Analisi del Rischio Clinico Percorso Metodologico
Strumenti di Analisi del Rischio Proattivi Audit Clinico; FMEA/FMECA; Reattivi Significativ Event Audit (SEA) Root Cause Analysis (RCA)
Audit Clinico “NICE and Healtcare Commission” L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità che cerca di migliorare l’assistenza al paziente e gli esiti attraverso una revisione sistematica dell’assistenza rispetto a criteri precisi, e la realizzazione del cambiamento. Aspetti di struttura, processo ed esito vengono selezionati e valutati sistematicamente, in rapporto ad espliciti criteri. Dove è indicato, i cambiamenti vengono realizzati a livello individuale, di team o di servizio e vengono effettuati successivi monitoraggi per confermare il miglioramento dell’assistenza sanitaria erogata.
Format Audit ClinicoProg Audit Clinico.doc
Cosa è la Fmea? LLa Failure Mode and Effects Analysis è una tecnica specialistica per la valutazione preventiva dei rischi di prodotto o di processo Permette l’analisi qualitativa e quantitativa dei rischi potenziali (i failure mode) per l’individuazione delle priorità di intervento
La Riduzione del Rischio
Root Cause Analysis
Root Cause Analysis è… …un’indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa “vera” di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug Doing Less Harm Che cosa è successo? Perché è successo? Che cosa fare per evitare che si ripeta? Definizione 1 aspetti da sottolineare: strutturata, true cause (causa vera), azioni necessarie.
SEA
What is Significant Event Audit? Defined as occurring when : “..individual episodes in which there has been a significant occurrence (either beneficial or deleterious) are analysed in a systematic and detailed way to ascertain what can be learnt about the overall quality of care and to indicate changes that might lead to future improvements.” (after Pringle 1995) 2 4
Meeting SEA Format SEA.doc 1. Cos'è successo? 2. Perchè è successo? 3. Cosa si è appreso? 4. Cosa è stato cambiato?