TUR BIPOLARE VANTAGGI E LIMITI Update in urologia ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare Update in urologia TUR BIPOLARE VANTAGGI E LIMITI AUrO.it Puglia – Martina Franca 15 dicembre 2012

TUR BIPOLARE TUR BIPOLARE ELETTROBISTURI ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE TUR BIPOLARE ELETTROBISTURI L’elettrobisturi è uno strumento che sfrutta il riscaldamento prodotto dal passaggio di corrente per ottenere procedure di taglio e/o coagulo nei tessuti biologici generatore Elettrodo attivo Elettrodo passivo

Generatore di corrente ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare ELETTROBISTURI Generatore di corrente Produce correnti di frequenza compresa fra 300 KHz e 5MHz . Sotto i 300 KHz si può produrre stimolazione di nervi o muscoli. Sopra i 5 MHZ si possono creare problemi legati alla dispersione di corrente. Elettrodi Elettrodo attivo : trasporta la corrente dal generatore al tessuto Elettrodo passivo : raccoglie la corrente e chiude il circuito Bello , Emanuele : “Elettrobisturi : aspetti generali e soluzioni per il problema dell’aumento di temperatura” , Università di Padova

ELETTROBISTURI Effetti sul tessuto TAGLIO COAGULAZIONE BLEND (misto) ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare ELETTROBISTURI Effetti sul tessuto TAGLIO COAGULAZIONE BLEND (misto) Dipendono da : Forma d’onda della corrente Potenza erogata Tempo di attivazione Forma e grandezza dell’elettrodo Posizione dell’elettrodo

ELETTROBISTURI Modalità di funzionamento MONOPOLARE BIPOLARE ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare ELETTROBISTURI Modalità di funzionamento MONOPOLARE BIPOLARE MONOPOLARE TERMINALE Nella modalità monopolare : Elettrodo attivo di piccole dimensioni , di varie forme , posizionato nel sito chirurgico Elettrodo neutro di grandi dimensioni (150-200 cm2 ) La corrente attraversa il corpo nel passare dall’elettrodo attivo a quello passivo.

MODALITA’ MONOPOLARE RISCHI USTIONI SULL’ELETTRODO DI RITORNO: ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare MODALITA’ MONOPOLARE RISCHI USTIONI SULL’ELETTRODO DI RITORNO: Per ridotta superficie , scarsa adesione o interposizione di peli o fluidi che modificano l’impedenza . Possono essere prevenute mediante circuiti sentinella. USTIONI SU ZONE ALTERNATIVE dovute alla possibilità che la corrente si divida cercando strade con minore impedenza . Possono essere prevenute con generatori a circuito isolato . ESPLOSIONI e INCENDI dovuti alla produzione di scintille in presenza di gas o liquidi infiammabili

MODALITA’ MONOPOLARE RISCHI ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare MODALITA’ MONOPOLARE RISCHI STIMOLAZIONE DI TESSUTI ELETTRICAMENTE ECCITABILI: archi e scintille generano componenti a bassa frequenza che possono stimolare muscoli e nervi (riflesso otturatorio) . INTERFERENZE FRA STRUMENTI inibizione del pace-maker dovuta a finti segnali biologici prodotti da correnti secondarie (evento possibile nella TURP che usa elevati voltaggi) . DISPERSIONE DI CALORE

ASL BA P. O. Don Tonino Bello –Molfetta U. O. C ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare MODALITA’ BIPOLARE L’elettrodo attivo e quello passivo sono all’estremità dello stesso strumento . Il passaggio di corrente interessa solo la parte di tessuto compresa fra i due elettrodi . Si rendono necessarie quantità di potenza minori. Non si generano ustioni sull’elettrodo di ritorno né interferenze con altri strumenti .

