ISTITUTO MALATTIE RESPIRATORIE UNIVERSITA’ DI CATANIA “ LE POLMONITI” Carlo Vancheri

DEFINIZIONE La polmonite è un processo infiammatorio a decorso acuto o subacuto del tessuto polmonare, causata da un agente microbico, che interessa gli spazi alveolari o il tessuto interstiziale.

Polmoniti nell’ospite immunocompromesso Polmoniti acquisite in comunità: in ambiente extraospedaliero Polmoniti nosocomiali: forme insorte in ambiente ospedaliero ad almeno 48-72 ore dal ricovero Polmoniti nell’ospite immunocompromesso

Legionellapneumophila POLMONITI CLASSIFICAZIONE Atipica Acquisita in comunità Manovre e strumentazione chirurgica Personale sanitario Contaminazione ambientale Nosocomiale Immunocompromesso POLMONITE Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M.tuberculosis Tipica Strep.pneumoniae H. influenzae Mycopl. pneumoniae Chlam. pneumoniae Chlam. psittaci Pseudomonas aer Bacilli Gram - Legionellapneumophila Staph.aureus

Polmonite extraospedaliera DEFINIZIONE Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.

Polmonite extraospedaliera EPIDEMIOLOGIA Incidenza ( x 1000/ anno ) Età (anni)

Polmonite extraospedaliera EPIDEMIOLOGIA USA: 5 milioni di morti/anno 1° causa infettiva di morte 6° causa di morte ITALIA: epidemiologia simile a quella negli USA 13 morti per 100.000 abitanti

Polmonite extraospedaliera Fattori di rischio Età ( > 65 anni ) Fumo di sigaretta Patologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia Condizioni favorenti : alcolismo, patologia neurologica, tossicodipendenza, neoplasia, alterazione stato di coscienza Immunocompromissione: diabete mellito, terapia steroidea Polmoniti ricorrenti Fattori professionali

Polmonite extraospedaliera Inalazione di microrganismi che hanno colonizzato l’epitelio delle prime vie aeree Alterazione del riflesso di deglutizione Alterazione della funzione ciliare tracheo-bronchiale In condizioni critiche: - l’immobilizzazione - aspirazione del contenuto gastrico

Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA Coxiella burnetii (2%) Non identificati (24.5%) Streptococcus pneumoniae (28%) Chlamydia pneumoniae (12%) Virus (8%) Mycoplasma pneumoniae (8%) Haemophilus.influenzae (4%) Legionella spp (5%) Gram- ,enterobatteri (3%) Chlamydia psittaci(2%) Staphylococcus aureus (2%)

Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA Anziano Bambino virus-batteri virus batteri % 20 40 60 80

Polmoniti tipiche Nella maggioranza dei casi l’agente eziologico è lo Streptococcus Pneumoniae (comune saprofita nasofaringeo, Gram +, Capsulato) Segue in genere ad un deficit dei poteri di difesa del polmone: il microrganismo è commensale nel 5-60% dei casi. In genere preceduta da infezione virale (virus influenzale tipo A)

Patogenicità dello Streptococcus Pneumoniae La capsula lo rende resistente all’azione dei neutrofili, la fagocitosi è possibile solo dopo la formazione di Ab specifici contro gli Ag capsulari. In assenza di terapia essi proliferano per vari giorni fino al raggiungimento di un titolo anticorpale sufficiente. Alcuni componenti sottocapsulari svolgono attività proinfiammatoria esercitando effetto chemiotattico sui neutrofili, facilitando l’edema e la migrazione di elementi corpuscolati al di fuori dei capillari, attivando la cascata dell’emocoagulazione. Componenti solubili derivati dalla degradazione della parete cellulare sono responsabili dei sintomi che possono peggiorare quando si ha la fagocitosi e la distruzione dei microrganismi mediante gli antibiotici. Pneumatolisina componente intracellulare è citotossica per le cellule polmonari

Patogenicità dello Streptococcus Pneumoniae La polmonite è in genere preceduta da infezione virale che induce sulle cellule alveolari recettori per un mediatore dell’infiammazione, il PAF (platelet activanting factor) che contiene fosforilcolina. Nella parete cellulare dello pneumococco è presente la fosforilcolina, e sfruttando i recettori per il PAF possono aderire alle cellule alveolari.

