…il caso del Sig. Franco

Il Sig. Franco… 46 anni Autista Sposato, ha due figlie Fumatore: 20 sigarette/die Sa di avere il diabete da circa 3 anni e segue la terapia con metformina che il suo medico gli ha consigliato E’ sempre molto impegnato con il suo lavoro che lo costringe a passare la maggior parte della sua giornata seduto in macchina

Motivo della visita Viene alla nostra osservazione per ………………….. 1. Dedicare l’attenzione a risolvere il problema sanitario “acuto” 2. Dedicare l’attenzione all’inquadramento complessivo del paziente e del suo stato di salute

Esame obiettivo Esami di laboratorio Peso: 108 kg Altezza: 180 cm Circonferenza addominale: 114 cm BMI: 33.33 Kg/m2 Pressione arteriosa: 145/85 mmHg Esami di laboratorio Glicemia a digiuno: 189 mg/dl HbA1c: 7.9% Colesterolo totale: 239 mg/dl HDL: 34 mg/dl Trigliceridi: 256 mg/dl Colest. LDL 151 Creatinina: 0.9 mg/dl AST: 49 U/L ALT: 106 U/L -GT: 142 U/L

…il caso del Sig. Franco Terapia in atto Metformina 500 mg x 2/die

Cosa Fare ? Terapia in atto Metformina 500 mg x 2/die

16 aprile 2012 studenti 6° anno polo C Cosa Fare ? 16 aprile 2012 studenti 6° anno polo C Ecografia epatica Anamnesi alimentare 3. Astensione dal fumo 4. Compenso diabete 5. Complicanze diabete 6. Rischio cv

Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale.

Esame obiettivo Esami di laboratorio Peso: 108 kg Altezza: 180 cm Circonferenza addominale: 114 cm BMI: 33.33 Kg/m2 Pressione arteriosa: 145/85 mmHg Esami di laboratorio Glicemia a digiuno: 189 mg/dl HbA1c: 7.9% Colesterolo totale: 239 mg/dl HDL: 34 mg/dl Trigliceridi: 256 mg/dl Colest. LDL 151 Creatinina: 0.9 mg/dl AST: 49 U/L ALT: 106 U/L -GT: 142 U/L

Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale. 2. Determinare gli obiettivi terapeutici: Glicemici Pressori Lipidici - Altro?

Obiettivi glicemici

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ACCORD ADVANCE VADT

advanced atherosclerosis, and advanced age/frailty. Subset analyses of ACCORD, ADVANCE, and VADT suggest the hypothesis that patients with shorter duration of type 2 diabetes and without established atherosclerosis might reap cardiovascular benefit from intensive glycemic control. Conversely, it is possible that potential risks of intensive glycemic control may outweigh its benefits in other patients, such as those with a very long duration of diabetes, known history of severe hypoglycemia, advanced atherosclerosis, and advanced age/frailty.

UKPDS

Years From Randomization HbA1c in the UKPDS (1998) 9 8.7% Conventional Intensive 8.4% 8.1% 8 7.5% 7.4% Median HbA1c (%) 7 6.6% Slide 6-3 TYPE 2 DIABETES…A PROGRESSIVE DISEASE HbA1c in the UKPDS Major advances in pharmacotherapy in the field of diabetes have given researchers the opportunity to examine the outcomes of treatment strategies over time. The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) was the largest study of newly diagnosed type 2 diabetes patients ever undertaken. The study included more than 5000 patients who were randomized to receive conventional therapy, various sulfonylurea agents, metformin, or intensive treatment with insulin for about 10 years. The ultimate goals of the management of patients with type 2 diabetes are the same as those in type 1 diabetes: preventing acute and chronic complications associated with diabetes. The current trend is toward aggressive glycemic control early in the diabetic process. In the UKPDS, the relationship between glycemia and the outcome of the study is complex. Even though the difference in glycosylated hemoglobin (HbA1c ) between the conventional treatment group and the intensive treatment group was about the same throughout the study, HbA1c progressively increased regardless of treatment. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-853. 6 2 4 6 8 10 Years From Randomization Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853. 6-3

