CONDIZIONE PRECANCEROSA Trasformazione maligna del lichen planus orale Trasformazione maligna del lichen planus orale L’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’ DEFINISCE IL LICHEN PLANUS ORALE UNA CONDIZIONE PRECANCEROSA (MALATTIA GENERALIZZATA ASSOCIATA AD UN SIGNIFICATIVO INCREMENTO DI RISCHIO PER CANCRO ) Pindborg JJ Reichart PA Smith CJ van der Waal I WHO International Histological Classification of Tumours Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa Berlin Springer 1997

Trasformazione maligna del lichen planus orale L’esame della letteratura dimostra quanto la trasformazione maligna del lichen orale sia un argomento molto controverso non ci sono dati epidemiologici sufficenti per affermare con certezza che si tratti di una precancerosi Scully C, Eisen D, Carrozzo M. Management of oral lichenplanus. Am J Clin Dermatol 2000;1:287—306.

Trasformazione maligna del lichen planus orale I risultati degli studi effettuati mostrano una grande eterogeneità di risultati con percentuali di trasformazione maligna variabile dallo 0 al 12,5% Krutchkoff D, Cutler L, Laskowski S. Oral lichen planus: the evidence regarding potential malignant transformation. J Oral Pathol 1978;7:1—7. Lo Muzio L, Mignogna MD, Favia G, Procaccini M, Testa NF, Bucci E. The possible association between oral lichen pla-nus and oral squamous cell carcinoma: a clinical evaluta-tionon 14 cases and a review of the literature. Oral Oncol 1997;34:239—246. Van der Meij EH, Schepman KP, Smeele LE, van der Vaal JE,Bezemer PD, van der Waal I. A review of the recent literature Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1999; 88:307—310.

Trasformazione maligna del lichen planus orale I criteri diagnostici per il Lichen sono il maggior problema poichè non sono da tutti riconosciuti Van der Meij EH, Schepman KP, Smeele LE, van der Vaal JE,Bezemer PD, van der Waal I. A review of the recent literature Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1999; 88:307—310.

Trasformazione maligna del lichen planus orale Ia DISPLASIA LICHENOIDE è una lesione confondente Krutchkoff D, Cutler L, Laskowski S. Oral lichen planus: the evidence regarding potential malignant transformation. J Oral Pathol 1978;7:1—7.

CRITERI DI KRUTCHKOFF Nel 1978 Krutchkoff et al esaminarono criticamente 223 casi riportati in letteratura ed evidenziarono importanti carenze metodologiche . Su 223 casi esaminati solo 15 erano ben documentati Gli a.a. conclusero quindi che le evidenze di trasformazione maligna del lichen erano deboli e proposero per il futuro di adottare i seguenti criteri : Diagnosi iniziale di lichen non accurata e non sempre istologica Storia clinica e follow-up non accuratamente documentati Il consumo di tabacco , principale fattore di rischio per cancro orale , non ben documentato

CRITERI DI KRUTCHKOFF La diagnosi iniziale di lichen deve essere molto accurata e deve essere sia clinica sia istopatologica la diagnosi istopatologica deve soddisfare 2 o più di questi aspetti : ipercheratosi o paracheratosi dentellatura epitelio stromale degenerazione idropica delle cellule basali infiltrato a banda superficiale di linfociti T La storia clinica ed il follow-up devono essere accuratamente documentati età sesso sede e descrizione clinica follow-up minimo di due anni tra diagnosi di lichen e trasformazione con descrizione dei cambiamenti clinici intercorsi Il rischio tabacco deve essere ben documentato

Trasformazione maligna del lichen planus orale Eisemberg and Krutchkoff. “lichenoid lesions of oral mucosa . Diagnostic criteria and their importance in the alleged relationship to oral cancer” Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992 Eisemberg . “lichen planus and oral cancer : is there a connection between the two? ” JADA 1992 Nei lavori presentati vi sono seri problemi di inadeguata documentazione di tutti e tre questi fattori I fautori della trasformazione maligna non tengono sufficiente conto della esposizione ai fattori di rischio Non riconoscere una displasia lichenoide rappresenta un punto di partenza sbagliato e crea molta confusione La diagnosi clinica presuntiva di lichen può essere fatta solamente quando le classiche lesioni sono presenti bilateralmente sulle mucose geniene e aree contigue Noi siamo convinti che il lichen planus non abbia una innata propensione alla trasformazione maligna senza la contemporanea presenza dei conosciuti fattori di rischio

Trasformazione maligna del lichen planus orale fattori di rischio nei casi cancerizzati FUMO Autori Nazione No. Holmstrup et al,1988 Danimarca 9 4/9 Silverman et al, 1991 USA 5 1/5 Voute et al, 1992 Olanda 3 0/3 Barnard et al, 1996 UK 9 4/9 Vescovi et al, 1996 3 0/3 Italia Duffey et al, 1996 California(US) 5 0/5 Markopoulos 1997 Grecia 4 0/4 Lo Muzio et al, 1998 Italia 14 4/11 Rajentheran 1999 UK 7 3/7 Greer et al, 1999 Colorado US) 11 1/11 Hietanen et al, 1999 Finlandia 8 8 0/8 Gandolfo et al 2004 Torino 9 3/9 87 20/84= 24%

