ECM 2006/2007 DEA Formia

Una grande quantità di pazienti con dolore toracico viene ospedalizzata e nella maggior parte dei casi non ha un evento coronarico acuto. Nonostante ciò una piccola parte con IMA viene dimessa e ciò raddoppia la mortalità nei confronti dei pazienti ospedalizzati

Da non dimenticare il dolore toracico collegato con la cocaina Può causare ischemia miocardica come conseguenza: Dell’ipertensione Della tachicardia Del vasospasmo coronarico

…..il dosaggio della cocaina in tutti i pazienti con dolore toracico? Chiedere ………????????? …..il dosaggio della cocaina in tutti i pazienti con dolore toracico? Non tutti ne ammettono l’uso….QUINDI!!!!!!

Reflusso gastroesofageo Malattia ulcerosa peptica Polmonite Pleurite Cause comuni di dolore toracico non pericolose per la vita Colica biliare Reflusso gastroesofageo Malattia ulcerosa peptica Polmonite Pleurite Sindrome della parete toracica Dolore mucoloscheletrico Costo-condrite Radiculopatia toracica Psichiatriche Ansia Herpes Zooster

Poiché la malattia coronarica rappresenta la causa principale di morte l’identificazione delle sindrome coronariche acute deve essere al vertice dello schermo radar del medico d’urgenza

Dolore toracico qualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l’ombelico insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione in Pronto Soccorso, regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o a ad altra causa non cardiovascolare e potenzialmente secondario ad una possibile SCA

I pazienti che, contemporaneamente al dolore toracico acuto così come sopra definito, presentano almeno una delle seguenti condizioni: Dispnea grave Pallore cutaneo con sudorazione Alterazione dello stato di coscienza Fc < 50 o > 120 PaS < 90 mmHg Devono avere rapido accesso con Codice rosso

Devono ricevere codice giallo: I pazienti che presentano dolore localizzato nella regione tra il naso e l’ombelico insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione in PS, regredito o in atto,non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa non cardiovascolare immediatamente identificabile e potenzialmente secondario ad una possibile Sindrome Coronarica Acuta (SCA)

I pazienti con “CODICE ROSSO” devono avere accesso immediato A questi pazienti deve essere immediatamente eseguito un elettrocardiogramma Una o due linee venose con prelievo ematico Monitoraggio ECG e parametri vitali Somministrare O2 Somministrare ASA (160-325 mg) dove aver chiesto se è allergico nel sospetto di IMA

I pazienti identificati con codice GIALLO devono essere sottoposti ad ECG entro 10 minuti dall’arrivo in PS Occorre stabilire entro 30 minuti la probabilità di SCA in atto tramite l’anamnesi,l’esame obiettivo e l’ECG Compiti del triagista

Il dolore toracico rappresenta il sintomo di uno stato morboso che può interessare numerose strutture intratoraciche quali il cuore, l’esofago, la pleura, l’aorta, l’arteria polmonare, l’albero tracheobronchiale, il diaframma, il mediastino, ma in via riflessa anche organi extratoracici come lo stomaco, il duodeno, il pancreas e la colecisti, nonchè tessuti del collo e della parete toracica, compresa la cute, i muscoli, il rachide, le articolazioni condrocostali e la mammella.

Caratteristiche del dolore ischemico Dolore costrittivo,gravativo , che si accompagna,a volte,a senso di ‘angoscia e di morte imminente. E’ prevalentemente localizzato in regione retrosternale oppure all’emitorace sx,con tendenza ad irradiarsi lungo il braccio sx fino al margine ulnare della mano omolaterale. Regredisce con il riposo,con la cessazione della causa scatenante e con l’assunzione di nitroderivati.. entro 1-5 minuti (regressione anche di dolore da spasmo esofageo e colica biliare). L’infarto miocardico è in genere associato a un dolore simile per qualità e distribuzione a quello anginoso,ma di maggiore durata(generalmente trenta minuti) e, generalmente, di maggior intensità. Non si risolve con l’assunzione di farmaci sublinguali nè con il riposo.