Obiettivi glicemici

Consensus Statement ADA/EASD 2009 Algoritmo terapeutico del DMT2 Tier 1: well validated core therapies Lifestyle + Metformin + Intensive insulin Lifestyle + Metformin + Basal insulin Diagnosis: Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea Step 1 Step 2 Step 3 Tier 2: Less well validated core therapies Lifestyle + Metformin + Pioglitazone Sulfonylurea a La Consensus Statement ADA/EASD 2008 enfatizza i seguenti punti: - Raggiungere e mantenere quanto più possible la normoglicemia (HbA1C < 7.0%) - Iniziare con l’intervento sullo stile di vita e la metformina - Il raggiungimento degli obiettivi glicemici può essere ottenuto solo con un’appropriata titolazione e/o aggiunta di farmaci che riducono la glicemia - Tempestivo inizio del trattamento insulinico nei pazienti che non raggiungono gli obiettivi glicemici - Preferire farmaci che forniscono benefici aggiuntivi al di là del controllo glicemico Livello (Tier) 1: Terapie ben validate Strategie terapeutiche per il raggiungimento degli obiettivi glicemici ben validate, efficaci e “cost-effective”. Il livello 1 dell’algoritmo è la via terapeutica preferenziale per la maggior parte dei pazienti con diabete tipo 2: Step 1: intervento sullo stile di vita e metformina Step 2: aggiunta di un secondo farmaco (insulina o sulfonilurea) se l’obiettivo glicemico non è stato raggiunto Step 3: altri aggiustamenti (iniziare o intensificare il trattamento insulinico) Livello (Tier) 2: Terapie meno validate in selezionati contesti clinici Nel caso in cui le ipoglicemie siano particolarmente indesiderate (per esempio pazienti con lavori rischiosi o anziani fragili), possono essere presi in considerazione: exenatide o pioglitazone (rosiglitazone non è raccomandato per problemi di sicurezza). Nel caso in cui la riduzione del peso sia la principale necessità e il controllo glicemico sia vicino all’obiettivo (HbA1c< 8.0%), un’opzione è: exenatide Se questi interventi non sono efficaci nel raggiungimento degli obiettivi terapeutici o non sono tollerati: aggiungere una sulfonilurea abbandonare il livello 2 e iniziare un’insulina basale Punti di interesse dell’algoritmo teraputico: Per la prima volta, gli agonisti del GLP-1 sono inclusi in un algoritmo terapeutico ufficiale e raccomandati per pazienti che hanno bisogno di un supporto addizionale per abbassare il livelli glicemici quando la terapia orale (con metformina) non è più sufficiente, nel momento in cui si consigli la perdita di peso e quando l’ipoglicemia sia una preoccupazione. Quando l’agonista del GLP-1 fallisce, il consiglio è di sostituirlo con l’insulina; l’associazione non è un’opzione. Gli inibitori della DPP-4 non sono inclusi nel Livello (Tier) 1 o 2 delle opzioni terapeutiche, poichè hanno efficacia equivalente o inferiore (rispetto alle opzioni terapeutiche del Livello (Tier) 1 e 2) e/o hanno limitati dati clinici e sono relativamente costosi. Pioglitazone è incluso, mentre Rosiglitazone è escluso dall’algoritmo (per problemi di sicurezza). Lifestyle + Metformin + Pioglitazone (No hypoglycemia /edema (CHF)/ bone loss)‏ Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist b (no hypoglycemia/weight loss /nausea/vomiting )‏ Lifestyle + Metformin + Basal Insulin 21

Aggiungo insulina basale Pro l’opzione più efficace Contro Rischio ipoglicemie Aumento di peso Terapia iniettiva (compliance) Rischio aterogeno? Leggende metropolitane

Aggiungo insulina basale Quanta? 0.2 U/Kg di peso corporeo Quale? Insulina intermedia (NPH, NPL), 10-12 ore Analogo Glargina (20-24 ore) Analogo detemir (12-14 ore)

Aggiungo pioglitazone Pro Non da ipoglicemie Contro Ritenzione idrica Aumento di peso Rischio fratture Rischio ischemico??

Aggiungo sulfonilurea Pro l’opzione più economica Contro Rischio ipoglicemie Aumento di peso Effetti cardiovascolari?? Stress beta cellule

Fattori che influenzano lo stimolo farmacologico della secrezione insulinica - Farmacocinetica e biodisponibilità del farmaco Sito ed affinità di legame sulla ß cellula Interazione con la beta cellula - Durata del legame - Emivita plasmatica del farmaco

Aggiungo sulfonilurea Non tutte le sulfoniluree sono uguali !!! Glibenclamide Glimepiride 16-18 ore Gliclazide 8-10 ore Repaglinide 4-6 ore

Mortality in diabetic patients treated with different combinations of insulin secretagogues and metformin Studio osservazionale di coorte su una serie consecutiva di 696 pazienti con DM2 % mortalità per anno Glibenclamide Repaglinide Gliclazide Glimepiride Monami M et al. Diabetes Metab Res Rev 22:477-82, 2006

