Nefrologia, Dialisi e Trapianto Prevenzione, Diagnosi e Cura Francesco Quarello Ospedale G. Bosco Stage Teorico-Pratico in Nefrologia per MMG Torino, 22 marzo 2007

Il Dramma dell’Uremia Alexander, Life 53, 102–125 (1962)

Johns Hopkins Medical School I Pionieri Il primo vero rene artificiale risale ai primi del novecento quando a Baltimora Abel, Rowntree e Tuner, dopo numerosi studi, descrissero (1913) la tecnica della vividiffusione e svilupparono un apparecchio assai simile ai moderni emodializzatori I postulati dell'impiego della dialisi in medicina risalgono al 1913, quando il Dott. John Abel della Johns Hopkins Medical School di Baltimora descrisse un metodo "mediante il quale il sangue di un animale vivo può essere sottoposto a dialisi al di fuori del corpo, ed essere nuovamente restituito alla circolazione normale, senza esposizione all'aria, infezione da parte di microrganismi o a qualsiasi alterazione che possa essere di pregiudizio alla vita". Il filtro di questo sistema era definito rene artificiale. Nel 1913 a Baltimora nasce il concetto di “rene artificiale” John Abel Johns Hopkins Medical School

Rene artificiale a tamburo rotante I Pionieri finche' si giunse al 1940 quando l'olandese Kolff lascio' l'Olanda dopo l'invasione tedesca e crea negli USA il primo rene artificiale ruotante. Questo apparecchio era fondamentalmente composto da un tamburo di alluminio attorno al quale venivano avvolti 30-40 metri di un tubo di acetato di cellulosa in cui scorreva il sangue. Il cilindro ruotava in un vascone contenente la soluzione isoelettrolitica. Questo apparecchio venne applicato per la prima volta in una donna con insufficienza renale acuta da sindrome epatorenale. Nel 1943 l'olandese Willem J. Kolff poté riprendere le sperimentazioni utilizzando membrane dializzanti di cellophane, nuove attrezzature messe a punto con ricercatori del suo gruppo e l'eparina come anticoagulante. Dopo due anni di insuccessi e qualche risultato parziale e dubbio, una donna di 67 anni con insufficienza renale acuta sopravvisse ad un coma uremico grazie alla dialisi: fu così finalmente confermata la validità del trattamento dialitico. Willem J. Kolff Rene artificiale a tamburo rotante 1946

Prima dialisi per cronici Shunt di Quinton-Scribner La Prima Esperienza Despite widespread technological advances, gaining access to an appropriate amount of the patient’s blood for treatment presented a significant problem in the early years of dialysis. Typically, a glass cannula or tube would be surgically placed in a blood vessel to allow access. Unfortunately, the complex nature of the surgery coupled with the fact the cannula could not remain in place for a significant period of time meant it was impossible to provide the type of dialysis treatment necessary to save the lives of patients with chronic renal failure (so-called uremics). The developments that began with the Scribner Shunt allowed the long-term treatment of patients with chronic kidney failure. In the spring of 1960, Belding Scribner implanted a shunt in the American Clyde Shields, in Seattle. Shields became the first chronic hemodialysis patient, and the dialysis treatments allowed him to live an additional eleven years before dying of cardiac disease in 1971. Prima dialisi per cronici Seattle 1960 Shunt di Quinton-Scribner

La prima Esperienza Belding Scribner Rene a piastra di Kiil 1960 These Kiil boards were produced in Norway under the direction of Fred Kiil, MD. Three or more of these boards were used with two sheets of membrane sandwiched between each pair of boards. The membrane was Cuprophan™. The grooves in the boards directed the blood between the layers of membrane and the dialysate outside the membrane envelope in opposite directions from one end of the boards to the other. The priming volume was less than 300 cc. When a shunt was used, the blood could be pumped through the device with blood pressure only; no blood pump was needed. Excess fluid was removed by the use of negative pressure on the dialysate effluent line. This type of device was used for overnight, unattended hemodialysis that was pioneered by Belding Scrbner, MD, and his group in Seattle, WA. A totally monitored dialysate system was required to automatically mix the dialysate and to control temperature and conductivity. This delivery system was developed by Albert Babb, PhD, while at the University of Washington. Kiil F. Development of parallel-flow artificial kidney. Acta Chir Scand. 1960; Suppl 253: 142-150. Belding Scribner Rene a piastra di Kiil 1960

