LESIONI DEI LIGAMENTI DEL GINOCCHIO Prof. Gian Carlo Traina Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara L’articolazione del ginocchio è mantenuta stabile, oltre che dalla attività muscolare, da 4 importanti ligamenti: COLLATERALE MEDIALE COLLATERALE LATERALE CROCIATO ANTERIORE CROCIATO POSTERIORE Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara I collaterali stabilizzano l’articolazione sul piano frontale I crociati sul piano sagittale Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Il collaterale mediale si oppone alle sollecitazioni in valgo Il collaterale laterale a quelle in varo Clinica Ortopedica Ferrara

Anatomia del ginocchio Clinica Ortopedica Ferrara

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Clinica Ortopedica Ferrara Il crociato posteriore si oppone allo scivolamento posteriore della tibia rispetto al femore Il crociato anteriore allo scivolamento anteriore Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Ligamenti, capsula articolare, menischi agiscono comunque e sempre in sinergia garantendo i rapporti tra le ossa costituenti il ginocchio Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Ogni ligamento è formato da più componenti la cui struttura è orientata in modo da essere nella giusta tensione in ogni momento della escursione articolare Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Le componenti dei ligamenti collaterali sono a strati sovrapposti Le componenti dei ligamenti crociati sono avvolte tra di loro Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Una forza che superi la capacità di resistenza dei ligamenti provoca la lesione di uno o più di questi, spesso anche dei menischi Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Epidemiologia Giovani adulti (+ frequente 15 – 40anni) Incidenza in aumento attività ricreative diagnosi 60% dei casi: trauma da sport 80% dei traumi sportivi ai tessuti molli sono lesioni legamentose del ginocchio 2° posto per incidenti sul lavoro USA: 3 milioni di lesioni / anno (1,5 % ca.) LCM: lesione + frequente LCA : lesione + invalidante Clinica Ortopedica Ferrara

LIGAMENTI COLLATERALI La lesione può essere di semplice “sfibramento”, senza una vera interruzione del ligamento e interessare anche solo lo strato più superficiale Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara In progressione possiamo immaginare l’estendersi verso i piani più profondi del danno, con graduale stiramento e lacerazione dei vari strati, fino alla capsula ed al paramenisco (collaterale mediale) Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Quando la forza ledente ha provocato la interruzione completa di un collaterale, della capsula e del paramenisco, difficilmente i crociati restano indenni Clinica Ortopedica Ferrara

Gradi di lesione (collaterali) I grado II grado III grado Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Spesso il paziente ricorda la meccanica dell’incidente LESIONE SUPERFICIALE: Dolore spontaneo e pressorio in sede di lesione, dolore allo stiramento del ligamento forzando in varo o in valgo Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara LESIONE PROFONDA (che non supera la capsula) La sollecitazione del ligamento è dolorosa, l’esaminatore ha la sensazione della “apertura” della articolazione: instabilità in varo o in valgo Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara LESIONE PROFONDA (che supera la capsula) Va valutata come una possibile lesione dei ligamenti crociati Clinica Ortopedica Ferrara

Esame obiettivo - iniziale Ballottamento rotuleo Escursione articolare Clinica Ortopedica Ferrara

Esame obiettivo - collaterali Stress varo-valgo in estensione Stress varo-valgo in flessione Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara TERAPIA DELLE LESIONI ISOLATE DEI COLLATERALLI: E’ conservativa (apparecchi gessati, tutori ortopedici) Si associano FANS, crioterapia Durante il periodo di immobilizzazione,nei casi meno gravi, può essere concesso il carico Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara LIGAMENTI CROCIATI La lesioni di questi ligamenti è tipica dello sportivo (84%) 41% calcio 11% basket 11% sci 8% corsa 9% altri sport 16% eventi accidentali Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Nel 90% dei casi :sesso maschile età dai 17 ai 50 anni Nel 52% dei casi: si associa lesione meniscale Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara L’evento traumatico è importante Il paziente ricorda l’evento non la modalità del trauma (distorsione?) Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Meccanismi lesivi Valgismo rotazione Interna Varismo rotazione Valgismo rotazione esterna Iperestensione Iperflessione Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara La lesione è caratterizzata da : un rumore (scroscio), una sensazione di cedimento dell’articolazione, dalla rapida comparsa di versamento articolare per emorragia (emartro) Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Il paziente giunge in ospedale in barella, l’articolazione è gonfia, dolente, mal esplorabile anche dopo avere drenato l’emartro Le manovre di semeiotica manuale sono spesso rifiutate dal paziente ed in realtà non molto utili in fase acuta Clinica Ortopedica Ferrara