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae ANATOMIA PATOLOGICA Congestione: durata di circa un giorno. Corrisponde alla colonizzazione batterica del parenchima polmonare (soprattutto a carico dei lobi inferiori e del lobo medio) che determina congestione vascolare e formazione di essudato intralveolare in cui sono presenti neutrofili e batteri.

Stadio della congestione

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae ANATOMIA PATOLOGICA Epatizzazione rossa: dovuta alla risposta flogistica con aumento dell’iperemia e dell’essudazione; quest’ultima diviene più fluida e può causare la diffusione dell’infezione agli alveoli contigui. Fibrina, neutrofili infarciti di pneumococchi e globuli rossi migrati dai capillari iperemici e permeabilizzati, si accumulano nelle cavità alveolari conferendo al parenchima caratteristiche macroscopiche di consistenza simile a quelle epatiche

Stadio dell’ Epatizzazione rossa

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae ANATOMIA PATOLOGICA Epatizzazione grigia: degradazione dei neutrofili e globuli rossi, prosegue il deposito di fibrina. L’essudato inizia a retrarsi progressivamente

Stadio dell’ Epatizzazione grigia

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae ANATOMIA PATOLOGICA Risoluzione: i macrofagi determinano colliquazione della componente essudativa.

Polmonite extraospedaliera DIAGNOSI Sospetto di polmonite Esame obiettivo Rx Torace Diagnosi di polmonite infettiva Valutazione della gravità Paziente ospedalizzato Paziente ambulatoriale

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae SINTOMATOLOGIA Esordio: brusco, iperemia (febbre continua 38°C-39°C), brividi scuotenti, malessere generale, tachicardia, può esserci herpes labiale. Nell’anziano, nel bambino, nel cardiopatico e nel pz con BPCO l’esordio può essere più insidioso. Dolore toracico: spesso presente di origine pleurica (tachipnea, polipnea) Tosse: inizialmente secca successivamente con espettorato (in fase di epatizzazione rossa: colore roseo, in fase di risoluzione: abbondante e più fluido)

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae SEGNI Ispezione: può evidenziarsi limitazione delle escursioni respiratorie dell’emitorace coinvolto (per la presenza di essudato nel polmone o atteggiamento antalgico) Palpazione: FVT aumentato Percussione: ipofonesi plessica Ascoltazione: Rantoli crepitanti in corrispondenza dell’addensamento più caratteristici nel periodo iniziale (crepitatio indux) e nella fase di risoluzione (crepitatio redux), eventualmente soffio bronchiale e sfregamenti pleurici. Se c’è versamento pleurico saranno presenti i reperti obiettivi riferiti a questa patologia (ottusità plessica, diminuzione o abolizione del FVT e del MV)

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae Rx torace Immagine Rx di consolidamento a estensione polmonare lobare o sublobare; spesso presente broncogramma (proiezione dell’immagine iperchiara del bronco pervio sullo sfondo del parenchima uniformemente opacato)

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae Esami di laboratorio Leucocitosi microscopica Esame microscopico dell’espettorato Permette di giungere all’identificazione eziologica

Legionellapneumophila POLMONITI CLASSIFICAZIONE Atipica Acquisita in comunità Manovre e strumentazione chirurgica Personale sanitario Contaminazione ambientale Nosocomiale Immunocompromesso POLMONITE Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M.tuberculosis Tipica Strep.pneumoniae H. influenzae Mycopl. pneumoniae Chlam. pneumoniae Chlam. psittaci Pseudomonas aer Bacilli Gram - Legionellapneumophila Staph.aureus

Polmoniti atipiche Tendono a presentarsi in piccole epidemie Possono colpire soggetti sani (eccezione la legionella che più facilmente da polmonite in soggetti anziani e immunodepressi Contagio: interumano, simultaneo (polmonite da legionella), da animali (febbre Q, psittacosi). Il processo infiammatorio si svolge nell’interstizio C’è discrepanza tra il reperto obiettivo toracico, scarso o del tutto assente, e quello radiologico che dimostra l’esteso coinvolgimento dell’interstizio polmonare nel processo patologico

Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoniae Patogenesi Viene inalato e si insedia nelle cellule ciliate della mucosa bronchiale. Non ha effetto citopatogeno diretto ma evoca una marcata reazione flogistica locale (massiva migrazione di elementi cellulari infiammatori polimorfonucleati e macrofagi). Dalla sede iniziale il processo di propaga , attraverso il connettivo peribronchiale, fino all’interstizio alveolare e agli alveoli generando la polmonite (all’Rx torace gli addensamenti tendono a propagarsi dalle regioni ilari in senso centrifugo verso il mantello polmonare).

Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoniae Sintomatologia Nonostante l’interessamento cospicuo dell’interstizio polmonare la sintomatologia è irrilevante A differenza delle polmoniti batteriche, lo stato generale è conservato Tosse secca, mal di gola Dolore auricolare comunemente presente per propagazione della flogosi nell’orecchio medio Febbre insorge gradualmente e non raggiunge valori elevati cefalea

Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoaniae Rx torace Infiltrati interstiziali diffusi (vetro smerigliato) più spesso ai lobi inferiori e con distribuzione dall’ilo alla periferia Raro l’interessamento pleurico

Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoaniae

Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoaniae

Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoaniae Complicanze Gli antigeni glicolipidici di superficie possiedono caratteristiche in comune con antigeni dell’organismo in grado di evocare fenomeni di natura autoimmune (cross-reattività), gli Ab che possono formarsi agglutinano le emazie a temperature inferiori ai 25° e vengono definiti “crioagglutinine”

Polmoniti atipiche: legionellosi Legionella pneumophila, gram-. Trasmessa mediante l’inalazione di goccioline di acqua contaminate (umidificatori negli impianti di condizionamento d’aria, bagni idromassaggio, attrezzature ospedaliere di terapia respiratoria). Fattori favorenti: fumo, BPCO, immunosoppressione.

Polmoniti atipiche: legionellosi Anatomia patologica A focolai spesso confluenti Sintomi Insorgenza generalmente brusca, febbre elevata, tosse produttiva con espettorato talvolta ematico, è spesso presente diarrea acquosa Segni EOT: non molto indicativo, può rilevarsi zona di rinforzo del FVT associato ad ipofonesi plessica e a rumori umidi localizzati

Polmoniti atipiche: legionellosi Rx torace Inizialmente addensamento lobare o segmentario, nodulare o sfumato con tendenza alla progressione. In genere versamento pleurico.

Polmoniti atipiche: legionellosi

Polmoniti atipiche: legionellosi

Polmoniti atipiche: legionellosi Evoluzione Se non trattata può interessare i lobi adiacenti ed i contro laterali accompagnandosi frequentemente a versamento pleurico Diagnosi Isolamento del microrganismo, dei suoi Ag solubili nei liquidi organici Immunofluorescenza diretta eseguita sull’espettorato, sull’aspirato transtracheale (metodica più rapida) Ricerca dell’antigene urinario della L. pneumophila con metodo radioimmunologico (RIA), ELISA Terapia macrolidi

Diagnosi differenziale fra polmonite tipica ed atipica Storia clinica Esordio rapido con febbre alta e brividi Subdola ( oltre 5 – 7 giorni) Radiologia Intralveolare Interstiziale Es. obiettivo Consolidamento sempre presente Consolidamento spesso presente Escreato Purulento e rugginoso Mucoide Età Ogni età Adolescenti Dolore pleurico Frequente Raro Conta leucocitaria Aumentata ( PMN  12.000 mm 3 ) Normale o leggermente aumentata

Polmonite extraospedaliera DIAGNOSI Sospetto di polmonite Esame obiettivo Rx Torace Diagnosi di polmonite infettiva Valutazione della gravità Paziente ospedalizzato Paziente ambulatoriale

Severity Index Pneumonia Fattori demografici Età M (anni) F (anni) -10 Deg. casa di riposo +10 Patologie associate Tumori +30 Epatopatie +20 Insuff. cardiaca +10 Insuff. renale +10 Mal. cerebrovasc. +10 Segni alla prima osservazione Alterazioni stato mentale +20 Freq. Resp. > 30 atti/min +20 P.A. < 90 mmHg +20 Temp. <35 °C o > 40 °C +15 Freq. Card. > 125 b/min +10 Esami di laboratorio pH < 7.35 +30 Aumento azotemia +20 Natremia < 130 mEq/L +20 Glicemia > 130 mmol/L +10 Ht < 30% +10 pO2 < 60 mmHg +10

