TRAUMATOLOGIA OCULARE Dott. G. Tassinari THE LATEST FROM A.A.O. Bologna, 23 Novembre 2007 TRAUMATOLOGIA OCULARE IN ETÀ PEDIATRICA G. Tassinari

Subspecialty Day AAO Annual Meeting New Orleans, November 9-10, 2007 RETINA 2007: A VIEW TO THE FUTURE Pediatric Trauma Ferenc P Kuhn, MD PhD President of the American Socierty of Ocular Trauma

Subspecialty Day: Retina 2007 Traumi Pediatrici Perché il Trauma Oculare Pediatrico è “Differente” Fattori Aggiuntivi da Considerare Valutazione / Esame obiettico Problematiche di Gestione Ferenc Kuhn, MD Subspecialty Day: Retina 2007 AAO Annual Meeting New Orleans, November 9-10, 2007

Un trauma è sempre un evento drammatico poiché improvviso e quasi sempre inaspettato. La vittima sa che i traumi “accadono”, ma pensa sempre che accadano solamente agli altri. Un trauma oculare è particolarmente temuto, poiché tutti hanno paura della cecità . I traumatismi oculari che coinvolgono bambini hanno ovviamente implicazioni di tipo psicologico più marcate, poiché giustamente gli adulti considerano i bambini come, “vulnerabili, innocenti, e … speciali” ! Conseguentemente gli Oftalmologi che hanno in cura bambini traumatizzati devono essere preparati a fronteggiare reazioni emozionali molto intense.

Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) LINGUAGGIO “STANDARDIZZATO “ DEI TRAUMI OCULARI: Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) Disegnato al fine di potere offrire definizioni non ambigue per tutti i possibili tipi di traumi oculari meccanici Il BETT è ormai adottato in tutto il mondo, e prevede una definizione non ambigua per ognuno dei termini utilizzati, e quindi esiste un rapporto 1:1 fra terminologia e trauma.

I traumi oculari rappresentano un’importante problema in età pediatrica. L’incidenza annua dei traumi oculari gravi nei bambini è di 11,8 ogni 100.000 (Morris et al. 1993) In assoluto il 35% dei traumi oculari gravi avviene nei bambini, la maggiore parte in bambini con età inferiore ai 12 anni e rientrano fra le principali cause di cecità legale nelle statistiche mondiali (La Roche et al. 1988; Rappaport et al. 1990)

in età inferiore ai 20 anni I traumi oculari sono la causa più frequente di cecità unilaterale, tra le forme non congenite, in età inferiore ai 20 anni (National Society for the Prevention of Blindness 1980; Alfaro et al. 1994). Nonostante l’importanza e la gravità del problema, la ricerca per la prevenzione non è adeguatamente sviluppata per l’insufficienza di programmi educativi di informazione sui pericoli e le conseguenze dei traumi oculari (National Society to Prevent Blindness, 1988)

Perché il Trauma Oculare Pediatrico è Differente Capacità motorie immature, abbinate ad una tendenza ad imitare i comportamenti degli adulti Ridotto controllo dei comportamenti ed emozioni (“Senso Comune”) Causa importante: “incitazione” dei coetanei e naturale curiosità : “just do it” Il bambino ha una lunga aspettativa di vita: un danno visivo permanente rappresenta quindi un peso maggiore per paziente, famiglia e società L’Ambliopia costituisce una preoccupazione maggiore data l’età dei pz Alterazioni da “stress” post-trauma assai comuni nei bambini Ferenc Kuhn, MD Subspecialty Day: Retina 2007 AAO Annual Meeting New Orleans, November 9-10, 2007

Molti sono i fattori che espongono i bambini a gravi traumi accidentali agli occhi, in primo luogo la scarsa conoscenza del pericolo e la loro naturale curiosità (Scharf and Zonis 1995; Niiranen and Raivio 1981; Moreira et al. 1988; Rapaport et al. 1990). Per questo i bambini in età fra 0 e 5 anni sono maggiormente esposti rispetto a quelli di età fra 5 e 18 anni. I maschi sono più affetti delle femmine soprattutto in età superiore ai 6 anni.

è un ridotto o assente controllo sui bambini da parte degli adulti. Fattore di rischio importante è un ridotto o assente controllo sui bambini da parte degli adulti. La “National Society to Prevent Blindness” ha calcolato che la frequenza e gravità di più del 90% di tutti i traumi oculari in età pediatrica può essere prevenuto (National Society to Prevent Blindness, 1988).