La Prima Esperienza Clyde Shields Belding Scribner 1921-1971 1921-2003 Belding Scribner (right) with patient Clyde Shields, a Boeing machinist dying from incurable kidney disease. Shields was the first to receive the Scribner shunt on March 9, 1960, at what was then University Hospital (now UW Medical Center Clyde Shields 1921-1971 Belding Scribner 1921-2003

Le moderna dialisi In ospedale A domicilio

Le Futura Dialisi Aksys NX Stage One

Tipi di Accessi Vascolari per Emodialisi FAV radiale Protesi sintetica Catetere venoso centrale Port sottocutaneo Dialock Belding Scribner (right) with patient Clyde Shields, a Boeing machinist dying from incurable kidney disease. Shields was the first to receive the Scribner shunt on March 9, 1960, at what was then University Hospital (now UW Medical Center

Dispositivi Vascolari per Emodialisi

La Fistola Arterovenosa

Tipi di trattamenti dialitici peritoneali

Incidenze in dialisi PMP per aree geografiche

Nuovi Pazienti in Dialisi/Anno PMP in Europa

La Realtà Italiana  700 centri dialisi  40.000 pazienti in dialisi  10.000 con trapianto renale 37 centri di trapianto renale  1700 trapianti l’anno

Pazienti prevalenti in Italia al 31/12 Dialisi 40.912 Trapianto 10.721 1000 900 800 700 600 500 400 300 923 864 835 791 804 759 PMP 1999 2000 2001 2002 2003 EDTA

Pazienti incidenti in Italia 7829 nuovi pazienti avviati nel 2003 155 150 145 140 135 30 125 120 146 142 139 134 PMP 131 1999 2000 2001 2002 2003 2004

In trattamento sostitutivo Età media dei pazienti In trattamento sostitutivo Prevalenti Incidenti 80 70 60 50 40 30 20 10 66 66 62 56 50 Anni EDTA Dial+Trap RIDT Dial+Trap RIDT Dialisi RIDT Trapianto RIDT Dialisi

Probabilità di sopravvivenza in dialisi RIDT EDTA 96 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 93 86 81 77 68 90 giorni 1 anno 2 anni

Probabilità di sopravvivenza in dialisi 90 giorni 1 anno 2 anni % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Nefr. diabetiche Nefr. vascolari Glomerulonefriti

Alternativa alla Dialisi A che punto siamo con il trapianto renale? Seconda domanda (ricordare che, dalla diapositiva numero 10 era evidente che meno della metà degli italiani affetti da ipertensione arteriosa viene trattata per tale condizione di rischio. La domanda, pertanto, è riferita al successo della terapia antiipertensiva nei pazienti effettivamente trattati).

Donatori Effettivi – Utilizzati P.M.P. *Dati definitivi al 31 dicembre 2006 Donatori utilizzati ed effettivi– Anni 1992/2006* Donatori Effettivi – Utilizzati P.M.P. E F T I V E F T I V E F T I V E F T I V E F T I V E F T I V E F T I V 1197 1231 329 360 445 576 629 667 707 788 821 880 911 987 945 1.020 947 1042 1120 1203 1118 1140 FONTE DATI: Dati Reports CIR

Donatori Effettivi P.M.P. 12,0 13,7 13,8 20,7 21,1 34,6

Incluse tutte le combinazioni *Dati definitivi al 31 dicembre 2006 Trapianto di RENE – Attività per centro trapianti Incluse tutte le combinazioni 2006* 100 75 50 25 FONTE DATI: Dati Reports CIR

Confronto Donatori Effettivi PMP 2005 vs 2006* *Dati definitivi al 31 dicembre 2006 Confronto Donatori Effettivi PMP 2005 vs 2006* Anno 2005 21,0 Anno 2006* 21, 6 FONTE DATI: Dati Reports CIR

% Opposizioni alla donazione *Dati definitivi al 31 dicembre 2006 Attività donazione per regione – Anno 2006* % Opposizioni alla donazione Italia 27,9% FONTE DATI: Dati Reports CIR

Inclusi i trapianti combinati *Dati definitivi al 31 dicembre 2006 Trapianto di RENE – Anni 1992/2006* Inclusi i trapianti combinati FONTE DATI: Dati Reports CIR