ASL BA P. O. Don Tonino Bello –Molfetta U. O. C ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TURP MONOPOLARE La TURP comporta la rimozione chirurgica della prostata dalla sua parte interna attraverso un approccio endoscopico senza incisione cutanea esterna . Nella TURP monopolare il flusso di corrente va da un elettrodo attivo (ansa del resettore) ad uno neutro posto sul paziente , attraversando il corpo . La soluzione irrigante deve pertanto essere : Trasparente Isotonica Isolante dal punto di vista elettrochirurgico

ASL BA P. O. Don Tonino Bello –Molfetta U. O. C ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TURP MONOPOLARE La TURP ha una morbilità da complicanze a breve termine dell’11,1%: Incapacità a mingere (5,8%) Revisione chirurgica (5,6%) UTI (3.6%) Sanguinamento richiedente emotrasfusione (2.9%) Sindrome da TUR (1.4%) Dovuta ad assorbimento del liquido di irrigazione Definita da sodiemia <125 mEq/L Caratterizzata da manifestazioni neurologiche e cardiocircolatorie (nausea, vomito , confusione mentale , ipertensione , bradicardia , disturbi visivi) . Reich O. et al. : Morbidity , Mortality and early outcome of transurethral resectionn of the prostate : A Prospective Multicenter Evaluation of 10654 Patients. J Urol. 2008 ; 180; 246-9

TUR BIPOLARE DEFINIZIONE ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE DEFINIZIONE Sistema bipolare in cui entrambi gli elettrodi (attivo e neutro) devono essere posti sullo stesso supporto in modo tale che la corrente elettrica passi attraverso questi quando vengono elettrificati . La distanza fra i due elettrodi deve essere costante. (International Electrotecnichal Commision) Nella B-TURP la soluzione irrigante è soluzione salina che è una soluzione conduttiva con minore impedenza rispetto ai tessuti . La corrente si indirizza verso la via che offre minor resistenza (sol. Salina) e si chiude sull’elettrodo neutro.

TUR BIPOLARE TECNOLOGIA ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE TECNOLOGIA Nella chirurgia bipolare il generatore produce un picco di alto voltaggio che determina un gradiente di voltaggio fra i due elettrodi. L’arco ad alta tensione trasforma la soluzione conduttrice in uno strato di vapore instabile detto “plasma” che contiene particelle di Na+ cariche di energia. Una volta formato , questo strato di energia si mantiene anche con voltaggi inferiori . Al contatto con il tessuto questi ioni carichi di energia determinano la distruzione dei legami C-C e C-N , incrementata dall’impatto degli elettroni d’acqua in H+ e OH- . La rottura delle membrane cellulari si traduce visivamente in una superficie di taglio. D.K. Moore e R.G. Moore An improved System for the treatment of BPH . Business Briefing :US Kidney & Urologocal Disease 2005

ASL BA P. O. Don Tonino Bello –Molfetta U. O. C ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE VANTAGGI La coagulazione si ottiene a voltaggi inferiori di 65-120 V rispetto ai 500-800 V della M-TURP La corrente ad alta frequenza generata dallo strumento bipolare tende a restare in superficie : 0.5 – 1 mm rispetto ai 3-5 mm del sistema monopolare , con minore incidenza di riflesso otturatorio . L’ottima visione del taglio porta ad un miglior controllo della profondità di resezione . Assenza di sindrome da TUR . Assenza di correnti vaganti ( interferenze con altri strumenti , stenosi uretrali , lesioni accidentali) Maggiore efficacia di coagulazione Tempi operatori sovrapponibili alla M-TURP

TUR BIPOLARE M -TURP B - TURP Differenza % ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE M -TURP B - TURP Differenza % Rimozione catetere 3.2 gg 1.8 gg 44 Degenza post-operatoria 2.1 gg 1.2 gg 43 Complicanze precoci 33% 16% 52 Gli AA. Quantificano il beneficio economico presso la loro struttura in $ 1200 S.S. Starkman and R.A. Santucci : comparision of bipolar transurethral resection of the prostate with standard prostatectomy . Shorter Stay , earlier catheter removal and fewer comlocations BJU Inter. 2005 ; 95 ; 69-71

ASL BA P. O. Don Tonino Bello –Molfetta U. O. C ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Nel 2007 Yoon e Coll. eseguono uno studio comparativo fra le due metodiche con particolare riferimento a : Tessuto resecato (g) Tempo operatorio(min) Modifiche del Na+ serico (mEq/L) Riduzione dell’emoglobina (g/dl) Tempo di cateterizzazione (g) Degenza (g) Miglioramento dell’IPSS e Q max a 1 , 6 e 12 mesi Complicanze postoperatorie precoci Severa riduzione dell’Hb Emorragia secondaria UTI Complicanze postoperatorie tardive Stenosi uretrale Urge incontinence Persistenza di sintomatologia da ostruzione

