Ematologia ed Oncologia Pediatrica Prof. Andrea Di Cataldo Ematologia ed Oncologia Pediatrica Università di Catania Le piastrinopenie

Piastrinopenia o Trombocitopenia Definizione Condizione caratterizzata da un numero di piastrine inferiore a 150.000/mmc Le manifestazioni emorragiche non compaiono di solito per valori superiori a 50.000/mmc, anche se tale limite è variabile da soggetto a soggetto

Aumentata distruzione Piastrinopenia Ridotta produzione Aumentata distruzione Sequestrazione

Piastrinopenia Ridotta produzione Aumentata distruzione Sequestrazione Ipersplenismo di varia origine

Aumentata distruzione Piastrinopenia Ridotta produzione Aumentata distruzione Sequestrazione Farmaci mielotossici Pancitopenia Leucemia Tumori solidi Aplasia midollare acquisita Anemia di Fanconi Osteopetrosi Piastrino-penie, -patie congenite

Aumentata distruzione Piastrinopenia Ridotta produzione Aumentata distruzione Sequestrazione Immuno-mediata Piastrinopenia idiopatica (PTI) Post-virale LES e altre malattie autoimmuni Iso-immunizzazione neonatale Non immuno-mediata Sindrome uremico emolitica CID Sindrome di Kasabach-Merritt Farmaci

Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) Patogenesi Autoimmunitaria:  vita media delle piastrine (poche ore invece dei normali 9-13 giorni) Incidenza 4-10 casi/100.000 bambini Esordio Brusco, con comparsa di manifestazioni emorragiche, talvolta post-infettiva o post-vaccinale Presentazione clinica Emorragie cutanee (ecchimosi, petecchie) Emorragie mucose (epistassi, gengivorragia) Assenza di altri sintomi e/o segni

Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) Esami di laboratorio Piastrinopenia (PLT 5.000-50.000/mmc) isolata Esclusione di una pseudotrombocitopenia

Pseudo trombocitopenia Prelievo coagulato Aggregazione piastrinica (EDTA, farmaci) Satellitismo Presenza di macro-piastrine

Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) Esami di laboratorio Piastrinopenia (PLT 5.000-50.000/mmc) isolata Esclusione di una pseudotrombocitopenia Anticorpi anti piastrine Diagnosi Numerosi megacariociti nell’aspirato midollare Esclusione di altre cause di trombocitopenia (infezioni, LES etc)

Aumentata distruzione Piastrinopenia Ridotta produzione Aumentata distruzione

Piastrine reticolate Sono l’equivalente piastrinico dei reticolociti Piastrine giovani contenenti ancora RNA messaggero Sono l’equivalente piastrinico dei reticolociti Si possono dosare in citofluorimetria Permettono di distinguere le piastrinopenie da insufficiente produzione da quelle da iperdistruzione periferica

Piastrine reticolate Normale P.T.I. 1.59% 5.52%

Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) Evoluzione Favorevole: PTI acuta, risoluzione entro 6 mesi, 85 % dei casi Persistenza oltre i 6 mesi (PTI cronica) nel 15% Terapia all’esordio Vigile attesa Protezione dai traumi Terapia farmacologica

Razionale del trattamento nelle PTI Prevenire le emorragie gravi Incidenza emorragia endocranica 0.1-0.5% Nel 73% dei casi si verifica con PLT<10.000 Consentire lo svolgimento delle normali attività (scuola, gioco, sport etc) ? Permettere la dimissione precoce Ridurre l’ansia della famiglia Diminuire il rischio di eventuali contenziosi

PTI – Scelte terapeutiche Entità della trombocitopenia Gravità delle manifestazioni emorragiche

Entità della trombocitopenia lieve 50.000-150.000 moderata 15.000-50.000 grave <15.000

manifestazioni emorragiche Gravità delle manifestazioni emorragiche Forma A asintomatica, paucisintomatica: poche manifestazioni cutanee Forma B intermedia: numerose manifestazioni cutanee e manifestazioni mucose Forma C grave: emorragie profonde e/o irrefrenabili (e. retinica, intracranica, interna, shock) Linee-guida AIEOP, Haematologica 2000

Terapia d’attacco Immunoglobuline ev 0.8-2 g/kg per 1-2 gg Metilprednisolone ev 15-30 mg/kg per 2-3 gg Immunoglobuline anti-D e.v. 50-75 g/kg Prednisone per os 2 mg/kg/die per 2-3 settimane

Terapia delle recidive Terapia della forma cronica Immunoglobuline anti-D e.v. 50-75 g/kg Immunoglobuline ev 0.8-2 g/kg per 1-2 gg Metilprednisolone ev 15-30 mg/kg per 2-3 gg Terapia combinata Immunoglobuline ev x 1 giorno Metilprednisolone x 3 giorni Splenectomia Rituximab 375 mg/m2/sett x 4 settimane