“Watchful Waiting” nella IPB: è ancora attuale? Martina Franca 26 Novembre 2011 Ciro Niro San Severo - Fg Area Uro-Andrologia Società Italiana Interdisciplinare Cure Primarie Responsabile Nazionale

RCT multicentrico Totali partecipanti 556 Età > 54 aa – LUTS/IPB 280 = randomizzati gruppo chirurgia (TURP) 276 = “ gruppo VA LUTS = Ss moderato(10-20) QoL grado di fastidiosità dei sintomi= intermedio (circa 60) FU di 5 anni

Eventi avversi 1. Fallimento terapeutico (morte, ritenzione urinaria acuta, RPM > 150 ml, sviluppo di calcolosi vescicale, incontinenza urinaria persistente, peggioramento dello score sintomatologico, raddoppio valori cretininemia) 26% braccio VA 10% braccio Turp 2. Crossover 34% braccio VA passa alla Turp

QoL unico fattore indipendente per il crossover a chirurgia maggior impatto maggior crossover

397 uomini – osservazionale longitudinale I-PSS < 8 (lieve) 84% peggioramento dei sintomi nel corso dei 4 anni 31% “significativa progressione” (aumento IPSS > 3 e sviluppo di LUTS moderati-severi) Urology, 64: 1144–1148, 2004.

Metodologia GRADE Raccomandazioni definiscono la gerarchia delle opzioni terapeutiche disponibili definisce il trattamento in esame come opzione terapeutica da evitare (causa rapporto beneficio/rischio sfavorevole o assenza di evidenze sperimentali) Raccomandazioni L’ opzione terapeutica raccomandata Positiva forte Un’ opzione terapeutica che può essere presa in considerazione Positiva debole Un’opzione terapeutica da limitare a casi selezionati Negativa debole Un’opzione terapeutica che non dovrebbe essere presa in considerazione come trattamento Negativa forte

La Vigile Attesa è una opzione terapeutica che non dovrebbe essere considerata come trattamento per migliorare i parametri soggettivi ed oggettivi nei pazienti con LUTS/IPB ed impatto sulla qualità di vita (IPSS-Q8 ≥ 4)

Totali pazienti arruolati 140 Età media= 63 aa RCT multicentrico Totali pazienti arruolati 140 Età media= 63 aa 73= vigile attesa e modifiche stili di vita (SC + SM) 67= esclusiva Vigile Attesa LUTS/IPB = I-PSS moderato-severo (8-35) - non complicati BPHii = 5.4 (VA+SM) vs 4.6 (VA) IPSS-Q8= 4 (VA+SM) vs 3.3 (VA) Follow up = 12 mesi

Tre componenti essenziali educazione – rassicurazione modifiche di stile di vita interventi comportamentali minzionali

Programma di self management in LUTS non complicati Educazione e rassicurazioni Discutere sulle cause dei LUTS, incluso normali funzioni della prostata e della vescica Discutere sulla storia naturale della IPB e dei LUTS, compreso sintomi da aspettarsi in futuro Rassicurare che non ci sono segni di un tumore alla prostata Controllo dei liquidi Consigliare un introito giornaliero di 1,5-2 lt di acqua (variazioni in base al clima e all’attività), ed evitare inadeguato (< 1,5 lt/die) o eccessivo introito di liquidi sulla base del diario minzionale Consigliare restrizione di liquidi in occasione di lunghi viaggi o quando si deve uscire Consigliare di non bere già da 2 ore prima di andare a letto per evitare la nicturia Caffeina ed alcol Evitare la caffeina sostituendola con bevande decaffeinate Evitare l’alcol la sera se la nicturia è fastidiosa Sostituire bevande ad elevato contenuto di alcol (es 1/2 lt di birra) con quelle a scarso contenuto alcolico Terapie farmacologiche concomitanti Cambiare l’assunzione del farmaco (con effetti sul sistema urinario) per migliorare i LUTS nei momenti di maggior fastidio (es lunghi viaggi o uscita) Sostituire i diuretici antipertensivi con alternative disponibili e con minor effetti sul sistema urinario (d’accordo con il medico di fiducia personale)

Programma di self management in LUTS non complicati Modalità minzionali e rieducazione vescicale Consigliare di mingere due volte Consigliare la spremitura uretrale in caso di gocciolamento post minzionale Consigliare rieducazione vescicale usando tecniche di distrazione (esercizi mentali, di pressione perineale e del pavimento pelvico) con lo scopo di aumentare il tempo minimo tra le minzioni a 3 ore e/o il volume minimo urinario tra 200 e 400 ml L’urgenza minzionale dovrebbe essere bloccata per 1 min. poi per 5 min., successivamente per 10, etc, con aumenti settimanali. Far uso del diario minzionale per monitorare i miglioramenti Miscellanea Evitare la stipsi in presenza di LUTS

Jonathan et al Am Fam Physician 2008

Failure A 12 mesi Aumento > 3 punti IPSS 30% circa: 17/59 self management 72% circa: 40/56 standard care RAU e ricorso a t. medica o chirurgica 31% per il SM 79% per sola VA RRR - riduzione del rischio relativo del SM 61% (ss)

QoL significativamente migliorata nel SM vs VA IPSS-Q8 (2.6 vs 3.1): ∆ 0,5 (Ss) BPHii (3.0 vs 4.3): ∆ 1,3 (Ss) I-PSS migliorato nel SM in modo statisticamente significativo (sia rispetto al basale sia alla sola VA) ∆ 6,3

… The precise role of lifestyle advice in conferring benefit seen in the studies reported to date remains uncertain. Minor changes in lifestyle and behaviour can have a beneficial effect on symptoms and may prevent deterioration requiring medical or surgical treatment. Lifestyle advice can be obtained through informal and formal routes

“.. la vigile attesa rappresenta un’opzione terapeutica accettabile per i pazienti con sintomi lievi, moderati o anche gravi, finché questi non pregiudicano la qualità di vita o finché non insorge una delle indicazioni imperative alla chirurgia (principalmente dilatazione delle alte vie urinarie e/o aumento della creatinina)”

Metodologia GRADE Raccomandazioni definiscono la gerarchia delle opzioni terapeutiche disponibili Raccomandazioni L’ opzione terapeutica raccomandata Positiva forte Un’ opzione terapeutica che può essere presa in considerazione Positiva debole Un’opzione terapeutica da limitare a casi selezionati Negativa debole Un’opzione terapeutica che non dovrebbe essere presa in considerazione come trattamento Negativa forte indica la possibilità di considerare come prima opzione la strategia terapeutica analizzata, consapevoli però di avere a disposizione alternative

“I cambiamenti di stile di vita sono un’opzione terapeutica che può essere presa in considerazione per migliorare i parametri soggettivi ed oggettivi nei pazienti con LUTS/IPB ed impatto sulla qualità di vita (IPSSQ8≥4)”

Conclusioni Self Management Pro Contro Complessità di intervento Benefici a basso rischio Complessità di intervento Controllo dei LUTS da parte del paziente Richiede tempo Possibile riduzione richiesta domanda di salute Motivazioni da parte del medico e del paziente Possibile riduzione uso di risorse Emberton M. et al Eur Urol suppl 2006; 704-709

…However, the recommendations universally incorporate patient education and shared decision making - “IDM and SDM” Modif. da Am Fam Physician. 2008;78(12):1377-1384