TUR BIPOLARE B TURP M TURP P value Tessuto resecato (g) 14.1  6.9 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE B TURP M TURP P value Tessuto resecato (g) 14.1  6.9 13.7  8.7 0.514 Tempo operatorio(min) 72.6  31.8 74.2  26.6 0.451 Variazioni Na+ serico 0.06  3.63 -0.64  3.56 0.51 Perdita Hb (g/dl) 0.67  0.62 0.62  0.78 0.278 Tempo di cateterizzazione 2.28  1.37 3.12  0.69 0.012 Degenza post operatoria 3.52  2.55 4.27  1.89 0.034 Chang-Jun Yoon et al : Transurethral resection of the prostate with a bipolar tissue management system compared to conventional monopolar resectoscope : one-year Outcome Yonsei Medical Journal 2006 47 ; 5 ; 715-20

ASL BA P. O. Don Tonino Bello –Molfetta U. O. C ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Nel 2007 H.S. Ho e Coll. eseguono uno studio prospettico randomizzato comparativo fra B-TURP e M-TURP con particolare riferimento a : End points di sicurezza Modifiche del Na+ serico (mEq/L) Riduzione dell’emoglobina (g/dl) End points di efficacia Tempo di resezione Quantità di tessuto resecato Miglioramento dell’IPSS e Q max a 12 mesi La riduzione dell’HB non mostra significative differenze fra i due gruppi La riduzione del Na+ serico è di 3,2 e 10,7 mmol/l rispettivamente nel gruppo bipolare rispetto al monopolare , con il riscontro di due casi di sindrome da TUR nella M-TURP. Stenosi uretrali si riscontrano in 3 pz (14,4%) nel gruppo B-TURP rispetto a 1(1.9%) in quello M-TURP. HO HS et al : A prospective randomized study comparing monopolar and bipolar transurethral resection of prostate using transurethral resection in saline (TURIS) system Eur Urol 2007 Aug : 52(2) 517-22

ASL BA P. O. Don Tonino Bello –Molfetta U. O. C ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE L’incidenza delle stenosi uretrali viene ripresa da Michielsen , che riscontra dopo un follow up mediano di 32.1 mesi (50-7mesi) un’incidenza di stenosi uretrali del 2.4% nel gruppo M-TURP. Dopo un periodo analogo di 31,4 mesi (50-7 mesi) l’incidenza di stenosi uretrali nel gruppo della B-TURP è dell’1.5% , con una differenza statistica non significativa (P=0.739) Michielsen DP , Coomans D. : Uretral stricure and bipolar transurethral resection in saline of the prostate : fact or fiction? J Endourol 2010 Aug 24(8) : 1333-37

ASL BA P. O. Don Tonino Bello –Molfetta U. O. C ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Nel 2009 Autorino e Coll. valutano l’efficacia della B-TURP a 4 anni , con particolare riferimento a : Q max IPSS PVR volume urinario I significativi miglioramenti riscontrati nel post operatorio in entrambi i gruppi permangono anche a 4 anni per rispettivamente B-TURP e M-TURP a riguardo di : IPSS 6.9 versus 6.4 (p=0.58) Qmax 19.8 ml/sec versus 21.2 ml/sec (p=0.44) PVR volume urinario 42 ml versus 45 ml (p=0.3) Autorino R. et al : Four year outcome of a prospective randomised trial comparing bipolar plasmakinetic and monopolar transurethral resection of the prostate Eur Urol 209 Apr : 55(4) 922-9

TUR BIPOLARE C. Mamoulakis et al ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

TUR BIPOLARE Primary outcomes Efficacia ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes Efficacia Valutazione a sei settimane delle variazioni nei due gruppi di : Qmax PVR IPSS Qol score Sicurezza Modifiche del Na+ serico (mEq/L) nell’immediato postoperatorio Riduzione dell’emoglobina (g/dl) nell’immediato postoperatorio Complicanze postoperatorie (classificate sec. sistema di Clavien modificato)

TUR BIPOLARE Secondary outcomes Tempo di resezione ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Secondary outcomes Tempo di resezione Resection rate (peso tessuto resecato/tempo di resezione) Perforazione capsulare Durata della cateterizzazione C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