Trasformazione maligna del lichen planus orale fattori di rischio nei casi cancerizzati ALCOL Autori Nazione No. Holmstrup et al,1988 Danimarca 9 0/9 Silverman et al, 1991 USA 5 0/5 Voute et al, 1992 Olanda 3 nc Barnard et al, 1996 UK 9 nc Vescovi et al, 1996 3 0/3 Italia Duffey et al, 1996 California(US) 5 0/5 Markopoulos 1997 Grecia 4 0/4 Lo Muzio et al, 1998 Italia 14 0/11 Rajentheran 1999 UK 7 1/7 Greer et al, 1999 Colorado US) 11 1/11 Hietanen et al, 1999 Finlandia 8 8 0/8 Gandolfo et al 2004 Torino 9 0/9 87 2/72= 2.8%

Trasformazione maligna del lichen planus orale fattori di rischio nei casi cancerizzati Autori Nazione No. FUMO+ALCOL Holmstrup et al,1988 Danimarca 9 0/9 Silverman et al, 1991 USA 5 0/5 Voute et al, 1992 Olanda 3 nc Barnard et al, 1996 UK 9 nc Vescovi et al, 1996 3 0/3 Italia Duffey et al, 1996 California(US) 5 0/5 Markopoulos 1997 Grecia 4 0/4 Lo Muzio et al, 1998 Italia 14 0/11 Rajentheran 1999 UK 7 0/7 Greer et al, 1999 Colorado US) 11 0/11 Hietanen et al, 1999 Finlandia 8 8 2/8 Gandolfo et al, 2004 Torino 9 0/9 87 2/72= 2.8%

Trasformazione maligna del lichen planus orale Allen CM . “Oral lichen planus : a premalignant disease?” Pathology Case Reviews 1999 Nei lavori presentati vi sono seri problemi di inadeguata documentazione di tutti e tre questi fattori Errori nella identificazione clinica del lichen Errori nella identificazione istopatologica Possibile confusione tra lichen planus ed altre malattie per esempio la stomatite cronica ulcerativa

Trasformazione maligna del lichen planus orale Van der Meij EH et al . “ A review of the recent literature regarding malignant trasformation of oral lichen planus” Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999 Gli A.A. esaminano criticamente la letteratura dal 77 al 99 utilizzando gli stessi criteri di Krutchkoff Su 98 casi di trasformazione maligna ne vengono accettati solamente 33 (34%) I restanti 65 casi non erano ben documentati clinicamente e istologicamente (33 casi) oppure solo istologicamente (20 casi), oppure non avevano un follow-up di 2 anni (4 casi) oppure fumavano (7 casi ) Auspicano per le future pubblicazionii una maggiore osservanza dei criteri al fine di giungere a dati più controllati

Trasformazione maligna del lichen planus orale Tuttavia un recente studio italiano di coorte , non criticabile in base alla precedente letteratura , valutando i carcinomi avuti in confronto agli attesi secondo il Registro Tumori conferma ancora una volta che esiste un forte rischio di trasformazione sopratutto nelle donne Gandolfo S. et al Risk of oral squamous cell carcinoma in 402 patients with oral lichen planus: a follow-up study in an Italian population Oral Oncology 2004;40 77–83

È importante nel follow-up di pazienti con lichen valutare con attenzione le forme bianche e sospettare la possibile trasformazione maligna quando insorgono placche bianche Mignogna MD Lo Muzio L Lo Russo L Fedele S Ruoppo E Bucci E Clinical guidelines in early detection of oral squamous cell carcinoma arising in oral lichen planus : a 5-year experience Oral Oncology 2001

Trasformazione maligna del lichen planus orale ASPETTO ISTOLOGICO Di solito sono Carcinomi Squamosi ma sono segnalati casi di Carcinoma verrucoso Grinspan et al,1966 Marder et al, 1982 Voute et al, 1992 Grinspan et al,1979 Carrozzo et al, 1997 Castano et al, 1997

Trasformazione maligna del lichen planus orale Fattore di rischio epatopatie e cirrosi E’ ormai acquisita (almeno per determinate popolazioni ) la correlazione significativa tra lichen planus orale e positività al virus della epatite C Mokni M. et al Lichen planus and hepatitis C virus. J Am Acad Dermatol. 1991 ;24(5 Pt 1):792 Carrozzo M, Gandolfo S, Carbone M et al. Hepatitis C virus infection in Italian patients with oral lichen planus: a prospective case-control study. J Oral Pathol Med 1996; 25: 527-33 Bellman B, Reddy RK, Falanga V. Lichen planus associated with hepatitis C (letter). Lancet 1995; 346: 1234

