SINCOPE

Definizione: La sincope è un’improvvisa e transitoria perdita di coscienza, ad esordio rapido, di breve durata, e a risoluzione spontanea, completa e rapida, associata a perdita del tono posturale. La sincope è causata da un brusco e breve decremento del flusso ematico cerebrale Approssimativamente il 5-20 % degli adulti nel corso della vita andrà incontro a uno o più episodi di sincope.

Inappropriata vasodilatazione FISIOPATOLOGIA Inappropriata vasodilatazione Riduzione gittata cardiaca ipotensione

Caso Clinico n° 1 Il Sig. A.L., di anni 35, viene ricoverato per un episodio di perdita di coscienza con caduta al suolo, e trauma facciale con ferita lacero-contusa al volto. Caratteri sincope. In posizione ortostatica, preceduta da malessere generale con sensazione di nausea e sudorazione, di breve durata , a risoluzione spontanea senza reliquati. Anamnesi familiare: assenza di patologie significative. Anamnesi remota: Altri episodi di perdita di coscienza. Esame obiettivo neurologico e cardiovascolare:normale PA 130/80 Clino/ortostatismo, arto dx/sn. ECG nella norma. Viene eseguito il Tilt Test positivo per sincope neuromediata.

Caso Clinico n° 2 Il Sig. A.V., di anni 75, viene ricoverato per perdita di coscienza con caduta al suolo e lieve contusione al volto. Caratteri sincope In posizione assisa, di breve durata, con ripresa totale e senza reliquati. Anamnesi familiare:nessuna patologia rilevante. Anamnesi remota: Ipertensione ,in trattamento con diuretici ed ace-inibitori. All’età di 50 anni IMA. Esame obiettivo neurologico: normale;Cuore: toni cardiaci parafonici PA 140/90 ( clino/ortostatismo e l’arto dx/sn). ECG BAV I° grado. Viene eseguito ECG :BAV III°

Prevalence: La sincope è una patologia frequente ed invalidante Approssimativamente il 5-20 % degli adulti nel corso della vita andrà incontro a uno o più episodi di sincope. Incidenza annua negli anziani istituzionalizzati (>75 y/o) è del 6% come primo episodio e del 23% nelle sincopi recidivanti. (JAMA 1992; 268:2553-60)

Is it syncope? Distinguiamo la sincope da: Capogiri, presincope, and vertigini non si accompagnano a perdita di coscienza o del tono posturale Vertigini sono associate a senso di movimento ed è presente nistagmo “Drop attack” : improvvisa debolezza degli arti inferiori con caduta al suolo ma senza perdita di coscienza.

Distinguishing syncope from seizure Una perdita of coscienza scatenata dal dolore, esercizio,minzione, defecazione, or eventi stressanti è normalmente tipico della sincope Sudorazione or nausea prima o durante l’ episodio si accompagna alla sincope; l’ aura è typica dell’epilessia Movimenti ritmici cioè. Contrazioni cloniche o miocloniche, suggeriscono epilessia, (anche se la sincope può causere movimenti) Disorientamento dopo l’evento, cefalea, lento ritorno alla coscienza, ed una prolungata perdita di coscienza suggeriscono l’epilessia

Percorso diagnostico - Causa di sincope - Prognosi

Cause di Sincope NEUROMEDIATE: vasovagale, del seno carotideo, situazionali ORTOSTATICHE: Insufficienza sistema nervoso autonomo, deplezione volume . CARDIACHE: aritmie e patologie strutturali (infarto,valvulopatie, dissezione aortica) CEREBROVASCOLARI: furto della succlavia

Cause di SINCOPE -Neuromediata: sincope seno-carotideo sincope situationale attaco vasovagale Sincope Cardiaca cardiopatia organica /aritmie Ortostatica: insufficienza SNA deplezione volume Sincope Neurologica Sincope Iatrogena Sincope Psichiatrica

Neurally-mediated syncope (neurocardiogenic or vasovagal syncope) Conseguenza di brusche ed inappropiate variazioni del tono vascolare e della frequenza cardiaca su base riflessa Esempi: Stress emotivi sincope situazionale(e.g. in resposta a minzione tosse, defecazione) Compressione del seno carotideo Stati dolorosi (nevralgia del glossofaringelo,facciale, trigemino) Intenso esercizio negli atleti in assenza di cardiopatia

