Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

BPCO : Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni all’inalazione di agenti, particelle o gas, nocivi. GOLD 2001

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Patogenesi Particelle e gas nocivi Fattori legati all’ospite Infiammazione polmonare Anti-ossidanti Anti-proteasi Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO 5 5

BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Pressione di ritorno elastico Flusso = Resistenze Parenchima Vie aeree periferiche Infiammazione e distruzione Perdita attacchi alveolari Infiammazione e rimodellamento Restringimento del lume (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Riduzione della pressione di ritorno elastico Aumento delle resistenze Limitazione al flusso aereo

Iperinflazione polmonare Aumento pressione fine espirazione (PEEPi)

LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria

Inquinamento domestico DIAGNOSI DI BPCO SINTOMI Tosse Escreato Dispnea FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento domestico SPIROMETRIA Gold Standard

BPCO: DIAGNOSI SPIROMETRIA FEV1 FVC FEV1/FVC Normale 4.150 5.200 80% BPCO 2.350 3.900 60% Litri 1 2 3 BPCO 4 FVC NORMALE 5 FVC 1 2 3 4 5 6 secondi

Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO STADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico oVEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) Modificato solo il titolo (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore 11 11

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini – Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) 0: no dispnea 1: dispnea camminando in salita 2: dispnea camminando in pianura 3: necessità di fermarsi camminando in pianura(100m) 4: dispnea al minimo sforzo Assieme al FEV1 (% teorico) sono fattori prognostici di mortalità

Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi. Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia Dosaggio sierico di a-1 antitripsina: in pazienti con BPCO ed età < 45 anni o con forte familiarità di BPCO

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini TAC torace Esame emocromocitometrico per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico 17 17

LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria

Smoking and lung function decline 100 Never smoked or not susceptible to smoke 75 Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years FEV1 50 Disability 25 Stopped at 65 years Death 25 50 75 Age (years)

LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria

BPCO STABILIZZATA Obiettivi del trattamento farmacologico: Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) Migliorare i sintomi Aumentare la tolleranza allo sforzo Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni Migliorare la qualità della vita Aumentare la sopravvivenza

BPCO STABILIZZATA terapia farmacologica Categorie di terapie utilizzate: Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) (short and long-acting) Corticosteroidi inalatori (A) Vaccino anti-influenzale (A) e antipneumococcico - Teofillina (B) - Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D)

Broncodilatatori a breve durata d’azione Anticolinergici B-2 stimolanti Fenoterolo durata:4-6 h Salbutamolo Terbutalina Ipatropio Ossitropio durata 6-8 h Vantaggi: broncodilazione rapida, ma breve Meno efficaci negli anziani Effetti collaterali: tremori muscolari, tachicardia, aritmie cardiache nonché da squilibri metabolici ed idroelettrolici (ipoglicemia ed ipopotassiemia). Vantaggi: broncodilazione più lenta, ma prolungata Più efficaci negli anziani Effetti collaterali: Secchezza delle fauci. Nessun effetto sistemico

Broncodilatatori a lunga durata d’azione Anticolinergici B-2 stimolanti Formeterolo durata: 12 h Salmeteromolo Tiotropio durata 24 h Effetti collaterali: tremori muscolari, tachicardia, aritmie cardiache nonché da squilibri metabolici ed idroelettrolici (ipoglicemia ed ipopotassiemia). Più efficaci negli anziani Effetti collaterali: Secchezza delle fauc Effetti cardiovascolari

TRATTAMENTO DELLA BPCO IN BASE ALLA GRAVITA’ STADIO I: BPCO LIEVE STADIO II: BPCO MODERATA STADIO III: BPCO GRAVE STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVE

Trattamento raccomandato STADIO 0 A RISCHIO Caratteristiche Trattamento raccomandato Sintomi cronici: tosse escreato Spirometria normale

Trattamento raccomandato STADIO I LIEVE Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno

Broncodilatarori a breve durata d’azione Anticolinergici B-2 stimolanti Fenoterolo durata:4-6 h Salbutamolo Terbutalina Ipatropio Ossitropio durata 6-8 h Vantaggi: broncodilazione rapida, ma breve Meno efficaci negli anziani Effetti collaterali: tremori muscolari, tachicardia, aritmie cardiache nonché da squilibri metabolici ed idroelettrolici (ipoglicemia ed ipopotassiemia). Vantaggi: broncodilazione più lenta, ma prolungata Più efficaci negli anziani Effetti collaterali: Secchezza delle fauci. Nessun effetto sistemico

BPCO STABILIZZATA Broncodilatatori L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo di interruzione del trattamento.

