37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011 Lorganizzazione in rete per la gestione del paziente con dimissione complessa Bellini F, Perillo P, Belli S, Guarracino A, Rossi C, Baldi S, Pizzi A, Peracca L, Tosi P Azienda Sanitaria di Firenze 37° Congresso ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011

37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011 Premessa Gli ostacoli presenti alla dimissione creano una dinamica di tipo push in tutte le tappe precedenti Med DEA Dimis sione RTI Med

37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011 Presidio Ospedaliero S. M. Nuova Presidio Ospedaliero S. Giovanni di Dio Ospedale Palagi Presidio Ospedaliero Borgo San Lorenzo Presidio Ospedaliero S. M. Annunziata Ospedale Serristori Azienda Ospedaliera Careggi Il Pergolino Istituto Munari Ulivella e Glicini Terme Marconi P.R.I.M. Santa Chiara Terme Falciani Terme Mazzini Villa Ragionieri Poggio Sereno La Rete Don Gnocchi Valdisieve Frate Sole

37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011 Il quadro attuale Valutazione multidimensionale dei bisogni Continuità dellassistenza La mancanza di coordinamento causa: - tempi lunghi - risposte non appropriate DEA Dimissione Med RSA RIABILITAZIONE LUNGODEGENZA CURE INTERMEDIE HT 37° Congresso ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011

37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno ° Congresso ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011 Attualmente ospedale e territorio sono realtà distinte ed eterogenee, sono necessari continui sforzi di integrazione per superare le barriere che li separano Ospedale Territorio

37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011 Il progetto Un solo paziente Ospedali ASF AOU Careggi Case di Cura Altri ospedali Coordinamento Dimissioni Complesse Risposte per la post-acuzie LungodegenzaAssistenza infermieristica domiciliare Cure intermedieAssistenza sociale domiciliare Riabilitazione ospedalieraRiabilitazione territoriale Riabilitazione extra-osp.

37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011 Il percorso in ospedale 1) Identificazione dei pazienti con dimissione complessa 2) Valutazione multidimensionale clinica e infermieristica (sempre) sociale e/o funzionale (se necessarie) 2) Valutazione multidimensionale clinica e infermieristica (sempre) sociale e/o funzionale (se necessarie) Indicazione del percorso di continuità assistenziale più appropriato Coinvolgimento MMG Coinvolgimento MMG Scheda clinica Scheda infermieristica 3) Invio della richiesta al Coordinamento Dimissioni Complesse

37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011 Coordinamento Dimissioni Complesse 1) Riceve le segnalazioni 2) Predispone il piano in base a indicazioni e disponibilità 3) In caso di non disponibilità propone alternativa GESTIONE DELLE RISORSE RISPETTO DELLA TEMPISTICA

37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011 Monitoraggio 1) Sensibilità e specificità degli strumenti di valutazione 2) Fase di segnalazione 5) Allineamento progressivo delle risorse alla domanda 3) Fase di assegnazione del piano di assistenza 4) Percorso in low care

37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011 Software dedicato Valutazione Gestione percorso Monitoraggio risorse (circa utenti)

37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011 Nella prospettiva del paziente ospedale e territorio sono tappe dello stesso percorso Ospedale Territorio