BPCO DEFINIZIONE La BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA e’ una condizione clinica, eterogenea e complessa, caratterizzata da limitazione al flusso nelle vie aeree associata a bronchite cronica ed enfisema polmonare in varia misura coesistenti. Consensus ERS 1995

BPCO MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA DELLE VIE AEREE Ruolo centrale della flogosi nei processi fisiopatologici della BPCO BPCO: affezione caratterizzata da una limitazione del flusso delle vie aeree non completamente reversibile. Tale limitazione e’ generalmente progressiva e associata a un’abnorme risposta infiammatoria dei polmoni a particelle nocive. Linee-guida GOLD, 2001

STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE IN CONDIZIONI NORMALI Le cellule mucosecernenti, ricoperte da microvilli, sono circondate da cellule ciliate

STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE NELLA BRONCHITE CRONICA Aumentato numero di cellule mucosecernenti, i cui apici si estroflettono a cupola verso il lume

Epitelio delle vie aeree nella bronchite cronica. Le cilia rimangono intrappolate nel muco, che contiene numerosi batteri batteri (stafilococco aureo)

STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE NELLA BRONCHITE CRONICA Perdita di cilia lungo la superficie dell’epitelio

Smoking and lung function decline Never smoked or not susceptible to smoke Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years FEV1 Disability Stopped at 65 years Death Age (years) Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648

BPCO Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Valutazione funzionale Valutazione radiologica

BPCO: DIAGNOSI ANAMNESI: - eta’ di insorgenza dei sintomi - modalita’ di insorgenza dei sintomi - storia di fumo - storia di infezioni respiratorie ripetute

Ostruzione al flusso aereo evidenziata da: BPCO: ESAME OBIETTIVO Ostruzione al flusso aereo evidenziata da: respiro sibilante all’auscultazione del torace allungamento della durata dell’espirazione Enfisema grave indicato da: iperdistensione polmonare, diminuita intensita’ dei suoni respiratori e cardiaci respirazione a labbra socchiuse uso di muscoli respiratori accessori rientramento degli spazi intercostali inferiori

BPCO: SINTOMI tosse espettorato dispnea cronica, specie al risveglio, produttiva di escreato >14 sigarette/die OR di incidenza = 2.9 espettorato andamento subdolo, inizialmente solo al mattino, generalmente mucoso; purulento (anche emorragico) nelle riacutizzazioni infettive dispnea insorgenza graduale, molto limitante nelle fasi avanzate

Incidenza di negazione dei sintomi (%) BPCO Incidenza di negazione dei sintomi (%) media generale femmine Escreato 19.5 39.1 Respiro sibilante 30.9 39.1 Dispnea 24 30.5 Tosse 23 37.6 Kauffman et al Eur Resp Monograph, 2000

Classificazione delle manifestazioni extra-polmonari BPCO Classificazione delle manifestazioni extra-polmonari A carico di altri organi e apparati Sistemiche Cuore e circolo Perdita di peso e malnutrizione Rene Sarcopenia Sangue Osteoporosi SNC e SNP Disfunzioni endocrine

principali eventi reponsabili di IVDx BPCO principali eventi reponsabili di IVDx “IR Acute on chronic” BPCO iper-inflazione polmonare ipertensione polmonare ipossica aumento della pressione intratoracica dilatazione e ipertrofia ventricolo dx ostacolato ritorno venoso alle sezione cardiache destre cuore polmonare cronico IVD

Eventi stimolati dall’ipercapnia sulla funzione renale BPCO Eventi stimolati dall’ipercapnia sulla funzione renale Ipercapnia aumentato delle resistenze vascolari renali ( tono simpatico) aumentato riassorbimento tubulare di Na riduzione del flusso plasmatico renale ridotta escrezione renale di H2O e Na (edema)

Risposta eritropoietica all’ipossiemia BPCO Risposta eritropoietica all’ipossiemia PaO2 macula densa del rene cellule eritroidi progenitrici eritropoietina ematocrito

Manifestazioni neurologiche centrali e periferiche BPCO Manifestazioni neurologiche centrali e periferiche Cefalea, nausea PaCO2 Tremori, parestesie, sintomi respiratori PaCO2 PaO2 Turbe dell’umore e del comportamento PaO2

Fattori responsabili delle modificazioni strutturali e funzionali BPCO Fattori responsabili delle modificazioni strutturali e funzionali Fattori locali Fattori sistemici Flogosi Riduzione attività musc. Squilibrio del sistema Red-Ox Malnutrizione Comorbosità Effetto dell’età Alterazioni emogasometriche ed elettrolitiche Farmaci (steroidi) Ipogonadismo (testosterone)