ASL BA P. O. Don Tonino Bello –Molfetta U. O. C ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = efficacia valutata a sei settimane in pazienti cateterizzati prima della chirurgia M-TURP B-TURP P N° pazienti 54 49 Qmax ml/sec 20.0 (9.2) 16.6 (8.2) 0.073 PVR ml 40.4 (39.6) 40.1 (70.8) 0.998 IPSS 10.0 (6.1) 9.9 (5.7) 0.930 Qol score 1.5 (1.3) 2.1 (1.6) 0.104 C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

ASL BA P. O. Don Tonino Bello –Molfetta U. O. C ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = efficacia valutata a sei settimane in pazienti non cateterizzati prima della chirurgia M-TURP B-TURP P N° pazienti 75 90 Qmax ml/sec preop Postop 8.7 (2.3) 19.9 (11.0) P<0.001 9.2 (3.3) 19.3 (7.0) P<0.001 0.526 PVR ml preop 91.6 (70.4) 29.6 (39.6) 88.1 (67.9) 23.5 (27.2) 0.852 IPSS preop 23.0 (5.2) 9.5 (5.1) 23.2 (5.0) 9.4 (4.4) 0.675 HRQL score preop 4.2 (1.1 1.5 (1.3) 4.3 (1.1) 1.7 (1.3) 0.886

TUR BIPOLARE Primary outcomes = sicurezza M-TURP B-TURP P N° pazienti ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = sicurezza M-TURP B-TURP P N° pazienti 138 141 Na+ mmol/l preop postop variazione 139.9 (3.6) 137.4 (5.4) P<0.001 -2.5 (5.3) 140.6 (3.3) 139.8 (2.6) P<0.001 -0.8 (3.2) 0.003 Emoglobina mmol/l postop variazione 8.8 (0.9) 7.9 (1.0) P<0.001 -0.9 (0.8) 8.9 (0.8) 8.1 (0.9) P<0.001 -0.8 (0.7) 0.548 C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

TUR BIPOLARE Primary outcomes = sicurezza complicanze perioperatorie ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = sicurezza complicanze perioperatorie M-TURP B-TURP P N° pazienti 138 141 Febrile UTI (%) 2 (1.4) 1 (0.7) 0.620 Clot retention (%) 7 (5.1) 9 (6.4) 0.831 Blood transfusion(%) 4 (2.9) 0.273 TUR syndrome (%) 1 (0.7%) 0 (0.0) 0.495 AUR (%) 8 (5.8) 5 (3.5%) 0.543 Urtethral strictures (%) 5 (3.6) 2 (1.4%) 0.279 Other (%) totale 31 27

TUR BIPOLARE Secondary outcomes M-TURP B-TURP P N° pazienti 138 141 ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Secondary outcomes M-TURP B-TURP P N° pazienti 138 141 Operation time min 50.8 (18.8) 52.0 (21.7) 0.702 Resection Time min 38.9 (16.8) 39.7 (19.0) 0.822 Resection rate ml/min 0.8 (0.4) 0.7 (0.3) 0.081 Capsular perforation Minor Maior 32 (23.2) 28 4 31 (22.1) 29 2 0.948 0.672 Catheterization Time days 3.0 (1.2) 3.1 (1.2) 0.436 C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

IL TRIAL NON DIMOSTRA UN VANTAGGIO CLINICO PER LA B-TURP ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE CONCLUSIONI L’efficacia perioperatoria , la sicurezza e gli outcomes secondari sono sovrapponibili ; La maggior sicurezza della B-TURP è attribuibile all’eliminazione dell’iponatriemia da diluizione Questa riduzione non si traduce in un significativo beneficio clinico in mani esperte IL TRIAL NON DIMOSTRA UN VANTAGGIO CLINICO PER LA B-TURP C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

TUR BIPOLARE AUA GUIDELINES ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE AUA GUIDELINES TURP is an appropriate and effective primary alternative for surgical terapy in men with moderate to severe LUTS and/or are significantly bothered by these symptoms . The choice of a monopolar or bipolar approach should be based on the patient’s presentation , anatomy , the surgeon’s experience and discussion of the potential risks and likely benefits .