The Multiple Actions of GLP-1 CNS: promotes satiety and reduction of appetite DISCUSSION POINTS: Upon ingestion of meals containing carbohydrates and fats, GLP-1 is a naturally occurring hormone secreted from the L-cells in the intestine. This secretion of GLP-1 triggers a series of actions which work in concert to help regulate glucose homeostasis: CNS (Central Nervous System) Promotes satiety and appetite reduction LIVER Suppresses glucagon secretion STOMACH Slows gastric emptying Reduces food intake ALPHA CELL Inhibits glucagon secretion BETA CELL In humans, stimulates insulin secretion only when blood glucose concentrations are elevated (glucose-dependent insulin secretion) thus enhancing insulin secretion in response to the presence of glucose In animals, increases beta-cell mass through beta-cell proliferation and neogenesis and maintains beta-cell efficiency. Exogenous GLP-1 reduced food intake, and improved insulin sensitivity, in animal studies and a 6-week study in patients with type 2 diabetes. Liver: reduces hepatic glucose output by inhibiting alpha cell secretion of glucagon Stomach: slows gastric emptying Beta cell: stimulates glucose-dependent insulin secretion Alpha cell: inhibits glucagon secretion 33

GLP-1 Levels Are Decreased in Type 2 Diabetes 20 Control (n=33) Type 2 diabetes (n=54) * * 15 GLP-1 Levels Are Decreased in Type 2 Diabetes1 A clinical study investigated the meal-stimulated GLP-1 and GIP responses in patients with type 2 diabetes (n=54) versus matched subjects with NGT ([normal glucose tolerance], [n=33], controls) and unmatched subjects with IGT (n=15). After an overnight fast following 3 days without antidiabetic medication, subjects consumed a mixed meal and underwent blood sampling periodically for 4 hours. The slide shows GLP-1 levels in patients with type 2 diabetes versus subjects with NGT. Postprandial GLP-1 concentrations were significantly decreased in patients with type 2 diabetes compared to control subjects with NGT (p<0.05). GLP-1 (pmol/L) 10 *p<0.05, type 2 diabetes vs control 5 60 120 180 240 Time (min) Adapted from Toft-Nielsen M-B et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717–3723. Reference: 1. Toft-Nielsen M-B, Damholt MB, Madsbad S, et al. Determinants of the impaired secretion of glucagon-like peptide-1 in type 2 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717–3723. 34

Native GLP-1 has a short circulating half-life (1-2 min) due to rapid degradation by DPP-IV His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val 7 9 Ser Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser Glu Phe 36 Ile Ala Trp Leu Val -NH2 Lys Lys Gly Arg 35

Strategie utilizzate per ovviare alla breve emivita del GLP-1 GLP-1 (amidated form) Proteolytic inactivation (DPP-4) 7 10 15 20 25 30 35 36 Exenatide (Lilly) RECEPOR AGONIST Albumin C-16 free fatty acid Liraglutide (Novo) ANALOG DPP-IV inhibitors Sitagliptin (MSD) Vildagliptin (Novartis) 36

Esiste una differenza negli effetti di queste due classi di farmaci? Quale benefici terapeutici può attendersi il Sig. Franco dall’aggiunta di exenatide al terapia in atto con metformina?

GLP-1R Agonists vs DPP-4 Inhibitors Administration Injection Orally Available GLP-1 concentrations Pharmacological Physiological Mechanisms of action Activation of portal glucose sensor GLP-1 No GLP-1 + GIP Yes Insulin secretion +++ + Glucagon secretion ++ Gastric emptying Inhibited +/- Weight loss Expansion of beta-cell mass In preclinical studies Nausea and vomiting Potential immunogenicity References: 1. Riddle MC, Drucker DJ. Emerging therapies mimicking the effect of amylin and glucagon-like peptide 1. Diabetes Care. 2006;29:435–449. 2. Drucker DJ. Therapeutic potential of dipeptidyl peptidase IV inhibitors for the treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12:87–100. 3. Nielsen LL. Incretin mimetics and DPP-IV inhibitors for the treatment of type 2 diabetes. Drug Discov Today. 2005;10:703–710. 4. Sinclair EM, Drucker DJ. Glucagon-like peptide 1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase IV inhibitors: New therapeutic agents for the treatment of type 2 diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabet. 2005;12:146–151. GLP-1R Agonists vs DPP-4 Inhibitors The overlapping and distinct properties of GLP-1R agonists vs DPP-4 inhibitors for the treatment of type 2 diabetes are contrasted in this table. These agents exhibit similar actions on the islet beta cell. GLP-1 also inhibits glucagon secretion. GLP-1 and GIP have contrasting actions on weight loss and gastric emptying.1-4 The side-effect profile is also different, with GLP-1R agonists exhibiting a much greater tendency to produce gastrointestinal side effects.3