BPCO Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Valutazione funzionale Valutazione radiologica

BPCO: INDAGINI DIAGNOSTICHE FUNZIONALI Primo livello Spirometria Risposta ai broncodilatatori Ossimetria (facoltativa) Secondo livello Spirometria completa (con misurazione del volume residuo) Emogasanalisi arteriosa Diffusione alveolo-capillare Test da sforzo-Walking test

Valutazione funzionale BPCO Valutazione funzionale I test funzionali sono utili per: Stabilire la presenza e l’entità di lesioni enfisematose, ostruzione di tipo bronchitico e broncospasmo. Valutare lo stadio della malattia e individuare riacutizzazioni Controllare l’evoluzione e i risultati del trattamento Identificare i soggetti per uno specifico programma di riabilitazione Valutare inabilità e invalidità per scopi medico-legali

BPCO: Aspetti clinici e trattamento Diagnosi La spirometria è l’esame più standardizzato, riproducibile ed obiettivo disponibile per misurare la limitazione al flusso aereo; è il gold standard nella diagnosi e nel monitoraggio della BPCO. Un rapporto VEMS/CVF<70% ed un VEMS <80% del teorico dopo inalazione di un broncodilatatore confermano una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile.

6MWT

6MWT Saturazione iniziale = 96% Saturazione media: 91% Durata della registrazione: 7:40 Metri percorsi = 395 ( 112%) Valore di saturazione più basso = 85% Tempo di registr.con sat. < 90% = 00:03:00 (39.14%) CONCLUSIONI: test positivo per la presenza di significativa desaturazione durante l’esercizio fisico

BPCO : stadiazione Caratteristiche Stadio VEMS/CVF < 70% VEMS< 30% del teorico, oppure VEMS< 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o segni di scompenso cardiaco destro III: BPCO grave 30%< VEMS < 80% del teorico - IIA 50%< VEMS < 80% del teorico - IIB 30%< VEMS < 50% del teorico Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea) II: BPCO moderata VEMS> 80% del teorico Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato) I: BPCO lieve Spirometria nella norma Sintomi cronici (tosse, espettorato) 0: a rischio Caratteristiche Stadio GOLD 2001

BPCO Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Valutazione funzionale Valutazione radiologica

Radiografia del torace in pazienti con BPCO Utile nella valutazione iniziale e durante riacutizzazioni della malattia. Consente di identificare segni di enfisema Importante per diagnosticare o escludere altre condizioni patologiche.

Radiographic score: 0

Radiographic score: 14.5

Radiographic score: 10

Radiographic score: 8

stato della malattia alla diagnosi BPCO stato della malattia alla diagnosi Paziente Medico Pz relativamente asintomatico identificato a seguito di una spirometria anormale Pz con tosse cronica e ridotta tolleranza allo sforzo e reperti di broncostruzione accettati come conseguenza dell’abitudine al fumo e dell’età Malattia in fase avanzata con importante compromissione funzionale BB PP

FEV1/FVC Defines a Clinically Heterogeneous COPD Population

VEMS (% dei valori all’età di 25 anni) BPCO: Aspetti clinici Fumatore regolare e suscettibile agli effetti del fumo Non fumatore o non Stop a 45 anni Stop a 65 anni Morte Invalidità Età (anni) VEMS (% dei valori all’età di 25 anni) Soggetti sani:20-30 ml/anno Fumatori: 50-90 ml/anno

Proportion (95% CI) of participants reporting chronic cough at each annual follow-up visit by final smoking status.

BPCO: Aspetti clinici e trattamento Diagnosi Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue

BPCO: Aspetti clinici e trattamento Monitoraggio della progressione della malattia Anamnesi Prove funzionali respiratorie - spirometria - emogasanalisi Altre indagini strumentali

BPCO: IPOTESI DIAGNOSTICA PAZIENTE DI ETA’  40 ANNI CON DISPNEA AD INSORGENZA GRADUALE ACUTA BPCO? ALTRA CAUSA Polmonite Asma Embolia polmonare Fistole esofago-bronchiale Corpo estraneo SPIROMETRIA Nella norma Ostruzione (FEV1<80%) ALTRA CAUSA BPCO?