Nei bambini più grandi i traumi sono spesso conseguenti I bambini più piccoli più spesso subiscono traumi da cadute accidentali, o vengono colpiti da oggetti appuntiti: freccette e/o pallottole giocattolo, oggetti di casa. Nei bambini più grandi i traumi sono spesso conseguenti ad eventi sportivi: hockey su ghiaccio, baseball, football, tennis ecc (American Academy of Ophthalmology Protective Eyewar for Young Athletes. 1966).

possibile in bambini con gravi handicap mentali. Speciali entità di traumi oculari nell’infanzia sono i traumi non accidentali da violenze e maltrattamenti, o da automutilazione, possibile in bambini con gravi handicap mentali. Gli abusi sull’infanzia sono causa di 1100 decessi per anno riconosciuti negli USA, ed il 15% dei bambini che hanno subito abusi presentano danni fisici permanenti (Sedlak 1987). Il coinvolgimento oculare si ha in circa il 40% dei traumi da violenze (Friendly 1971);

Esiste quindi un’importante correlazione In una percentuale variabile dal 65 all’85% di tutti i traumi non accidentali sono rilevabili come reperto occasionali emorragie retiniche (Aron et al. 1970; Billmire and Myers 1985) che rappresentano la lesione più caratteristica di questo tipo di trauma (Kiffney 1964) Esiste quindi un’importante correlazione tra emorragie retiniche e violenze sui minori.

Ulteriori Fattori da Considerare A) Più giovane è il bambino, più le cause e le caratteristiche del trauma si differenziano da quelle dell’adulto 1) Il bambino non è un piccolo adulto e quindi necessita da parte dell’esaminatore di abilità “uniche” (anche ... tanta pazienza) abbinate a tanti “accorgimenti “ (per es. non indossare il camice bianco!) 2) Il rischio di trauma è aumentato nei bambini di popolazioni disagiate 3) Luogo e modalità del trauma sono “unici” (giochi, sports, armi giocattolo..) Ferenc Kuhn, MD Subspecialty Day: Retina 2007 AAO Annual Meeting New Orleans, November 9-10, 2007

Ulteriori Fattori da Considerare B) Più giovane è il bambino, e maggiori sono le “differenze” anatomiche 1) L’occhio continua a crescere dopo la nascita, ben oltre i 10 anni di età. 2) Più giovane è il bambino, e meno conveniente è operare. 3) Più giovane è il bambino, più difficile è calcolare il potere della IOL 4) La cornea è meno rigida nei bambini, perciò le suture possono allentarsi più in fretta. 5) La capsula anteriore è più sottile e più elastica, il che rende più difficoltosa la manovra di capsuloressi Ferenc Kuhn, MD Subspecialty Day: Retina 2007 AAO Annual Meeting New Orleans, November 9-10, 2007

Ulteriori Fattori da Considerare B) Più giovane è il bambino, e maggiori sono le “differenze” anatomiche 6) Il vitreo è più adeso alla retina ed alla capsula posteriore che negli adulti, con importanti implicazioni nella gestione chirurgica: manovre che generalmente non portano a complicanze negli adulti (es.: DPV, rimozione della capsula posteriore...) sono invece assai difficili o controindicate nei bambini 7) La pars plana è “più anteriore” nei bambini: più giovane è il bambino, più vicina al limbus deve essere la sede della sclerotomia 8) In caso di trauma contusivo, le ossa dell’orbita possono non solo fratturarsi ma anche piegarsi, con minore tendenza a frantumarsi Ferenc Kuhn, MD Subspecialty Day: Retina 2007 AAO Annual Meeting New Orleans, November 9-10, 2007

Valutazione / Esame Obiettivo Il bambino può porre resistenza alla visita, e deve quindi essere aiutato ed a volte “trattenuto” Il bambino può non collaborare, anche durante la misurazione della acuità visiva Ferenc Kuhn, MD Subspecialty Day: Retina 2007 AAO Annual Meeting New Orleans, November 9-10, 2007

Problematiche di Gestione In occhi con corpi estranei endooculari (IOFB), la acuità visiva al momento della visita è minore, mentre la percentuale di distacchi di retina è maggiore che negli adulti Il trauma costituisce la più importante causa di Distacco di Retina Regmatogeno in età pediatrica Nei bambini, a differenza che negli adulti, l’eziologia della sdr. di Terson è quasi esclusivamente traumatica subdurale La sutura di ferite corneali (e sclerali) prima dell’invio a centri di riferimento è di primaria importanza (astigmatismo, ambliopia) In caso di lesione della capsula anteriore, la IOP può aumentare rapidamente e raggiungere valori molto elevati; più piccolo è il bambino e maggiore è il rischio Ferenc Kuhn, MD Subspecialty Day: Retina 2007 AAO Annual Meeting New Orleans, November 9-10, 2007