Attuali farmaci che sfruttano il potenziale terapeutico del GLP-1 Agonisti recettore del GLP-1 (incretino-mimetici): Exenatide Liraglutide DISCUSSIONE Sono state sviluppate due classi di agenti basate sul potenziale terapautico del glucagon-like peptide 1 (GLP-1): Incretino-mimetici. Exenatide è il primo agente di questa classe usato per il trattamento del diabete tipo 2 Inibitori della proteasi dipeptidil-peptidasi 4 (DPP-4): sitagliptin e vildagliptin sono due esempi di questa classe Inibitori della DPP-4: Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500. 39

Quale sono i possibili eventi avversi associati alla terapia con incretine?

Incidenza di nausea in relazione alla durata del trattamento Placebo BID Exenatide 5 µg BID Exenatide 10 µg BID DISCUSSION: Nausea was the most common treatment-emergent adverse event The incidence of nausea peaked during the initiation of therapy, then decreased in incidence thereafter STUDY BACKGROUND: 113 - 30-week triple-blind, phase 3 study; patients with type 2 diabetes randomized to placebo or 5 or 10 µg exenatide BID with SFU, ITT n=377. Both exenatide arms began with 5 µg exenatide BID for 4 weeks, subsequently one arm had exenatide increased to 10 µg BID for 26 weeks, while the other arm remained at 5 µg BID. Nausea was generally mild-to-moderate in intensity The overall incidence of severe nausea was low (5% in the 10 µg exenatide arm, 6% in the 5 µg exenatide arm, and 2% in the placebo arm) The withdrawal rate due to nausea was also low (~3%) Adverse events were captured at each visit Kendall DM, et al. Diabetes Care 2005; 28:1083-1091.

Quale sono i possibili eventi avversi associati alla terapia con incretine? - pancreatite

La scelta di aggiungere exenatide alla sola metformina nel caso del Sig. Franco è in accordo con le indicazioni terapeutiche del farmaco e con le attuali linee guida per il trattamento del diabete tipo 2?

Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale. 2. Determinare gli obiettivi terapeutici: Glicemici HbA1c 6.5% Pressori Lipidici - Altro? 130/90

Scelta del farmaco anti-ipertensivo Nel paziente diabetico ACE.inibitore o Sartanico Diuretico (idroclorotiazide) Calcioantagonista Beta-bloccante

Protezione renale e trattamento antiipertensivo nella popolazione con ipertensione e diabete dello Studio IDNT * Endpoint composito: raddoppio della creatinina sierica, malattia renale allo stadio terminale, o morte Mod. da: Lewis EJ et al., N Engl J Med 2001

Effetto del trattamento con Ramipril o placebo nei pazienti diabetici dello Studio MICRO-HOPE Mod. da: HOPE, N Eng J Med 1998

Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale. 2. Determinare gli obiettivi terapeutici: Glicemici HbA1c 6.5% Pressori Lipidici - Altro? 130/90

Attuali Linee Guida ADA and NCEP-ATPIII per la gestione dei livelli lipidici nei pazienti con diabete Prima priorità Seconda Priorità Terza priorità valori LDL-C HDL-C Iperlipidemia combinata trigliceridi Intervento sullo stile di vita Statine (prima scelta) Alternative: Resine Inibitori assorbimento colesterolo Fenofibrato Acido Nicotinico Intervento sullo stile di vita Fibrati Acido Nicotinico Intervento sullo stile di vita Controllo glicemico Gemfibrozil Fenofibrato Acido Nicotinico Statine ad alto dosaggio (se LDL-C elevato) Miglioramento del controllo glicemico + Statine ad alto dosaggio o Statina più fibrato o Statina più Acido Nicotinico Sostituire frecce Adattato da Haffner SM Diabetes Care 2004

