Ipertensione endocrina 3/11/05 Con il termine di ipertensione arteriosa endocrina si intende un aumento della PAS >140 mmHg e della PAD >85 mmHg dovuto a cause ormonali (Monaco F, 2002) lieve PAD 85-104 Ipertensione moderata PAD 105-114 grave >115

Ipertensione endocrina La regolazione della pressione arteriosa è influenzata in modo determinante dagli ormoni del surrene Il Cortisolo ha una azione Na ritentiva In ogni condizione di ipercortisolismo si osserva - aumento della PA ipopotassiemia (da moderata a severa) alcalosi

Aldosterone Rispetto al cortisolo ha una più specifica azione Na-ritentiva

L’aldosterone è legato alla CBG (20%) ed alla albumina (40%) Il desossicorticosterone ed il corticosterone sono prodotti dalla fascicolata e sono regolati dall’ACTH Mineralcorticoidi

valutazione dell’asse ipofiso-surrenalico su urine delle 24 ore: primo step diagnostico La valutazione urinaria dell’aldosterone: 2-21 μg/24 ore. Il range di normalità del laboratorio deve essere determinato. Un volume urinario marcatamente elevato o ridotto così come una incorretta raccolta delle urine delle 24 ore rendono non affidabile il valore ottenuto

IPERALDOSTERONISMO valori normali Aldosterone clino 30-160 pg/ml orto 40-310 pg/ml PRA clino 0.2-2.8 ng/ml/h orto 2.0-4.0 ng/ml/h Secondario Con ipertensione arteriosa - ipertensione nefrovascolare - ipertensione maligna - trattamento estrogenico - reninoma Senza ipertensione arteriosa - scompenso cardiaco - sindrome nefrosica - cirrosi epatica - tubulopatie renali - diarrea e vomito - abuso di diuretici e/o lassativi - sindrome di Gitelman - sindrome di Bartter Primario (primitivo) ipopotassiemia (K siero vn 3.5-5.0 mEq/L) ipertensione (sistolo-diastolica) (vn >140/90 mmHg) potassiuria inappropriata (>35 mEq/24 ore) (K urine 24 ore vn 25-100 mEq/24 ore)

TABLE 1. Forms of primary aldosteronism Minireview: Primary aldosteronism – changing concepts in diagnosis and treatment Young WF jr, Endocrinology 144: 2208-13, 2003. La prevalenza dell’iperaldosteronismo primario in pazienti ipertesi varia fra il 5% ed il 13%. Molti pazienti ipertesi sono mal studiati e mal diagnosticati TABLE 1. Forms of primary aldosteronism __________________________________ Aldosterone-producing adenoma (APA) Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA) Primary (unilateral) adrenal hyperplasia Adrenocortical carcinoma Familial hyperaldosteronism (FH) - glucocorticoid-remediable aldosteronism (FH type I) - FH type II (APA or IHA)

Young WF, 2003 Screening per iperaldosteronismo primario Quando? Clinica iperaldosteronismo ipertensione astenia affaticabilità parestesie aritmia paralisi intermittente poliuria polidipsia alcalosi metabolica segni di tetania latente ridotta tolleranza glicidica

The aldosterone-renin ratio in screening for primary aldosteronism Stowasser M & Gordon RD The endocrinologist 14: 267-276, 2004 un dato di PAC/PRA ratio >20 deve essere più volte confermato allo screening (*) il risultati non sono modificati dalla postura un prelievo mattutino è più diagnostico prima del prelievo la dieta deve essere a normale apporto di sodio il potassio deve essere corretto prima del prelievo alcuni farmaci provocano falsi-positivi (B-bloccanti, clonidina, FANs) alcuni farmaci provocano falsi-negativi (ACE-inibitori, antagonisti angiotensina II, diuretici tiazidici, calcio-antagonisti) (*) gene ibrido: conseguente al crossover fra il gene della 11B-idrossilasi e quello della aldosterone-sintetasi

Conferma dell’iperaldosteronismo primitivo Does dynamic testing have a place in the modern assessment of endocrine hypertension? Mantero et al. J. Endocrinol. Invest. 26 (Suppl 7) 92-98, 2003. Test al captopril Valutazione di aldosterone e PRA prima e dopo ACE-inibitore Risposta normale: rapporto PAC/PRA (ng/dl su ng/nl/h) < 20 Test infusione salina Infusione di NaCl 0.9% (2 litri in 4 ore) con valutazione dell’aldosterone Risposta normale: soppressione del PAC < 75 pg/m Carico orale di sodio Test di soppressione con fludrocortisone Considerare il potenziale rischio di tests che aumentano il carico salino e la volemia. Considerare i trattamenti farmacologici in atto

Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di iperaldosteronismo primario TAC/RM addome Quando la valutazione per immagini evidenzia un solitario macroadenoma (> 1 cm) con normale quadro contro laterale la diagnosi di APA è fortemente probabile. Comunque in molti casi l’indagine evidenzia minime (dubbie) alterazioni di forma, microadenomi (< 1 cm) monolaterali o macronoduli bilaterali. Ulteriori indagini diventano indispensabili.

Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di iperaldosteronismo primario Scintigrafia surrenalica con idiocolesterolo di base e dopo soppressione con desametazone Immagine posteriore senza DMX Cateterismo selettivo delle vene surrenaliche (raramente effettuato)

Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di iperaldosteronismo primario Mantero et al 2003. Test clinostatismo/ortostatismo Aldosterone e PRA sono valutate nelle due posture Risposta: l’ortostatismo provoca un aumento del 50% del PAC E’ considerata risposta tipica delle forme con iperplasia (non APA) Test di soppressione con desametazone L’aldosterone è valutato dopo 3 giorni di 2 mg die di DMX Risposta: Una soppressione di PAC al di sotto di 40 pg/ml è altamente predittiva di iperaldosteronismo rimediabile con glicocorticoidi ACTH test Test con captopril GRA = glucocorticod remediable aldosteronism Trasmissione autosomica dominante 1% degli iperAldo Abnorme crossover fra il gene della 11B-idrossilasi e quello della aldo-sintetasi; gene chimerico ACTH dipendente

Aldosterone > 2000 pg/ml PRA < 0.2 ng/ml/h MS maschio 63 anni Storia A FAM Riferita familiarità per stato ipertensivo A FIS Fumatore fino all’età di 40 anni, abitutidi alimentari regolari Farmaci: sprinolattone, captopril, idroclorotiazide, prazosin, amlodipina APR NN di rilevante APP Rilievo di stato ipertensivo all’età di 32 anni da sempre farmaco trattato Rilievo di ipopotassiemia all’età di 52 anni in corso di accertamenti per astenia. A 62 anni ricovero in AO per “crisi ipertensiva” sintomatica. Nel corso del ricovero conferma di ipopotassiemia con PRA soppressa ed aumento della concentrazione ematica dell’aldosterone (PAC). Na 143 mEq/l Na (U) 187 mEq/24 ore K 2.6 mEq/l K (U) 114 mEq/24 ore Aldosterone > 2000 pg/ml PRA < 0.2 ng/ml/h Eco addome superiore-inferiore: negativa PAC/PRA ratio ng/dl su ng/ml/h > 1000

Diagnosi eziologica dell’iperaldosteronismo primario MS maschio 63 anni Obiettività BMI 24.5 kg/m2; non ginecomastia; tiroide non palpabile PA 200/115 – 170/95 mmHg (in trattamento); soffio sistolico 4/6 sul focolaio della mitrale Ernia inguinale destra; tumefazione a carico dell’epididimo di sinistra (ciste?) Conferma dell’iperaldosteronismo primario Aldosterone (clino) 1870 pg/ml PRA (clino) 0.2 ng/ml/h PAC/PRA ratio ng/dl su ng/ml/h 935 Na 143 mEq/l Na (U) 155 mEq/24 ore K2.6 mEq/l K (U) 80 mEq/24 ore Diagnosi eziologica dell’iperaldosteronismo primario Test al captopril (non eseguito) Test postura (non eseguito)

Diagnosi eziologica dell’iperaldosteronismo primario MS maschio 63 anni Diagnosi eziologica dell’iperaldosteronismo primario (segue) Scintigrafia surrenalica sotto Dmx: “ …elettivo accumulo del radio- colesterolo a livello del surrene di sinistra ….” Tac addome: immagine solida di 35 mm a carico del surrene sx Sotto Dmx 2 mg/die Cortisolo 79 ng/ml Aldosterone 577 pg/ml

Trattamento dell’iperaldosteronismo primitivo MS maschio 63 anni Diagnosi presuntiva: Aldosteronoma del surrene sinistro Trattamento dell’iperaldosteronismo primitivo Aldosteronoma Iperplasia idiopatica Glucocorticoide rimediabile Chirurgica Medica Medica Surrenectomia Antialdosteronico Glucocorticoide Surrenectomia sinistra e colecistectomia per via videoloaparoscopica. Istologia: Idrope della colecisti Adenoma della corticale del diametro di 4 cm capsulato Follow-up PA 120/80 sotto sartanico Na 142 mEq/l Na (U) 194 mEq/24 ore K 5.0 mEq/l K (U) 89 mEq/24 ore Aldosterone (orto) 68 pg/ml PRA (orto) 3.9 ng/ml/j PAC/PRA ratio ng/dl su ng/ml/h 2