Numerosi studi hanno concluso che la presenza del dolore toracico tipico piuttosto che atipico non ha nessun valore predittivo per IMA e la SCA Considerare : La mancanza di respiro L’astenia La sincope Il dolore addominale sintomi più frequenti negli anziani

Di fronte ad un paziente con dolore toracico acuto non traumatico è fondamentale : valutare l’ECG ,le caratteristiche del dolore,l’obiettività generale e cardiovascolare,la presenza dei fattori di rischio coronarico e i precedenti cardiovascolari

E’ fondamentale escludere La dissezione aortica Il pneumotorace L’embolia polmonare La pericardite con tamponamento La rottura dell’esofago La miocardite

Devo essenzialmente raggruppare le domande per centrare le tre più comuni minacce per la vita Per la SCA Per l’embolia polmonare (dolore,dispnea,immobilizzazione,neoplasie,recenti interventi chirurgici) Per la dissezione aortica (qualità del dolore (improvviso,severo),irradiazione (anteriore,posteriore,migrante)intensità all’insorgenza (massima,il peggior dolore mai avvertito)

Mentre noi

E noi…non ci affidiamo alla buona sorte Io l’ho portato…

Algoritmo diagnostico per pazienti stabili con dolore toracico Triage ,anamnesi con fattori di rischio Ecg immediato o entro 10 minuti con valutazione da parte del medico Sospetto di embolia polmonare? Dolore pleuritico (dolore che aumenta con il respiro) Segni di trombosi venosa pofonda (la maggior parte dei pazienti con e.p. ha le estremità normali) Emottisi Dispnea inspiegabile (la presenza di dispnea da diverso tempo non deve condurre fuori strada) Algoritmo embolia polmonare si

Probabilità di embolia polmonare Criteri di Wells o Canadesi Segni e sintomi clinici di TVP Frequenza maggiore di 100 bpm Embolia polmonare più probabile di una diagnosi alterantiva Pregressa TVP/EP Emottisi Neoplasia (in trattamento o trattata nei 6 mesi precedenti) Immobilizzazione o intervento chirurgico nelle 4 settimane precedenti 3,0 1,5 1,0 Criteri di Kline Età maggiore di 50 anni o frequenza cardiaca superiore alla PAS Recente intervento chirurgico(che ha richiesto un’anestesia generale nelle ultime 4 settimane) Edema unilaterale di una gamba(asimmetria all’esame visivo) Pulsossimetria in aria ambiente inferiore a 95%,inspiegabilmente (non asma,non BPCO,non fumatore) Due positività:paziente ad alto rischio-utilizzo di D-Dimero e spazio morto alveolare al letto del paziente Probabilità di embolia polmonare Alta Wells>6 Kline:rischio elevato Intermedia Wells: 2-6 Kline :rischio non elevato Bassa Punteggio di Wells: < 2 D-Dimero>500 O spazio morto alveolare >20% AngioTac Scintigrafia Terapia anticoagulante D-Dimero + spazio morto alveolare D-dimero D-Dimero >500 Inferiore a 500 mcg/l D-Dimero<500 + spazio morto alveolare <20% AngioTac o scintigrafia ventilatoria/perfusionale Se neg. Ricovero Angiografia polmonare Terapia empirica Altra patologia Embolia polmonare esclusa con sicurezza AngioTac, scintigrafia Embolia polmonare esclusa con sicurezza Se pos iniziare terapia adeguata

Spazio morto Spazio morto anatomico:sedi anatomiche dove non avvengono scambi gassosi (narici,cavità nasali,faringe,laringe,trachea,bronchi,bronchioli Spazio morto alveolare:quota di aria che ventila alveoli che sono scarsamente perfusi :no scambi gassosi D-Dimero • Prodotto di degradazione della fibrina, che risulta elevato nella patologia tromboembolica venosa e in molte altre condizioni come l’età avanzata, la gravidanza, le neoplasie, la CID,le emorragie, gli stati infiammatori, i traumi, gli interventi chirurgici ecc. • Il dosaggio del D-Dimero è sempre conseguenza del sospetto clinico e non viceversa. • Nel paziente con bassa o intermedia probabilità clinica pre-test, la negatività (<500 ng/mL) esclude la diagnosi.