ADA/ACC 2008 Consensus Statement: obiettivi di trattamento nei pazienti con rischio cardiometabolico e anomalie delle lipoproteine Obiettivi LDL-C (mg/dl) Non HDL-C (mg/dl) Apo B (mg/dl) FPG (mg/dl) Pazienti a rischio molto elevato Patologia cardiovascolare nota Diabete + 1 o più fattori di rischio addizionali per patologia cardiovascolare maggiorea < 70 < 100 < 80 Pazienti a rischio elevato No diabete o patologia cardiovascolare nota ma 2 o più fattori di rischio per patologia cardiovascolare maggiore Diabete ma nessun altro fattore di rischio per patologia cardiovascolare maggiorea < 100 < 130 < 90 “Negli individui in terapia con statine che continuano ad avere bassi livelli di HDL-C o elevati livelli di colesterolo non-HDL, soprattutto quando i livelli di Apo B restano elevati, è raccomandata la terapia di combinazione. L’agente preferito da utilizzare di preferenza in combinazione con le statine è l’acido nicotinico…” a I fattori di rischio importanti oltre alla dislipidemia includono fumo, ipertensione e familiarità per malattia cardiovascolare prematura

Nonostante il trattamento con statine permane un rischio CV residuo 16 36 37 15 27 24 31 22 WOSCOPS ASCOT-LLA Riduzione del rischio relativo, % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 4S CARE LIPID AFCAPS HPS PROSPER CARDS TNT PROVE-IT IDEAL Le terapia basate sulla riduzione del C-LDL riducono il rischio di CAD Il rischio residuo comprende sia fattori di rischio tradizionali sia le alterazioni degli altri parametri lipidici: C-HDL e TG Takeaway: Lowering LDL-C levels with statin therapy reduces the risk of cardiovascular events, but substantial residual risk remains. Statins reduce the risk of cardiovascular events in a wide spectrum of patient types, mainly by lowering levels of cholesterol carried by LDL, or LDL-C.1 In various studies of cardiovascular outcomes, differing in design and patient composition, lowering LDL-C levels with statin therapy has reduced the relative risk of cardiovascular events by up to 37%.1 The residual cardiovascular risk remaining despite statin therapy highlights the importance of managing lipid components other than LDL-C (eg, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and triglycerides) and other risk factors such as diabetes, smoking, hypertension, and obesity, all of which may contribute to CV risk.1 Later trials used active controls, so efficacy in these trials may appear diminished compared to results seen in placebo-controlled studies.2–4 Takeaway: Despite risk reduction with LDL-C lowering, a substantial risk of CHD events remains. Since 1994, 8 placebo-controlled trials that enrolled 67,462 patients with dyslipidemia have evaluated the efficacy of statin therapy for the primary or secondary prevention of CHD events. In these trials, LDL-C reductions ranging from 25% to 35% corresponded with relative risk reductions of 24% to 40% for CHD death or nonfatal myocardial infarction.1–10 Three trials comparing statins showed relative risk reduction of 11% to 22% for CHD death or major cardiovascular event.11–13 Whereas such risk reductions represent clear progress over prior therapies, it is clear that a substantial risk of CHD events remains.14 This conclusion seems to indicate a need for intervention that is more comprehensive than reducing LDL-C alone. Some other risk factors for CHD include obesity, hypertension, diabetes mellitus, and cigarette smoking.1 References: Chapman J. Beyond LDL-cholesterol reduction: the way ahead in managing dyslipidemia. Eur Heart J Suppl. 2005;7(suppl F):F56–F62. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495–1505. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP, et al. High dose atorvastatin vs usual-dose simvastin for secondary prevention after myocardial infarction: The IDEAL study: A randomized controlled trial. JAMA. 2005;294:2437–3092. Scandinavian Simvastatin Survival Study. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344:1383–1389. Sacks FM, Pfeffer MA, Lemuel AM, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med. 1996;335:1001 –1009. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1301– 1307. The Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998;339:1349–1357. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA. 1998;279:1615–1622. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo controlled trial. Lancet. 2002;36:7–22. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:1623–1630. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:685–696. Sever PS, Björn Dahlöf, Neil R Poulter, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003;361:1149–1158. 51

Uguale concentrazione plasmatica di C-LDL, ma diverso numero di particelle di LDL LDL piccole e dense LDL “normali” F. Purrello

Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale. 2. Determinare gli obiettivi terapeutici: Glicemici HbA1c 6.5% Pressori Lipidici LDL 70 - Altro? 130/90

Esame obiettivo Esami di laboratorio Peso: 108 kg Altezza: 180 cm Circonferenza addominale: 114 cm BMI: 33.33 Kg/m2 Pressione arteriosa: 145/85 mmHg Esami di laboratorio Glicemia a digiuno: 189 mg/dl HbA1c: 7.9% Colesterolo totale: 239 mg/dl HDL: 34 mg/dl Trigliceridi: 256 mg/dl Colest. LDL 151 Creatinina: 0.9 mg/dl AST: 49 U/L ALT: 106 U/L -GT: 142 U/L