Neurally-mediated Syncope (patogenesi) Il mecanismo non è noto. Stress emotivi potrebbero agire su aree sensibili del CNS La stimolazione dei recettori vascolari della vescica, esofago,cuore,vie respiratorie, e seno carotideo attiverebbe le vie efferenti del vago e inibirebbero il simpatico Il risultato è un circolo vizioso di“inappropriata periferica vasodilatazione” and “relativa bradicardia”  progressiva ipotensione e sincope (reversibile da una posturea supina o da elevazione degli arti inferiori) Fattori neuro-ormonal (serotonina, vasopressina, endorfin, catecolamine)

Orthostatic (Postural) Hypotension Defined as low blood pressure induced upon standing upright Criteria: a decrease in systolic BP of >20 mm Hg, or diastolic BP > 10 mm Hg, after standing for at least 2 minutes Causes: Volume depletion (e.g. acute illness, dehydration, GI bleeding, Addison’s disease) Medications that alter vascular tone and HR Dysfunction of the vasoconstrictive reflexes in the blood vessels of the lower extremities

Cardiac Syncope Cardiopatia Organica con ridotta gettata cardiaca : Ostruzione allo svuotamento del LV (e.g. Stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica obstruttiva, stenosi mitralica, myxoma atrio sn) Ostruzione al circolo polmonare (embolia\ipertensione polmonare) Miocardio: ischemia\massivo MI con deficit pompa Pericardio:tamponamento cardiaco Dissezione Aortica

Cardiac Syncope (cont.) Aritmie Bradiaritmie: Blocco Atrioventricular (2nd or 3rd grado) con crisi di Stokes Adams Bradicardia Sinusale, disfunzioni del nodo del seno,blocco seno-atriale, Malfunzionamento Pacemaker Tachyarrhythmias: Episodic ventricular tachycardia with or without associated bradyarrhythmias Supraventricular tachycardia without AV block

Neurologic Diseases Cerebrovascolare: Sindrome da furto della succlavia Pseudo-sincopi Epilessia Emorragia intracraniche Tia

Medications Causing Syncope Vasodilators Nitrates ACE inhibitors Ca++ Channel blockers Hydralazine Alpha-adrenergic blockers Psychoactive Drugs Phenothiazines Tricyclic Antidepressants Barbiturates Narcotics Diuretics Drugs associated w/ Torsades de pointes Quinidine Procainamide Amioderone Sotolol Others Digitalis Insulin Marijuana Ethanol Cocaine

Psychiatric disorders Generalized anxiety disorder* Panic disorder* Major depression* Alcohol and substance abuse Hysteria Conversion disorders predispose to neurally-mediated reaction

Prevalenza 1 8 Sincope neuro-mediata: 5 sincope seno-carotideo 18 Cause Prevalenza(%) Sincope neuro-mediata: sincope seno-carotideo Ipotensione Ortostatica sincope situationale attaco vasovagale 1 8 5 18 Sincope Cardiaca cardiopatia organica aritmie 4 14 Malattie Neurologiche 10 Farmaci 3 Malattie Psichiatriche 2 Indefinite (50-66% neuro-mediate, 10-20% psichiatriche, 5% cardiache) 34 (NEJM 2000; 343:1856-62)

Prognosi Mortalità ad 1 anno Sincopi cardiogene 18-33% (RR=2.6) Non Cardiogene 0-12% (RR=1.3)

Diagnosi delle cause di sincope: diagnostica 1° livello Anamnesi accurata esame obiettivo ECG (diagnostico nel 5% dei casi) Esami ematochimici di routine (elettroliti, emocromo, funzione renale, glicemia) non sono necessari. diagnosi indefinita diagnosi probabile

Guida esame clinico Età Decubito all’esordio Prodromi Sintomi associati Circostanze Modalità di risoluzione e stato di coscienza Patologie pregresse Farmaci/Tossici Durata perdita coscienza Anamnesi familiare Supino/ortostatico Nausea, caldo/freddo, vertigini, sudorazioni Cardiopalmo, dolor tor., cefalea Sforzo, pasti/minzione, tosse, movimenti del capo, rasatura Rapida, graduale. Amnesia, confusione IMA, Aritmie, Scompenso car Cardiovasc:Antiaritmici, vasodilatatori. Benzodiazepine <2’ o >2’ Morte improvvisa

Guida all’esame obiettivo PA Clino/Orto PA da Clino a Orto PA Braccio Dx/SN Obiettività cardiaca Obiettività neurologica Segni di trauma >25 mmHg <90 mmHg >20 mmHg Normale/Patologica Normale/Segni neurologici focali Assenti/presenti