Trasformazione maligna del lichen planus orale Fattore di rischio epatopatie e cirrosi vi sono segnalazioni che il virus HCV può giocare un ruolo nello sviluppo di un cancro orale Nagao H. et al “Oral cancer and hepatitis c virus (HCV): can HCV alone cause oral cancer?” Kurume Medical Journal Vol. 43 pp. 97-100, 1996 Nagao H. et al “Hight prevalence of hepatitis C virus antibody and RNA in patients with oral cancer” J of Oral Pathol Med 1995

2 casi di lichen cancerizzati HCV + sono stati pubblicati nel 97 Trasformazione maligna del lichen planus orale Fattore di rischio epatopatie e cirrosi 2 casi di lichen cancerizzati HCV + sono stati pubblicati nel 97 Carrozzo M. et al An atypical verrucous carcinoma of the tongue arising in a pazient with oral lichen planus associated with hepatitis c virus infection Oral Oncology 1997;33,220-225,. Porter S.R. et al Development of squamous cell carcinoma in hepatitis C virus-associated lichen planus Oral Oncology 1997 ;33, 58-59,

Trasformazione maligna del lichen planus orale Fattore di rischio epatopatie e cirrosi recentemente Carrozzo et al riportano evidenze che suggeriscono che l’HCV possa replicare all’interno dell’epitelio orale Carrozzo M. et al Molecular evidence that the hepatitis C virus replicates in the oral mucosa Journal of Hepatology 2002; 37, 364–369

Trasformazione maligna del lichen planus orale fattori di rischio nei casi cancerizzati Autori Nazione EPATOPATIE HCV HCV+HBV HBV Holmstrup et al,1988 Danimarca 9 Non citato Silverman et al, 1991 USA 5 No Voute et al, 1992 Olanda 3 Non citato Barnard et al, 1996 UK 9 No Vescovi et al, 1996 3 2/3 2 Italia Duffey et al, 1996 California(US) 5 No Markopoulos 1997 Grecia 4 Non citato Lo Muzio et al, 1998 Italia 14 4/14 1 2 1 Rajentheran 1999 UK 7 Non citato Greer et al, 1999 Colorado US) 11 Non citato Hietanen et al, 1999 Finlandia 8 8 Non citato Gandolfo et al, 2004 Torino 9 4/9 4 87 HCV 9/26= 36%

Trasformazione maligna del lichen planus orale Fattore di rischio epatopatie e cirrosi Nel recente studio torinese la positività all’HCV aumenta il rischio di trasformazione maligna Gandolfo S. et al Risk of oral squamous cell carcinoma in 402 patients with oral lichen planus: a follow-up study in an Italian population Oral Oncology 2004;40 77–83

Trasformazione maligna del lichen planus orale Fattore di rischio TERAPIA Il trattamento topico corticosteroideo e talvolta con ciclosporina sono indicati per trattare i casi sintomatici di lichen orale Carrozzo M , Gandolfo S. the management of oral lichen planus Oral Diseases 1999; 5 ,196-205

Trasformazione maligna del lichen planus orale Fattore di rischio TERAPIA questo trattamento potrebbe essere responsabile della trasformazione maligna del lichen o accelerare la trasformazione di lesioni con displasia lichenoide Eisemberg E Lichen planus and oral cancer : is there a connection the two ? JADA 1992; 123,104-108

Trasformazione maligna del lichen planus orale fattori di rischio nei casi cancerizzati TERAPIA Autori Nazione No. Holmstrup et al,1988 Danimarca 9 3/9 STEROIDI TOPICI Silverman et al, 1991 USA 5 5/5 STEROIDI TOPICI Voute et al, 1992 Olanda 3 Non citato Barnard et al, 1996 UK 9 3/9 STEROIDI TOPICI Vescovi et al, 1996 3 Non citato Italia Duffey et al, 1996 California(US) 5 No Markopoulos 1997 Grecia 4 Non citato Lo Muzio et al, 1998 Italia 14 Non citato Rajentheran 1999 UK 7 Non citato Greer et al, 1999 Colorado US) 11 6/11 STEROIDI TOPICI Hietanen et al, 1999 Finlandia 8 8 5/8 STEROIDI TOPICI Gandolfo et al, 2004 Torino 9 4/9 STEROIDI TOPICI 87 26/51= 50%

sottolineare il basso rischio motivare ad una scrupolosa e Trasformazione maligna del lichen planus orale CONCLUSIONI nella impossibilita’ di valutare quale sia un “vero lichen” o quale sia la varieta’ di lichen che e’ soggetta a trasformazione maligna e’ ragionevole informare i pazienti sottolineare il basso rischio motivare ad una scrupolosa e programmata serie di visite di follow- up

Ulteriori studi sono necessari per chiarire Trasformazione maligna del lichen planus orale CONCLUSIONI Ulteriori studi sono necessari per chiarire Se la positivita’ all’HCV possa aumentare il rischio di trasformazione Confermare il dato secondo cui la terapia topica non aumenta significativamente il livello del rischio