BPCO: DIAGNOSI ANAMNESI: eta’ di insorgenza dei sintomi modalita’ di insorgenza dei sintomi storia di fumo storia di infezioni espiratorie ripetute ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE: valutazione di segni e sintomi TESTS FUNZIONALI: misurazione strumentale dei parametri di funzionalita’respiratoria

Vantaggi della Pulsossimetria

IPERINFLAZIONE POLMONARE Il volume polmonare di fine espirazione è più alto del volume di rilasciamento (volume di equilibrio elastico) Cause di iperinflazione: Ridotto ritorno elastico Limitazione al flusso espiratorio Compressione dinamica sulle vie aeree Pattern ventilatorio Aumento della costante di tempo del sistema respiratorio IC

Begin and Grassino, ARRD 1991 Non esiste uno stretto rapporto tra iperinflazione polmonare (FRC/TLC) e ostruzione bronchiale (FEV1): OCCORRE MISURARE ENTRAMBI I PARAMETRI Begin and Grassino, ARRD 1991

Aumento del lavoro dei muscoli respiratori Nelle riacutizzazioni di BPCO l’aumento dell’iperinflazione svolge un ruolo importante nel determinare l’insufficienza respiratoria acuta Presenza a livello alveolare di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP intrinseca) Aumento del lavoro dei muscoli respiratori Fatica muscolare Dispnea Insuff. Respir. Acuta

DISPNEA Determinanti meccanici della dispnea da sforzo nei pazienti con BPCO Limitazione al flusso espiratorio Pattern Ventilatorio Aumento dell’iperinflazione (iperinflazione dinamica) RIDOTTA IC Svantaggio meccanico dei muscoli respiratori DISPNEA

Nei pazienti con BPCO durante esercizio aumenta il volume polmonare di fine espirazione (EELV). Il VT raggiunge quasi la TLC

Cambiamenti percentuali dei parametri spirometrici dopo ipratropio in 29 pazienti BPCO O’Donnell et al. AJRCCM, 1999

Correlazione tra variazioni percentuali del tempo di durata dell’esercio e parametri spirometrici dopo ipratropio in 29 pazienti BPCO O’Donnell et al. AJRCCM, 1999

Correlazione inversa tra dispnea alla fine del 6 min walking test e variazioni della capacità inspiratoria (IC) in 72 pazienti con BPCO r = - 0.49 p < 0.0001 Marin et al. AJRCCM 2001

DISPNEA Consumo di O2: ~ 250 ml/min. a riposo In condizioni fisiologiche: Consumo di O2: ~ 250 ml/min. a riposo ~ 4.5 l/min. durante l’esercizio fisico (aumento di circa 20 volte) Atti respiratori: 7/min. a riposo fino a 30/min. durante l’esercizio fisico (aumentata necessita’ di ventilazione-ossigen.) Il paziente BPCO, con deficit ventilatorio, non riesce a far fronte alle aumentate necessita’ di ossigenazione durante l’attivita’ fisica dispnea da sforzo Il paziente con BPCO tende spontaneamente a compensare il deficit ventilatorio riducendo gradualmente l’attivita’ fisica

Patogenesi del cuore polmonare Pneumopatia cronica Riduzione del letto vascolare polmonare (50%) Ipertensione polmonare Ipertrofia e dilatazione del ventricolo dx Insufficienza del ventricolo dx Ipossia Policitemia e iperviscosità Acidosi e ipercapnia

fattori che influenzano la risposta eritropoietica all’ipossiemia BPCO fattori che influenzano la risposta eritropoietica all’ipossiemia Carbossi Hb e fumo Ipossiemia durante il sonno Deficit di ferro infezioni Eritropoietina Testosterone

quadro clinico della BPCO fase iniziale Storia di abitudine al fumo e/o di esposizione lavorativa Storia di riacutizzazioni invernali con comparsa di wheezing Tosse produttiva di entità superiore a quella del fumatore Iniziale dispnea da sforzo Esami funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado lieve moderato. PaO2: 65-75 mmHg

quadro clinico della insufficienza respiratoria nella BPCO fase avanzata Storia di dispnea per sforzi medio-lievi frequenti riacutizzazioni invernali La BPCO diventa malattia cardiopolmonare Complicanze e manifestazioni sistemiche nel paziente anziano (>70 anni): variabile peso della comorbosità indagini funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado grave. PaO2: 55-65 mmHg / PaCO2: 42-50mmHg

BPCO: Aspetti clinici e trattamento Diagnosi Sintomi Tosse Espettorato Dispnea Fattori di rischio Fumo di sigaretta Polveri ed agenti professionali Inquinamento “outdoor” ed “indoor” SPIROMETRIA

BPCO: Aspetti clinici e trattamento Diagnosi Altri esami consigliati nella valutazione del paziente con sospetto di BPCO Prove di reversibilità con broncodilatatori e glucocorticoidi Radiografia del torace Dosaggio della concentrazione ematica dell’1-AT Tomografia computerizzata del torace Prove da sforzo Polisonnografia

Indici di desaturazione

Criteri per la ossigenoterapia domiciliare