Manovre di semeiotica “classiche” Difficile da eseguire in acuto perché dolorose Possono venire eseguite con paziente in anestesia, prima di iniziare l’intervento chirurgico Utili nelle fasi croniche, a ginocchio detumefatto Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Cassetto anteriore Ginocchio flesso 90° Muscolatura rilasciata Le mani dell’esaminatore abbracciano la gamba vicino al ginocchio. La tibia viene trazionata in avanti e si apprezza e vede in suo sublussarsi anteriore (lesione crociato anteriore) Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Cassetto posteriore Stessa posizione del ginocchio e delle mani dell’esaminatore La tibia viene spinta in dietro e si apprezza il suo sublussarsi posteriore (lesione crociato posteriore) Clinica Ortopedica Ferrara

Esame obiettivo - crociati Lachman Cassetto anteriore Cassetto posteriore Reverse pivot shift Pivot shift Clinica Ortopedica Ferrara

Instabilità Vs Lassità soggettiva, riferita dal paziente, problema clinico Lassità oggettiva, evidenziabile con le manovre ispettive o con apposite apparecchiature, lesione anatomica Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara INDAGINI STRUMENTALI RX: per escludere lesioni scheletriche che possono aver avuto stessa eziologia e produrre analogo quadro TAC: poco utile RMN: molto utile in quanto evidenzia il danno delle “parti molli”. ANDREBBE FATTA IN URGENZA Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Possono essere lesi i singoli ligmenti crociati, spesso un crociato-un collaterale-il menisco prossimo al collaterale, talora i due crociati-uno o due collaterali-uno o due menischi Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Ottenuta la diagnosi strumentale si può risalire alla patogenesi: se questo è il danno così ha agito la forza ledente Spesso si deduce che vi è stato l’associarsi di una intra o extrarotazione della gamba sul femore più un valgismo o varismo Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara La lesione del crociato difficilmente va incontro a guarigione spontanea per contemporanea lesione dei vasi della sinovia che avvolge il ligamento, ovvero per la diastasi dei capi di lesione Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Se la lesione è molto estesa e non viene trattata, si può avere un ginocchio molto instabile (ballante) Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Se la lesione ha interessato un solo ligamento la mancata guarigione consente una normale attività semisedentaria Sarà comunque un ginocchio saltuariamente instabile Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara L’indicazione al trattamento chirurgico vieni posta: Quando il ginocchio è molto instabile Quando il paziente vuole riprendere l’attività sportiva Quando la saltuaria sensazione di instabilità non è tollerata Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Non è necessario operare in urgenza Si hanno migliori risultati quando la fase acuta è stata superata Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Il ligamento viene sostituito da un “donatore” prelevato nello stesso ginocchio: Parte del tendine rotuleo Tendine del m. gracile e semitendinoso Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara All’intervento segue un lungo periodo di riabilitazione (4\6mesi) che mira alla ripresa della escursione articolare, al recupero della qualità muscolare Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Il risultato sarà tanto migliore quanto migliore sarà il recupero della qualità muscolare Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Terapia Chirurgica Accesso Cielo aperto Artroscopico Tecnica Legamento Rotuleo Gracile/semitendinoso Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara LCA sano Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Vari tipi di lesione del LCA Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Lesione LCP Clinica Ortopedica Ferrara

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Clinica Ortopedica Ferrara Second look a 7 anni Tecnica di ricostruzione autologa con tendine rotuleo Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Tecnica di ricostruzione autologa con semitendinoso e gracile raddoppiati Clinica Ortopedica Ferrara

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Clinica Ortopedica Ferrara Terapia immediata ! R = rest I = immobilization C = compression E = elevation Divieto di carico 1- 3 settimane Ginocchiera gessata / rimuovibile Esercizi fuori carico appena possibile Farmaci? ATTENZIONE A: Fratture misconosciute Eccessiva drammatizzazione del quadro clinico Complicanze croniche per recupero troppo disinvolto Complicanze FANS Clinica Ortopedica Ferrara

Clinica Ortopedica Ferrara Terapia Conservativa (Quasi) mai restitutio ad integrum Immobilizzazione e scarico Potenziamento quadricipitale Rieducazione propriocettiva Clinica Ortopedica Ferrara