Progetto di gestione internucleo della variabilità prescrittiva. Paolo Maria Rodelli Remo Piroli NCP San Secondo Parmense NCP Fontanellato Ausl Parma Progetto di gestione internucleo della variabilità prescrittiva.

Nel 2009 nei Nuclei di Cure Primarie (NCP) di Fontanellato e di San Secondo Parmense è iniziato un lavoro sperimentale il cui obiettivo era di ridurre la variabilità prescrittiva in campo farmacologico tra i medici partecipanti al progetto, 10 Medici di Medicina Generale (MMG) di Fontanellato e 9 MMG di San Secondo Parmense.

Tale progetto è nato da un’idea condivisa e sviluppata da entrambi i referenti dei due Nuclei ( Piroli / Rodelli ) 7+

Nel corso del 2010, 19 NCP su 21 NCP dell’Azienda USL di Parma, hanno poi aderito al lavoro sperimentale ( 266 MMG ) Il metodo comunicativo ha consentito in breve tempo l’espansione del progetto e l’adesione al contenuto. L’adesione è stata favorita dal rapporto “ peer to peer ” E’ infatti un progetto nato a livello della base e non calato dall’alto. L’azienda ne ha sponsorizzato lo sviluppo. Questo metodo ha consentito il dialogo, l’attenzione al progetto e l’assimilazione tra pari.

Il lavoro è partito dal presupposto di come sia possibile, attraverso l'analisi della reportistica inviata dall'Azienda USL, rispettando i dettami della statistica descrittiva e nel contempo incrociando i dati dei report con le risultanze delle linee guida internazionali, le note AIFA e i fondamenti della Medicina dell'Evidenza (EBM), identificare possibili marcatori di inappropriatezza gestionale per i singoli medici dei NCP Il progetto è stato elaborato al fine di ridurre la variabilità prescrittiva, attraverso il controllo del Numero delle DDD e del loro Costo Medio partendo dal confronto continuo su questi marcatori.

Distribuzione diretta 11/25X100 : 44 primi 25 principi attivi Due Stat. Br.Non Sc. Ace.I e/o Calcio.A Distribuzione diretta 6

6 molecole a brevetto scaduto 100,6 euro spesa procapite Obiettivo raggiunto 120,20 euro spesa procapite Sfondamento media + deviazione standard 1 molecola a brevetto scaduto

Lo sfondamento Media + D.S è relativo a numero delle DDD ( indice che risente del numero delle terapie, della loro durata e dosaggio di farmaco utilizzato,dell’ applicazione delle note Aifa e dell’accesso alla distribuzione diretta) spesa procapite pesata ( indice che risente del numero delle DDD e del loro costo medio ) costo medio paziente trattato ( indice che risente di n.DDD, loro costo medio e dell’indice di dispersione sulla popolazione in carico - marcatore di politerapia -)

- - basse DDD/1000 pz pesati e basso costo medio di DDD Iper-Prescrittori + + alte DDD/1000 pz pesati e alto costo medio di DDD I MMG dei NCP sono stati riuniti in 5 categorie sulla base delle caratteristiche del proprio profilo All’interno di queste categorie il loro comportamento è prevedibile e riscontrabile Iper-Prescrittori (nonostante l’impegno) + - alte DDD/1000 pz pesati e basso costo medio di DDD Virtuosi (Talora economi all’eccesso??) - - basse DDD/1000 pz pesati e basso costo medio di DDD Equilibristi ++ - - alte DDD/1000 pz pesati e uso di molti farmaci a bassissimo costo Economi ( all’apparenza ) - + basse DDD/1000 pz pesati e alto costo medio di DDD

Economi all’Apparenza - + Media più Deviazione Standard n. Pazienti 762 - 3,9 510/957x100=53% In rosso : Media più Deviazione Standard -17,6 + 9,3 854,08 0,59 + 6,8

854/1037x100= 82% In rosso : Media più Deviazione Standard Iper-Prescrittori nonostante l’impegno + - n. Pazienti 1303 + 3,2 854/1037x100= 82% In rosso : Media più Deviazione Standard 1.203,88 +16,1 - 1,9 - 12,8 0,53