Valutazione Iniziale suggerente la diagnosi Perdita di coscienza a seguito di: esposizione improvvisa ed inaspettata a suoni, odori,vista sgradevoli Periodo prolungato in piedi, in luoghi affollati e/o caldi Dopo esercizio fisico intenso negli altleti senza cardiopatia Dopo minzione, tosse postprandiale , o defecazione Sincope vasovagale Sincope situazionale

Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.) Syncope associata a dolore al viso o alla gola (nevralgia glossofaringeo o trigemino) Dopo rotazione del capo o con pressione sul seno carotideo (colletto stretto, rasatura) Entro secondi o minuti dall’essersi messi in piedi Relazione temporale con introduzione di un nuovo farmaco o con cambiamento di dosaggio dello stesso Sincope vasovagale Sincope seno carotideo Ipotensione ortostatica Sincope iatrogena

Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.) Movimenti tonicoclonici, automatismi, morsicatura lingua Confusione dopo l’episodio sincompale o perdita della coscienza per più di 5 minuti Associazione con vertigini, disartria, o diplopia o altri segni focali Con esercizio degli arti superiori Epilessia Epilessia TIA, furto della succlavia Furto della succlavia

Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.) Differenze sono trovate in BP tra le due braccia Durante esercizio fisico Furto della succlavia o dissezione aortica Ischemia cardiaca, stenosi aortica

Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.) Paziente con storia familiare di morte improvvisa Sincope in cardiopatico senza prodomi Paziente con storia di malattie psichiatriche Sincope cardiaca (QT lungo) Sincope cardiaca Sincope psichiatrica

Diagnosi delle cause di sincope: diagnostica 1° livello Anamnesi accurata esame obiettivo ECG (diagnostico nel 5% dei casi) Esami ematochimici di routine (elettroliti, emocromo, funzione renale, glicemia) non sono necessari. diagnosi indefinita diagnosi probabile

Patients with Normal ECG Findings and No Heart Disease Majority of patients without heart disease have neurally-mediated syncope (includes carotid sinus syncope and psych illnesses) Tilt table testing is recommended in patients with recurrent syncope or those with severe episodes (e.g. severe injury or MVA) or high-risk occupations (e.g. pilots) Perform carotid sinus massage in elderly patients to rule out carotid sinus syncope (but not in those with a carotid bruit or known cerebrovascular disease) (vasodepressor > 3sec; cardioinhibitory >50 mmHg fall) If syncope and other somatic complaints consider psychiatric assessment

Test strumentali: Sincope Neuromediata Pazienti età >40 anni, con sincope indeterminata dopo valutazione iniziale episodi sincopali ricorrenti in assenza di cardiopatia singolo episodio sincopale in soggetti ad alto rischio per cause professionali o traumi da caduta Cardiopatici con sincopi non cardiache Anziani con sincope postprandiale M. seno carotideo TILT test Holter pressorio

Tilt table Testing Most common response in patients with unexplained syncope is sudden hypotension, bradycardia, or both Tilt tesing is believed to provoke vasovagal syncope in susceptible persons; symptoms, hemodynamic response, and release of catecholamines are similar ACC Guidelines on methods and indications in assessing syncope with tilt testing (JACC 1996; 28: 263-75) Commonly use provocative agents such as isoproterenol or nitroglycerin The specificity of positive tilt test with chemical stimulation is near 90% (PACE 1997; 20 [Pt II]:781-7)

Massaggio Seno carotideo

Sincope Cardiaca Criteri suggestivi: Sincope in posizione supina, senza prodromi, con palpitazioni Sintomi e/o segni fisici e/o ECG di cardiopatia ECG con: Bradicardia FC>30, ,Blocco seno-atriale isolat, BAV 1°o2°, Ritardo della conduzione intraventicolare ECOCARDIOGRAMMA

Importance of Heart Disease La presenza di una cardiopatia organica (coronaropatia, scompenso, valvulopatia ecc.) è il più importante fattore predittivo di rischio di morte , così come di aritmie. I pazienti con una cardiopatia organica o un anormale ECG hanno un incrementato rischio di morte ad 1 anno. La sincope cardiaca è associata ad un’ incrementata mortalità ed ad un’incrementato rischio di morte improvvisa. Inoltre, qualunque sia la causa della sincope, la presenza di cardiopatia si associa con un incrementato rischio di morte. (Ann Emerg Med, 1997; 29: 459-66; Am J Med, 1996; 100: 646-55)

