UNIVERSITA’ DI GENOVA CHIRURGIA CARDIACA UNITA’ 122 COMPLICANZE CHIRURGICHE IMA

COMPLICANZE CHIRURGICHE IMA

COMPLICANZE CHIRURGICHE IMA

Complicanze chirurgiche dell’infarto miocardico Difetto interventricolare post-IMA Rottura di parete libera Insufficienza mitralica ischemica Aneurisma del ventricolo sinistro

DIV post-IMA Storia naturale: 80% di mortalità nelle prime 4 settimane; 93% ad un anno Trattamento: IABP (riduzione delle RPT e diminuzione dello shunt) Riparazione chirurgica d’urgenza

Rottura della parete libera Definizione: è una perforazione della parete libera del ventricolo in una zona interessata da infarto miocardico. Incidenza: complica circa 11% degli IMA, generalmente entro le perime 2 settimane (più precocemente se si effettua trombolisi) Fisiopatologia: Acuta: dolore improvviso, dissociazione elettromeccanica, shock cardiogeno. Subacuta: piccola breccia discretamente controllata da coagulo o fibrina; segni di tamponamento cardiaco, shock cardiogeno Cronica: lenta trasudazione di sangue dalla breccia con formazione di pseudoaneurisma Diagnosi: Tamponamento cardiaco  shock Ecocardiografia Pericardiocentesi

Rottura della parete libera Storia naturale: Rottura acuta: generalmente fatale in pochi minuti Rottura subacuta: sopravvivenza meia 8 ore (da 45 min a sei settimane) Falso aneurisma: andamento imprevedibile Trattamento: Chirurgia d’urgenza.

Insufficienza mitralica ischemica Definizione: è la insufficienza mitralica causata dalla ostruzione, completa o parziale, di uno o più rami coronarici. Prevalenza: una % compresa tra il 20 ed il 50% dei pazienti con IMA sviluppa una insufficienza mitralica rilevante in fase acuta. Fisiopatologia: Acuta: solitamente è secondaria ad un importante evento ischemico che coinvolge un muscolo papillare con eventuale rottura del papillare medesimo. Sovraccarico di volume improvviso. Cronica: è il risultato di un disassamento della geometria ventricolare secondaria ad acinesia di uno o più segmenti s/p IMA Storia naturale: Acuta: la sopravvivenza media in pazienti con rottura di papillare è di 3-4 gg. Cronica: mortalità al primo anno: 2+/4 : 17% 3+/4: 40%

Insufficienza mitralica ischemica Clinica: Acuta: complica lo 0,5-1% degli infarti; I°-7° giornata Improvviso sovraccarico di volume per VSX Dispnea parossistica, shock cardiogeno Cronica: È presente nel 10-20% dei pazienti con coronaropatia che vengono sottoposti a studio emodinamico Prevale la sintomatologia associata alla patologia ischemica Terapia: Acuta: chirurgica Cronica: CABG +/- PVM-SVM

Aneurisma del ventricolo sx Definizione: zona circoscritta della parete libera del v. sx caratterizzata da anormale contorno diastolico e da discinesia sistolica. (NB: tutta la parete ventricolare è estroflessa, ma integra, diversamente da quanto si verifica nel falso aneurisma) Incidenza: 10-35% dei pazienti con IMA sviluppa un aneurisma del v sx. Fisiopatologia: Fattori che concorrono alla formazione dell’aneurisma v.: Infarto transmurale Assenza di circoli collaterali Assenza di riperfusione Miocardio circostante con contrattilità conservata Elevato stress di parete: Ipetensione Dilatazione ventricolare Parete ventricolare assottigliata Fase espansiva precoce: segue immediatamente l’infarto (2 gg-2 sett.); la perdita di capacità contrattile e l’assottigliamento di parete determinano il systolic bulging verso l’esterno. (Legge di Laplace: T=Pr/2h) Fase di rimodellamento tardivo: inizia 2-4 settimane dopo l’infarto, con la comparsa del tessuto di granulazione; dopo 6-8 settimane, il tessuto di granulazione viene sostituito da tessuto fibroso

Aneurisma del ventricolo sinistro Clinica: Angina Dispnea Aritmie ventricolari Tromboembolie Diagnosi: Ecocardiografia Ventricolografia Scintigrafia/SPECT Terapia: Medica per il paziente asintomatico in cui non sia documentata espansione dell’aneurisma Chirurgica per il paziente con sintomi o espansione documentata

Aneurisma del ventricolo sinistro Tecnica chirurgica: Plicatio Chiusura lineare Patch circolare Patch endoventricolare (Endoventricoloplastica)