Media più Deviazione Standard Iper-Prescrittori ++ n. Pazienti 1115 - 2,2 742/1072x100 =69% In rosso : Media più Deviazione Standard 1.158,03 0,57 + 11,7 + 5,6 + 8,5

( dcpfidenza.wordpress.com ) Comitato Scientifico Editoriale Dr. Erio Azzolini Dr. Emilio Coffrini Dr. Marco Lombardi Dr.ssa Giovanna Negri Dr. Alberto Nico Dr. Paolo Ronchini Ing. Andrea Toniutti Amministratori ed Autori Dr. Paolo Maria Rodelli Dr. Remo Piroli Web 2.0 A seguito del progressivo incremento dei MMG partecipanti e per garantire una struttura al progetto senza perdere lo spirito del peer to peer abbiamo ideato e progettato questo blog “ Le Cure Primarie “ ( dcpfidenza.wordpress.com ) spazio archivistico/documentale, di grafici di andamento e di libero confronto che ospita una sessione nella quale i singoli nuclei e i singoli medici, nel rispetto della normativa sulla privacy, possono avere una propria scansione relativamente ai possibili marcatori.

Nel blog, elaborando gli excell inviati dai singoli referenti, è possibile vedere la situazione di questi marcatori mese per mese, nucleo per nucleo e medico per medico.

Distretto X 65 su 105 ( 61% ) 63 su 105 ( 60 % ) 57su 105 ( 54% )

Che tali marcatori abbiano un impatto sulla spesa media o siano un epifenomeno di comportamenti prescrittivi che quella spesa condizionano lo si vede incrociando i dati di prima con quelli sotto

Due Statine con Brevetto 39 34 - 12 % Acei/calcioAnta. 24 14 - 41% Nel Blog, alla pagina Governo Clinico è possibile vedere come sono cambiati i comportamennti prescrittivi relativamente a questi marcatori mese per mese, nucleo per nucleo e medico per medico. Vediamo per esempio che cosa è successo nel Distretto Y - 64 - Gennaio Dicembre Esomeprazolo : 29 23 - 20% Due Statine con Brevetto 39 34 - 12 % Acei/calcioAnta. 24 14 - 41% Antibiotici a Brev. 21 1 - 95% Sfondamento M. +/- Ds 38 36 - 5%

Questi dati appaiono ancor più interessanti se si considera che anche il semplice spostamento verso il basso nella scala delle prime dieci molecole prescritte di uno dei marcatori indicati concorre a favorire un risultato di riduzione della spesa media pur senza modificare verso il verde la griglia dell’inappropriatezza per quel farmaco. Così è anche per la riduzione in termini numerici di una voce per la quale c’è uno sfondamento della Media + Deviazione Standard anche se tale riduzione non è sufficiente a far rientrare tale anomalia statistica.

Gli effetti di questo cambiamento dei profili prescrittivi nel Distretto Y trovano riscontro nel grafico seguente

Conclusioni Il concetto di appropriatezza prescrittiva è patrimonio dell’Azienda AUSL e della medicina che opera sul territorio da diversi anni. Pertanto Il contributo che questo lavoro intende portare è relativo non tanto e non solo al contenuto, ma al metodo e allo strumento comunicativo. Il metodo è quello del confronto continuo con l’EBM e le linee guida all’interno di una community formata dai medici di medicina generale dell’Ausl unitamente ai referenti aziendali, lo strumento comunicativo è quello del blog (Web2.0).

Il lavoro intende inoltre essere una chiamata alle armi per i referenti il cui ruolo si è stato di grande efficacia nel governare il progetto che continuerà anche nel 2011, con protocolli di partecipazione che da sperimentali diventeranno metodologici e con l’identificazione continua di nuove criticità e nuovi marcatori. ( Flessibilità della griglia )

Pregabalin Rabeprazolo Molecola a Br. Non Sc. come primo antidepressivo Statina a Brevetto non scaduto prime 10 molecole Antipert. Sist.Ren.Angiot.a Br. non scad.prime 10 molecole Pregabalin Rabeprazolo

Grazie Dr Paolo Maria Rodelli Dr Remo Piroli NCP San Secondo Parmense NCP Fontanellato Ausl Parma