Esami strumentali nella sincope cardiaca ECG dinamico secondo Holter: solo nel 4% evidenzia aritmia sintomatica per sincope e nel 15% la esclude Aritmia Ischemia Studio elettrofisiologico endocavitario: fortemente raccomandato nell’anziano cardiopatico per l’elevato potere diagnostico e il basso rischio (Guidelines for clinical intracardiac electrophysiologic and catheter ablation procedure. Circulation 1995;92:673-691) Test ergometrico: solo nella sincope dopo sforzo o accompagnata da dolore toracico

Patients with Structural Heart Disease or ECG Abnormalities Concern is arrhythmia 24 hour ECG monitoring is recommended as well as consultation with a cardiologist Symptoms in conjunction with arrhythmias arrhythmia is cause Symptoms without accompanying arrhythmia  excludes arrhythmias In the remaining patients if arrhythmic syncope is still suggested by symptoms then electrophysiologic testing and/or continuous-loop event monitoring is recommended

Electrophysiologic Studies

Tes cardiovascolari di 3° livello Continuous–Loop Event Record: monitoraggio ECG a lungo termine (settimane o mesi); indicato in presenza di episodi sincopali recidivanti Test all’ATP: azione inibitorio sul nodo seno-atriale e atrioventricolare

Sincope Cerebrovascolare Criteri suggestivi: Perdita di coscienza associata a stato confusionale, amnesia o a segni neurologici focali Pregressi episodi di TIA e/o ictus cerebrali. Sospetto clinico di epilessia Visita Neurologica

Esami strumentali nella sincope Neurologica TAC Encefalo: solo in presenza di stato confusionale postcritico o di segni neurologici focali. EEG: solo in presenza di attività motoria suggestiva per comizialità Eco-Doppler TSA: sincope da sospetto furto della succlavia/Soffio carotideo

Assenza di indicazioni a indagini strumentali. Sincopi da causa definita o indefinita, in assenza di elementi indicativi per patologie del sistema nervoso: EEG, TAC encefalo ed EcoDoppler TSA non devono essere richiesti

Sincope da causa indefinita Stratificazione del rischio cardiovascolare Test per sincope neuromediata

Criteri indicativi di cardiopatia Età>65 anni Storia di malattie cardiovascolari, inclusa l’ipertensione e le cardiopatie congenite Sincope senza prodromi, in clinostatismo o durante sforzo Esame fisico cardiaco anormale Alterazioni ECG anche non specifiche

OESIL Risk Score: fattori indipendenti di rischio (criteri indicativi di cardiopatia) -Età>65 anni -Storia di malattie cardiovascolari, inclusa l’ipertensione -Sincope senza prodromi -Alterazioni ECG anche non specifiche Punteggio<2 rischio di morte basso Punteggio>2 rischio di morte significativo

Diagnosi di cardiopatia e stratificazione del rischio di morte Ecocardiogramma normale patologico Tilt test Massaggio s. carotideo ECG Holter SEF test

Treatment Patients encountered during an episode should be placed in a position that will maximize cerebral blood flow Prevent aspiration by turning head to side and give nothing by mouth until patient has regained consciousness Don’t permit patient to arise until physical weakness has passed and patients should be observed for few minutes after rising Avoidance of circumstances that provoke event, (e.g. excitement, fatigue, arising rapidly from bed, medications)

Treatment (cont.) Treat the primary disorder in structural cardiac disease, arrhythmia, or neurologic conditions For orthostatic hypotension: volume replacement and discontinuation of inciting drugs For autonomic failure: increase salt and fluid intake, waist high support stockings, and drugs such as fludrocortisone and midodrine

Treatment (cont.) In neurocardiogenic syncope (positive tilt tests) prophylaxis with beta-blockers or disopyramide are used. A randomized controlled study showed benefit of atenolol after 1 month (Am Heart J 1995; 130: 1250-3) Permanent pacemakers in those with recurrent symptoms and bradycardia on tilt table test resulted in 85% reduction in recurrent syncope (JACC 1999; 99: 1452-7) Paroxetine was found in a randomized, blinded, placebo-controlled study to improve symptoms in patients with vasovagal syncope unresponsive to traditional medications (JACC 1999; 33:1227-30)

Conclusion Syncope is a symptom not a disease, thus evaluation focuses on physiologic states that may cause the loss of consciousness-there is no gold standard test In evaluating syncope utilizing directed history taking and physical exams and directed diagnostic testing will lead to the diagnosis in the majority of patients Treatment focuses on improving patient quality of life and decreasing hospital admissions