Trattamento raccomandato STADIO II MODERATA Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 50% ≤ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

BPCO STABILIZZATA Broncodilatatori La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (Beta-2 agonisti formoterolo, salmeterolo, anticolinergici :tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance. L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).

Trattamento raccomandato STADIO III GRAVE Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 30% ≤ 50% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacu- tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

Corticosteroidi inalatori Effetti collaterali Fluticasone Locali: candidosi orofaringee, disfonia, polmoniti Budesonide Sistemici: rari perché il 99% del farmaco è metabolizzato al 1° passaggio epatico

BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi Inalatori:indicazioni Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità con riacutizzazioni frequenti che non rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai broncodilatatori (D).

BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi Inalatori:effetti Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C). Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate

BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi sistemici Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).

Trattamento raccomandato STADIO IV MOLTO GRAVE Caratteristiche Trattamento raccomandato Trattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizza- zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≤ 30% o VEMS ≤ 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

Indicazioni Ossigenoterapia a lungo termine -Ipossemia continua: a) PaO2 <55 mmHg o SaO2 <88% con o senza ipercapnia b)PaO2 <60 o SaO2 <89% con ipertensione polmonare, policitemia stabile, segni clinici o ecggrafici di cardiopatia ischemica o aritmie e cardiache -Ipossiemia intermittente: notturna SO2<90% per almeno il 30% del sonno o ipossiemia durante esercizio (EGA)

Corticosteroidi inalatori Effetti collaterali Fluticasone Locali: candidosi orofaringee, disfonia, polmoniti Budesonide Sistemici: rari perché il 99% del farmaco è metabolizzato al 1° passaggio epatico

TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO Classificazione 0:A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale VEMS/CVF < 70% VEMS 80% Con o senza sintomi 50% < VEMS< 80% 30% < VEMS<50% VEMS< 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica + broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + riabilitazione + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria Considerare i trattamenti chirurgici

LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria

RIACUTIZZAZIONI Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo

RIACUTIZZAZIONI Definizione Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitativi dell’ espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi Aggiornata

Riacutizzazioni: Importanza e significato Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri) Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10% Costi: oltre il 50% dei costi medici diretti Incidono su Ridotta qualità della vita Accelerato declino della funzione respiratoria Sono più frequenti Colonizzazione batterica Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità Sono più gravi Nei pazienti più severi Nelle pazienti con più frequenti riacutizzazioni Aggiornata

Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento della infiammazione delle vie aeree Eziologia Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi I batteri più frequentemente riscontrati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, i più frequentemente presenti anche in fase di stabilità. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni Inquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a aumento ospedalizzazioni Aggiornata

ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibiotico-terapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Rivalutare il trattamento a lungo termine Ospedalizzazione

RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico (Età avanzata) Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

- Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min; RIACUTIZZAZIONI Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato - Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace; - Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min; - Broncodilatatori: aumento dose o frequenza associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici (dubbi) utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. (severe) - Corticosteroidi orali o e.v.; - Antibioticoterapia se aumento di volume o purulenza (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica; - Considerare NIMV In ogni caso: valutazione nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzazione di eparina s.c. identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie) monitorare lo stato del paziente - Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B) Aggiornata

RIACUTIZZAZIONI Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori short-acting somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A) Aggiornata

RIACUTIZZAZIONI I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B) I patogeni più frequentemente implicati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)

RIACUTIZZAZIONI - ANTIBIOTICI La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.