Liste di Attesa al 31 dicembre 2006* Incluse tutte le combinazioni *Dati SIT 08 febbraio 2007 Liste di Attesa al 31 dicembre 2006* Incluse tutte le combinazioni Rene Fegato Cuore Tempo medio di attesa dei pazienti in lista 3,03 anni 1,84 anni 2,33 anni % mortalità in lista 1, 25 % 5,59 % 9,91 % FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti

Sopravvivenza organo (%) Trapianto di RENE anni 2000-2003 87,0* % Sopravvivenza a 1 anno * CTS centri europei anni 1995-2002 * Dati preliminari

Società Italiana di Nefrologia SIN Fondata nel 1957 2300 soci Pres. Carmine Zoccali www.sin-italy.org www.sin-ridt.org/sin-ridt/sin-ridt.org.htm

La Realtà Italiana  700 centri dialisi  40.000 pazienti in dialisi  10.000 con trapianto renale 37 centri di trapianto renale  1700 trapianti l’anno

La Realtà Piemontese ~3000 pazienti in dialisi 4.166.000 abitanti (2003) 23 centri dialisi + 1 pediatrico 450 posti dialisi ~3000 pazienti in dialisi 2 programmi di emodialisi domiciliare 20 programmi di dialisi peritoneale 1400 pazienti con trapianto funzionante 2 centri di trapianto renale ~200 trapianti nel 2005

Prevalenze dei Trattamenti Sostitutivi in Piemonte 995 Globale Dialisi Trapianto 714 PMP 279

Distribuzione dei Trattamenti Dialitici in Piemonte Dialisi extracorporea Dialisi peritoneale

Obiettivi di Prevenzione Quali sono gli aspetti che dobbiamo privilegiare per ridurre l’impatto della dialisi? Seconda domanda (ricordare che, dalla diapositiva numero 10 era evidente che meno della metà degli italiani affetti da ipertensione arteriosa viene trattata per tale condizione di rischio. La domanda, pertanto, è riferita al successo della terapia antiipertensiva nei pazienti effettivamente trattati).

Nefropatie di Base nei Pazienti Incidenti in Italia % 25 20 15 10 5 2001 2002 2003 RIDT GN Altre No diagn N. Ered. N. Interst. N. Vasc. N. Diab. N. Sist.

Il Diabete Un’epidemia a carattere planetario con conseguenze nefrologiche importanti Seconda domanda (ricordare che, dalla diapositiva numero 10 era evidente che meno della metà degli italiani affetti da ipertensione arteriosa viene trattata per tale condizione di rischio. La domanda, pertanto, è riferita al successo della terapia antiipertensiva nei pazienti effettivamente trattati).

Worldwide Rates of Diabetes Mellitus Predictions 10 20 30 40 50 60 70 80 Year 1995 2000 2025 Estimated prevalence (millions) In secondo luogo, la prevalenza del diabete sta aumentando in tutto il mondo, in conseguenza dell’invecchiamento della popolazione e dell’aumentata prevalenza dell’obesità e di uno stile di vita sedentario. ecause of the aging of the population and an increasing prevalence of obesity and sedentary life habits, the prevalence of diabetes is increasing (Grundy et al, 1999). An estimated 135 million people worldwide have diabetes. That figure is expected to more than double to nearly 300 million by the year 2025 (World Health Organization, 1997). Developing countries are expected to experience the brunt of the increase, with a 200% rise expected. Developed countries can expect to see a 45% rise in rates of the disease. Type 2 diabetes will continue to account for about 90% of all cases of diabetes. Africa Americas Eastern Mediterranean Europe Southeast Asia Western Pacific World Health Organization. The World Health Report, 1997

Prevalenza di Diabete Come Causa di Uremia negli USA % 40 34.3 34.8 33.7 32.7 31.4 30 28.6 27.2 27.6 30 26 20 Di conseguenza, la nefropatia diabetica è già la prima causa di uremia negli Stati Uniti e in alcuni paesi del nord europa, 10 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 USRDS 2002

L’ipertensione arteriosa L’altra epidemia a carattere planetario con conseguenze nefrologiche importanti Seconda domanda (ricordare che, dalla diapositiva numero 10 era evidente che meno della metà degli italiani affetti da ipertensione arteriosa viene trattata per tale condizione di rischio. La domanda, pertanto, è riferita al successo della terapia antiipertensiva nei pazienti effettivamente trattati).

