermieristici: il care manager promuove l’autonomia decisionale e l’autocura del paziente attraverso l’empowerment. “Decidiamo insieme quali sono le migliori cure che si adattano al tuo caso” Empowerment Compliance “Fai quello che ti dico di fare” Autoritativa Riduce l’autonomia del paziente Comprime la libertà di scelta E’ un processo negoziale Responsabilizza il paziente Considera i bisogni, le aspettative, la cultura del paziente

Risultati FARMACOLOGICI da soli da soli disgiunti combinati Confronto tra secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE)

B) VISITE E PRESTAZIONI SPECIALISTICHE Confronto tra secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE)

D) OSPEDALIZZAZIONI PER TUTTE LE CAUSE secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE) primo semestre 2014 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE)

l’incremento della emoglobina glicata e del ECG prescritta ed effettuata dai pazienti in carico ai medici di un distretto aderenti al PDTA nel corso del 2014 ( SIS)

COME PROCEDIAMO? CONTESTO DCA 247/14 intervento 3: riorganizzazione cure primarie e rete territoriale

POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE DALLE UCP ALLE AFT E UCCP (ENTRO 6 MESI DALL’ACN) DCA 376/14 Art. 8 : presa in carico dei pazienti cronici- la Regione intende, tenuto conto delle esperienze in corso, avviare l’attività di presa in carico dei pazienti cronici con i MMG i quali ricorreranno alla medicina di iniziativa….secondo percorsi annuali pre-definiti e alla gestione dei pz nell’ambito dei PDTA I dati sanitari sia di origine ASL che dei MMG prodotti lungo il PDTA saranno gestiti in cooperazione applicativa con le Case della Salute, con i PS dei presidi ospedalieri

POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE ALL2 (azioni della medicina Generale) 1 richiesta al pz di aderire al percorso con: costruzione lista pazienti sulla base dell’incrocio dei dati inviati dalla ASL e quelli in possesso dello stesso medico Invito attivo dei pz eleggibili al percorso Consenso informato 2 prescrizione terapia e pacchetto da svolgere nel corso dell’anno previste dal PDTA con richiamo attivo dei pazienti scarsamente aderenti 2

POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE II 3 rivalutazione del paziente nei controlli successivi COMPENSO Euro 15/pz preso in carico per PDTA Euro 20/ pz preso in carico per comorbidità

CONCLUSIONI Adesione : su base volontaria? E se aderiscono tutti i MMG? Aggiornamento software della medicina generale, mantenendo l’attuale gestionale: a carico di chi? -e se lo specialista prescrive altri esami: quale è la classe di priorità? ……………………………………………. come procedere ???