Sospetto di dissezione aortica Dolore severo,improvviso Massimo all’inizio..il peggior dolore mai avvertito (irradiazione sulla parete anteriore,posteriore e migrante) Deficit dei polsi o pressione arteriosa differente (maggiore di 20 mmHg) Deficit neurologici (interessamento dell’arteria cerebrale o dell’arteria spinale) Anomalie del mediastino alla radiografia del torace ( una lastra del torace normale si osserva solo nell’11% dei pazienti, il segno del guscio d’uovo definito come un intervallo superiore ai 5 mm fra la calcificazione lungo l’arco aortico e il margine laterale è abbastanza specifico ma riportato solo nel 14% dei pazienti) Tac spirale con mezzo di contrasto L’ecocardiografia trans-esofagea è sensibile e specifica ,per pazienti instabili,per fare la diagnosi e localizzare il lembo intimale si

Sospetta rottura dell’esofago Dolore dopo il vomito Crepitio di Hamman (crepitio udibile in associazione con i toni cardiaci…benchè sia molto specifico per la mediastinite..è riportato raramente) Pneumotorace,pneumomediastino,versamento pleurico Consulto chirurgico Tac del torace Studio dell’esofago endoscopia si pensarci

Reperti ad alto rischio per sindrome coronarica acuta Consulenza del cardiologo.. ricovero Trattamento iniziale già nel PS Alterazioni dell’ECG compatibili con ischemia o infarto CK-MB o Troponina iniziali positivi Malattia coronarica nota con sintomi tipici si no no Dolore toracico ovviamente non cardiaco Sindrome di Tietze Costocondrite Herpes zoster Possibile angina Con valutazione in OBI in base alla probabilità E’ possibile utilizzare un protocollo di 90 minuti per il dolore toracico con ECG seriati e prelievi a 0-30-60-90 min

Fattori di rischio Età (con l’aumentare dell’età aumenta l’incidenza e la gravità della malattia coronarica,con aumento della mortalità e delle complicanze) Storia precedente di IMA o altra patologia coronarica Diabete,fumo,pressione arteriosa sistolica,colesterolemia, anamnesi familiare

E il paziente va Ma lui è contento non ci ha fatto spendere soldi

Probabilità alta –cardiologia-medicina Storia clinica Caratteristiche del dolore ECG Indipendentemente da anamnesi e fattori di rischio Dolore tipico persistente(>20 min)in atto ECG negativo Dolore di breve durata Modificazioni ECG compatibili con cardiopatia ischemica Anamnesi positiva per cardiopatia ischemica o plurimi fattori di rischio Dolore tipico persistente non in atto ECG normali o alterazioni aspecifiche

Probabilità intermedia/bassa trattenuto in osservazione Storia clinica Caratteristiche del dolore ECG Indipendentemente da anamnesi e fattori di rischio Dolore tipico recente ma non in atto ECG normale Malattia cardiovascolare nota oppure due fattori di rischio oppure diabete Dolore atipico ECG normale o senza modificazioni recenti ECG con alterazioni aspecifiche oppure non interpretabile

Probabilità bassissima - non trattato per patologia cardiaca Storia clinica Caratteristiche del dolore ECG Non precedenti anamnestici di malattia cardiovascolare Assenza di fattori di rischio Età inferiore a 70 anni Assenza di caratteri di tipicità del dolore Alta probabilità di causa extracardiaca ECG normale