Problematiche di Gestione Poiché nel bambino il nucleo è morbido, in caso di cataratta post-traumatica senza lesione della capsula posteriore la tecnica di sola aspirazione è adeguata La capsuloressi è rischiosa in presenza di fibrosi capsulare; in questo caso l’uso del vitrectomo costituisce il metodo più sicuro per effettuare una capsulectomia anteriore (o posteriore) In presenza di lesione della capsula posteriore, si deve utilizzare il vitrectomo per la rimozione del cristallino Poiché sia la capsula anteriore sia la posteriore sono soggette ad opacizzarsi, deve essere effettuata una capsulectomia ampia. La creazione di una capsulectomia posteriore deve essere preceduta da una vitrectomia anteriore e deve essere effettuata con il vitrectomo; la capsuloressi posteriore non dovrebbe essere effettuata nei bambini. Ferenc Kuhn, MD Subspecialty Day: Retina 2007 AAO Annual Meeting New Orleans, November 9-10, 2007

Problematiche di Gestione L’impianto di una IOL è un manovra sicura in bambini di una certa età, ma l’età ideale non esiste, né, come detto, è semplice il calcolo del potere ideale A volte dopo l’impianto ci può essere una marcata uveite In caso di vitrectomia, la creazione di un DPV è un momento cruciale: l’iniezione intraoperatoria di 0.4 IU plasmina autologa può essere di aiuto in questa manovra che altrimenti sarebbe difficile e potenzialmente pericolosa Le conseguenze di un trauma importante sono spesso più complesse nei bambini rispetto agli adulti, per una maggiore tendenza a reazione infiammatoria post operatoria e formazione di cicatrici L’enucleazione dovrebbe essere l’ultima opzione nei bambini, ancora più che negli adulti; la mancanza del bulbo potrebbe infatti arrestare lo sviluppo della regione orbitaria lasciando un’asimmetria facciale Ferenc Kuhn, MD Subspecialty Day: Retina 2007 AAO Annual Meeting New Orleans, November 9-10, 2007

GESTIONE CHIRURGICA DEL DISTACCO DI RETINA TRAUMATICO

GESTIONE CHIRURGICA DEL DISTACCO DI RETINA TRAUMATICO   Il bulbo oculare presenta in età pediatrica rispetto all’adulto differenti rapporti vitreo-retina periferica e quindi differenti punti di repere anatomo-chirurgici. Nei primi anni di vita si verificano importanti modificazioni nelle dimensioni del bulbo, nella lunghezza assiale del globo oculare ed in modo particolare a livello del segmento posteriore. Infatti mentre il segmento anteriore è all’incirca del 20% inferiore rispetto alle dimensioni adulte, il segmento posteriore è inferiore dell’80% circa. Il segmento posteriore aumenta drammaticamente di dimensione nei primi sei mesi di vita, fino a oltre il 50% (Larsen JS, 1971). A tre anni, la lunghezza assiale è approssimativamente il 95% rispetto all’adulto (Grignolo A, Rivara A, 1968) (Sorsby A, 1989).

e i corpi ciliari temporali l’85%. I corpi ciliari presentano alla nascita una lunghezza media di 3,06 mm nasalmente e 3,31 mm temporalmente; a 24 mesi la lunghezza dei corpi ciliari è circa i ¾ rispetto all’occhio adulto (Aiello AL e coll., 1992). A sei anni di età, i corpi ciliari nasali raggiungono il 90% della lunghezza da adulto, e i corpi ciliari temporali l’85%. Uno sviluppo simile lo presenta la pars plana, che occupa il 75% della lunghezza totale dei corpi ciliari. Entrambe le strutture, corpi ciliari e pars plana sono presenti e distinguibili alla nascita. Questi diversi rapporti spaziali dell’occhio del bambino rispetto all’adulto condizionano le tecniche di chirurgia vitreoretinica. L’inserzione anteriore della retina (Daicker B, 1972) ( Kwitko ML, 1979) richiede la esecuzione delle sclerotomie in pars plicata (Maguire AM, Trese MT, 1992) al fine di evitare rotture di retina iatrogene.