Pazienti con CAP SI Età > di 50 anni ? NO SI Storia di patologie concomitanti ? Assegnazione classe di rischio II-V in base allo score predittivo NO Ha una o più alterazioni dei parametri vitali SI NO Classe di rischio I

STRATIFICAZIONE IN BASE AL RISK SCORE Classe Score Mortalità % Trattamento I / 0,1 Domiciliare II < 70 0,6 Domiciliare III 71-90 2,8 Ospedaliero IV 91-130 8,2 Ospedaliero V > 130 29,2 Ospedaliero

Polmonite nosocomiale DEFINIZIONE E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48-72 ore dopo il ricovero.

Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Ambiente Apparecchiature Aria : Aspergillus e virus respiratori Tubi endotracheali Acqua : Legionella Cateteri Cibo : Bacilli Gram - Broncoscopi Superfici contaminate : Apparecchi per respirazione Staphylococcus aureus assistita Virus Respiratorio Sinciziale Sondini naso-gastrici Altri pazienti Personale sanitario Virus influenzali Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Specie multiresistenti Staphylococcus aureus

Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Acinetobacter spp Pseudomonas.aerug Miceti Virus respiratori Altri Polimicrobiche Klebsiella spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Enterococchi Staphyloc.aureus S.coag.neg 5 10 15 20 25 Adulto Bambino

Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO Fattori endogeni Fattori esogeni Età > 60 anni  Interventi chiurgici Traumi  Terapie farmacologiche Debilitazione fisica -antibiotici Ipoalbuminemia -antiacidi Malattie neuromuscolari -cortisonici Immunosoppressione  Dispositivi chirurgici Riduzione dello stato -tubi endotracheali di coscienza -sondini nasogastrici Diabete - nebulizzatori Alcolismo  Circuiti di ventilazione  Polveri ambientali

Polmonite nosocomiale DIAGNOSI La sintomatologia si sovrappone a quella della malattia di base, in queste forme diventa importante riconoscere le modificazioni anche minime delle condizioni cliniche, della febbre, della funzionalità respiratoria e delle caratteristiche delle secrezioni bronchiali

Polmonite nosocomiale DIAGNOSI Rx Torace Es. di laboratorio Emocoltura (positiva 10-20%) Es. di microbiologia su: - espettorato - broncoaspirato - lavaggio broncoalveolare Ricerca antigeni e/o anticorpi Toracentesi con: - esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul versamento pleurico

TRATTAMENTO POLMONITE NEGLI ADULTI Fonte/ambiente Terapia empirica Probabili patogeni Terapia diretta Durata abituale comunità Ceftriaxone azitromicina Pneumococchi Legionella Mycoplasma H. Influenzae Chlamydia pn. Moraxella cat. Penicillina Azitromicina Doxicillina Cefuroxima 14 giorni nosocomio Piperacillina/tazobactam +/- vancomicina +/- gentamicina Pseudomonas ae. Enterobacter Serratia Klebsiella sp Acinetobacter Staphylococcus au Piperacillina+/-gentamicina Piperacillina Imipemen Oxacillina 21 giorni 14/21giorni 14/21 giorni

Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

Polmonite nel paziente immunocompromesso Diminuzione di Neutrofili (< 500/mm3) linfociti T (CD4+) linfociti B macrofagi alveolari fagociti piastrine

Fattori predisponenti a un aumentato rischio infettivo Alterazioni della cute e delle mucose Malnutrizione Alterazioni della chemiotassi e della fagocitosi Anergia RISCHIO INFETTIVO Neutropenia e monocitopenia Linfocitopenia Altre alterazioni della immunità umorale e cellulo-mediata

Polmonite nel paziente immunocompromesso EZIOLOGIA Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%) Citomegalovirus(3%) Pneumocisti carinii+TBC (4,6%) Aspecifiche interstiziali (6,1%) TBC (12,3%) Pneumocisti carinii (44,5%) Batteri (25%)