L’ECG è il singolo esame diagnostico più importante nella valutazione del paziente con dolore toracico. L’accuratezza diagnostica aumenta se è possibile il confronto con ECG precedente. Però solo il 20-50% dei pazienti con IMA hanno modificazioni diagnostiche all’ECG iniziale. diagnostico Modifiche dell’ST con sopraslivellamento di almeno 1 mm in due o più derivazioni contigue nelle inferiori/laterali ed almeno 2 mm di sopraslivellamento in una o più derivazioni anterosettali

La scoperta dell’IMA per mezzo dell’ECG in pazienti con BBS è in particolar modo problematica. Sgarbossa criteri Sopraslivellamento dell’ST di 1 mm o più concordante (nella stessa direzione)con il complesso ventricolare Sottoslivellamento dell’ST di 1 mm o più nelle derivazioni V1,V2 o V3 Sopraslivellamento dell’ST di 5 mm o più discordante(in direzione opposta)dal complesso ventricolare Onde T alte e strette possono essere il primo segni di IMA ST sottoslivellato => di 0,05 mv in presenza di dolore è significativo di episodio ischemico in atto Prendere in considerazione il BBS,l’ipertrofia ventricolare sx,la ripolarizzazione precoce,l’aneurisma ventricolare,l’emorragia intracranica,la pericardite,i disordini elettrolitici

Se sono presenti i criteri di Sgarbossa,anche in presenza di dolore toracico atipico bisogna prendere in considerazione la terapia riperfusionale in emergenza

Dove? E chi?

“…….il paziente da ammettere in OBI deve avere un unico problema diagnostico o terapeutico di carattere acuto….che necessita di un iter clinico-diagnostico e terapeutico non inferiore alle 3-4 ore e non superiore alle 24 ore…“ “….valutazione continua di pazienti in buone condizioni ma con possibili patologie potenzialmente gravi(…dolore toracico…..)”

Storia clinica Caratteristiche del dolore ECG Indipendentemente da anamnesi e fattori di rischio Dolore tipico recente ma non in atto ECG normale Malattia cardiovascolare nota oppure due fattori di rischio oppure diabete Dolore atipico ECG normale o senza modificazioni recenti ECG con alterazioni aspecifiche oppure non interpretabile Compito dell’OBI Escludere nei casi a basso rischio,in collaborazione con gli specialisti cardiologi se ritenuto necessario,i rari ma possibili casi di sindrome coronarica acuta attraverso il monitoraggio di ECG e degli enzimi cardiaci per 8-12 ore Linee guida “Organizzazione,gestione,criteri di ammissione in Osservazione Breve” Revisione 01 del 31-05-2006 Intermedio basso rischio In OBI

In PS sono state escluse le patologie più gravi,considerati i fattori di rischio,iniziato un percorso diagnostico rientrando il paziente nella categoria (intermedio)/bassa viene sottoposto ad un periodo di osservazione breve con esecuzione seriata di ECG e dosaggio dei marcatori di lesione cardiaca

Durante il periodo di osservazione saranno rilevati I parametri vitali I markers ogni 4 ore (minimo due rilevazioni) L’ECG in concomitanza con i prelievi ematici o in occasione di variazioni cliniche significative Vanno eseguiti i seguenti marcatori Troponina mioglobina

Nessun marker attualmente disponibile presenta caratteristiche ideali di precocità,sensibilità e specificità. Viene preferito il dosaggio della troponina(3 subunità di cui la T e la I sono miocardiospecifiche,non rilevabili nel sangue della persona sana) Tale marker può non essere documentabile nelle 6 ore dopo l’inizio dei sintomi,per cui deve essere ripetuto(se negativo)nelle 6 ore successive. Perdura per 10-14 giorni..non utile in caso di reinfarto precoce.