Ipertensione come Fattore di Rischio di IRC 30,0 Hypertension Studio MRFIT 332.544 uomini Follow-up 18 anni 20,0 p<0.001 Adjusted Relative Risk 10,0 Questa nozione, acquisita oltre un secolo fa per le forme più severe, è stata confermata in tempi più recenti anche per le forme lievi. Ampi studi osservazionali hanno documentato che l’aumento del rischio è continuo e progressivo, a partire da valori “ottimali” (PAS <120 mmHg e PAD <80 mmHg), Relative risks were estimated with the proportional-hazards regression model, with stratification according to clinic and adjustment for age, race, income, serum cholesterol, number of cigarettes smoked per day, use of medications for diabetes mellitus, and previous myocardial infarction. Elevations of blood pressure are a strong independent risk factor for end stage renal disease (ESRD). To demonstrate the risks of renal failure associated with a wide range of blood‑pressure levels, 332,544 men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) were studied prospectively from 1973 to 1975. In this large cohort, followed for 16 years, 814 cases of end stage renal disease were identified. Mortality data from the MRFIT study also provided the opportunity to identify subjects in the cohort who died of ESRD without having received dialysis or a renal transplant. In this slide, there is a continual, progressive increase in the risk for ESRD from optimal blood pressure to stage 4 hypertension (22.1-fold). Hypertension stages 1 to 4 refer to the classification of adult blood pressures in the 1993 JNC-V Report.     References: Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-V). Arch Intern Med. 1993;153(2):154-183. 0,0 Optimal Normal High Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Normal Blood Pressure Category Klag, N Engl J Med 1996;334(1):13-18

Rete Nefrologica Piemontese 24 centri di Nefrologia e Dialisi 216 specialisti nefrologi in centri pubblici 400 infermieri dediti all’assistenza 40.000 visite nefrologiche ambulatoriali/anno 6795 ricoveri nefrologici (209 letti di degenza)

Registro Regionale di Dialisi e Trapianto 24 Centri di Nefrologia e Dialisi in Piemonte Gruppo di lavoro RPDT Segoloni GP, Burdese M (MolinetteTO) , Quarello F, Borca M (G. Bosco TO), Bruno M, Bagnis C. (Mauriziano TO ), Grivet V, Prioli GP, (Martini, TO), Coppo R, Bonaudo R (Regina Margherita-TO) Triolo G, Maffei S (CTO, TO), Saltarelli M, Ferrero S. (Rivoli), Savoldi S, Fidelio T (Ciriè), Cardelli R, Stramignoni M (Chieri), Giacchino F, Comune (Ivrea), Malcangi U, Bruno M (Pinerolo), Guida E, Ottone S (Vercelli), Bajardi P, Schillaci S (Biella), De Leo M, Cofano M (Novara), Stratta P, Cornella C (Novara), Cavagnino G, Boschetti A (Borgomanero), Baroni A, Funaro L (Verbania), Formica M, Meinero S (Cuneo), Viglino G, Goia F (Alba), Ettari G (Ceva), Biamino G, Giotta N. (Asti), Iberti M, Ortensia A (Alessandria), Gonella M, Mazzotta (Casale), Pacitti A., Martina G. (Chivasso) Un chiaro ringraziamento a tutti i centri della Regione che hanno partecipato e partecipano attivamente alla raccolta dati e che vorremmo stimolare ad intervenire più direttamente nella gestione dei dati stessi / magari su argomenti particolari di interesse per sviluppare un sistema di qualità della dialisi che sia anche apparente al mondo esterno

Il Nefrologo è sulla Punta di un Iceberg Insufficienza renale Macroproteinuria Ipertensione resistente Nefrologo Microalbuminuria Ipertensione Controllo metabolico Controllo fattori rischio Screening complicanze Diabetologo Medico di Medicina Generale Come fare per migliorare le cose? Sicuramente il medico di medicina generale è quello che ha l’interfaccia più ampia rispetto al paziente diabetico, per cui si è sembrato indispensabile iniziare una stretta collaborazione. Stile di Vita Aderenza prescrizioni Paziente

Sito web della SIN www.sin-italy.org

La serie Educativa della SIN www.sin-italy.org/sinpathy/

Parte dello Staff “8 Marzo” dell’Ospedale San Giovanni Bosco di Torino