(Kwitko ML 1979) (Apple DJ, Naumann GOH, 1986), Altro problema riguarda il cristallino che nei bambini occupa una parte maggiore della camera vitrea, con maggiori difficoltà di manipolazione degli strumenti chirurgici per il rischio di danno meccanico al cristallino. (Kwitko ML 1979) (Apple DJ, Naumann GOH, 1986), Anche le correnti determinate dai fluidi di infusione in camera vitrea possono danneggiare il cristallino. In età pediatrica, il corpo vitreo presenta aderenze molto marcate con la retina e non è presente il distacco posteriore di vitreo (Seebag J, 1991). Creare un distacco posteriore di vitreo durante la vitrectomia, a questa età è molto difficile e spesso impossibile per la tenace aderenza della ialoide posteriore alla retina. Altra caratteristica da non sottovalutare è tendenza alla proliferazione vitreoretinica. E’ risaputo che la proliferazione vitreoretinica ha in età pediatrica un decorso molto più precoce e rapido rispetto agli adulti (Bodard GE, e coll,, 1978).

lo scivolamento posteriore. Quando è necessario applicare un cerchiaggio episclerale bisogna ricordare che le bande in silicone larghe 2 mm o 2,5 mm, a questa età possono supportare un’ampia porzione di retina periferica, potendosi estendere dall’ora serrata fino all’equatore. Con l’età, l’ingrandimento del bulbo e il rilascio delle trazioni anteriori, può essere necessario rimuovere la banda di silicone anche per evitarne lo scivolamento posteriore. La scelta del sostituto vitreale come mezzo tamponante è condizionata dalla difficoltà nell’utilizzo dei gas, relativa alla gestione postoperatoria, sia per il posizionamento che per il monitoraggio della pressione intraoculare, a favore dell’utilizzo del silicone (Rodriguez F, Lewis H, 1991).

La prognosi visiva a lungo termine per i traumi oculari gravi in età pediatrica è incerta e spesso non soddisfa le aspettative del medico, del paziente e della famiglia. L’ambliopia e la proliferazione vitreoretinica sono i due fattori che condizionano in maniera determinante i risultati visivi finali (Sternberg P, De Juan E, e coll., 1984) (Alfaro DV, Chaundhry NA, e coll., 1994) (Haut J, Larricart P, e coll., 1989) (Guil-lame JB, Godde-Jolly D, e coll., 1991) (Rodriguez F, Lewis H, 1991).

DISTACCO DI RETINATRAUMATICO I traumi contusivi ed i traumi penetranti bulbari possono determinare rotture di retina (Weidenthal and Schepens 1966) (Cox MS, Schepens CL, Freeman HM 1966) (Cox MS 1980). I traumi bulbari penetranti possono determinare rotture di retina al momento dell’impatto per azione diretta, oppure tardivamente per effetto della trazione vitreale sulla retina periferica. L’incidenza di distacco di retina traumatico è di circa il 15% nella patologia da trauma oculare ed è più frequente nei giovani di sesso maschile. I traumi contusivi sono più frequentemente responsabili di distacco di retina rispetto ai traumi penetranti (Malbran e coll. 1972) (Dumas, 1967) (Goffstein e Burton, 1982) (Cox e coll. 1966, 1978, 1980 ) (Eaglin, 1974) (Archer e Cannavan, 1983). La rottura di retina più tipica nelle contusioni è la dialisi che si verifica al momento del trauma per deformazione della sclera equatoriale (Cox MS, Freeman HM, 1978) (Aylward GW, Cooling RJ, Leaver PK, 1993), a distanza di giorni, per la liquefazione e il collasso vitreale, può verificarsi il distacco di retina.

Spesso traumi contusivi determinano piccole rotture di retina (aree di necrosi contusiva) che a distanza di giorni o settimane causano un distacco di retina. Tipicamente il distacco di retina è determinato da un’avulsione della base vitreale. Un altro meccanismo chiamato in causa nel distacco di retina contusivo è la liquefazione vitreale e il distacco del vitreo posteriore, con formazione di rotture di retina secondarie a trazione vitreale in sede di preesistenti adesioni vitreoretiniche (Cox MS, Freeman HM 1978). I traumi penetranti possono causare rotture di retina con azione simile ai traumi contusivi. Le caratteristiche tipiche del trauma penetrante sono le bande di proliferazione fibrocellulare a distribuzione focale, o diffuse lungo il decorso della ferita penetrante, nel vitreo, o sulla retina. La contrazione di queste membrane può determinare un distacco di retina trazionale o la formazione di rotture di retina che favoriscono l’accesso del vitreo liquefatto nello spazio sottoretinico (Cox MS, Freeman HM, 1978). Le proliferazioni vitreo retiniche fibrocellulari possono svilupparsi nel vitreo anteriore con formazione di membrane ciclitiche, trazione sui corpi ciliari e ipotonia fino alla tisi bulbare. I corpi estranei endobulbari devono essere rimossi il prima possibile, al momento della chiusura della ferita, per evitare il rischio di endoftalmite in fase acuta (Mieler WF, Ellis MK e coll. 1990) (Thompson JT, Parver LM, e coll. 1993) (Thompson WS, Rubsamen PE e coll. 1995).