La mioglobina è documentabile già entro due ore dall’inizio del processo necrotico. Non è miocardiospecifica per cui deve essere sempre associata ad un altro marcatore Un mancato incremento della mioglobina,nei controlli seriati,ci permette di escludere con ragionevole certezza la presenza di necrosi miocardica acuta

Il CK-MB valutabile come attività e come massa presenta limitazioni per il fatto che bassi livelli sono presenti anche nel soggetto sano e che si verificano incrementi anche per danni muscoloscheletrici

L’intervallo necessario per escludere l’IMA in base alla negatività dei marcatori dipende dall’analisi specifica 8-12 ore per CK-MB 6-10 ore per CK-MB massa e totale 8-12 ore per le troponine Nessun marcatore può escludere l’IMA entro 6 ore dall’inizio dei sintomi

E il nostro paziente in OBI. Inizierà il percorso E il nostro paziente in OBI? Inizierà il percorso.. E speriamo che vada bene….

Verrà somministrata ASA nei pazienti ad alta probabilità di SCA e nitrati sl a scopo diagnostico Nella maggior parte dei casi il paziente verrà mantenuto soltanto in osservazione con l’esecuzione dei prelievi e dell’ECG come detto e somministrando solo i farmaci che il paziente già assume

Destinazione del paziente rispetto agli esiti dell’osservazione breve Esito dell’osservazione breve destinazione ECG immodificato Markers negativi Assenza di recidiva del dolore Dimissione del paziente Pazienti che hanno avuto dolore non tipico e hanno malattia coronarica nota o hanno avuto un dolore tipico devono essere valutati dal cardiologo per successiva valutazione ECG con variazioni specifiche e/o markers positivi Invio del paziente in Cardiologia o Medicina ECG con variazioni specifiche Markers positivi Comparsa di un quadro clinico compatibile con IMA o angina instabile Invio del paziente in UTIC

Se io avessi un dolore toracico Vorrei essere valutato attraverso una buona storia clinica,un esame fisico,un esame ECG e la determinazione della Troponina sierica Vorrei che fosse esclusa una patologia dell’aorta e che fosse preso in considerazione il tipo e l’esordio del dolore,vorrei che qualcuno misurasse la PA ad entrambi gli arti e che ricercasse la simmetria dei polsi,vorrei non essere subito trombolisato se prima non si è pensato che io potessi avere una dissezione. Vorrei essere trattato ,in presenza di IMA,con fibrinolitici dove non è possibile la PTCA entro 60-90 minuti dall’esordio dell’IMA(angioplastica primaria) e vorrei che fossero prese in considerazione almeno le controndicazioni assolute all’uso dei fibrinolitici(sanguinamento attivo,escluse le mestruazioni,sospetta dissezione aortica,recente trauma cranico o neoplasia cranica conosciuta,storia di ictus emorragico,trauma o chirurgia maggiore nelle due settimane precedenti) Vorrei….

Certo io,come paziente, lo vorrei Dimenticavo di chiedere di non essere etichettato … anche una patologia cronica può manifestare un fatto acuto di diversa eziologia Certo vorrei troppe cose come paziente ma…come medico le faccio queste cose???? vorrei che qualcuno pensasse che possa avere una miocardite,una rottura dell’esofago,uno pneumotorace e che qualcuno si ponesse il problema che io possa avere un’embolia polmonare e che pensasse ad eseguire le indagini necessarie e che eventualmente iniziasse la terapia se il sospetto fosse ritenuto grande … e gradirei che il mio medico conoscesse i criteri di Kline e di Wells … gradirei che non pensasse che io soffra di attacchi di panico.. la mia dispnea può essere come quella generata dall’ansia ma ti giuro o (mio) medico che la (mia) fame d’aria è veramente angosciosa e che mi sembra di morire Vorrei che, una volta esclusa una patologia seria ,qualcuno pensasse a diagnosi alternative e che non mi” scaricasse….” Vorrei ,se fossi messo in osservazione,che qualcuno venisse frequentemente a controllarmi e non certo a raccontarmi barzellette … e non sarebbe male!!! Certo vorrei…ma non dipende dal mio volere

Un saluto