IL DISTRETTO Le Reti dei Servizi La dimissione Corso di Laurea in Infermieristica - Portogruaro IL DISTRETTO (2^ parte) Le Reti dei Servizi (Il Bilancio di Salute) La dimissione Pinton, Marchet, Spaliviero

Prestazioni socio-sanitarie Attività atte a soddisfare bisogni complessi della persona che richiedono, unitamente, sia azioni per la tutela della salute, sia azioni di protezione Sociale per migliorare il contesto familiare e relazionale, favorendo le relazioni interpersonali e consentendo un efficace inserimento sociale. Le azioni sanitarie e sociali si integrano in un processo Assistenziale unitario in relazione al grado di salute ed alle condizioni individuali dec. Leg.229 B.Andreoni 2000

SERVIZIO SOCIALE COMUNALE CHE COSA E’ ?       E’ un servizio alla persona     E’ un servizio che si colloca all’interno del comune    E’ un servizio territoriale QUALI SONO LE FIGURE PROFESSIONALI PRESENTI IN QUESTO SERVIZIO?     Assistente sociale     Amministrativo     Operatori addetti all’assistenza     Educatori     Consulenti ( psicologi, psicopedagogisti, operatori progetti giovani…)

Attività socio-sanitarie Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale Prestazioni assistenziali che erogate contestualmente ad adeguati interventi sociali, sono finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi ed invalidanti di patologie congenite od acquisite, contribuendo alla partecipazione alla vita sociale e alla espressione personale Prestazioni sociali ad elevata integrazione sanitaria Attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno,con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute.

AREE DI INTERVENTO Area assistenza primaria Area materno-infantile Area anziani Area prevenzione Area dipendenze Area salute mentale Area handicap Area politiche giovanili

IL PIANO DI ZONA UNA SPECIE DI PIANO REGOLATORE.. Creato per il governo della complessità della rete dei servizi ossia: -per fare in modo che siano garantiti a tutti i cittadini dello stesso territorio i medesimi livelli di assistenza nei settori di maggior rischio di disagio sociale e socio-sanitario -fare in modo che tutti gli operatori che si occupano della stessa materia siano coordinati ed integrati tra loro dimensione comunitaria dell’intero processo programmatorio La particolarità di tali progetti è la compartecipazione di tutti i soggetti attivi nell’erogazione diretta ed indiretta di interventi e servizi sociali.

- L’integrazione fra residenzialità e domiciliarità Corso di Laurea in Infermieristica - Portogruaro LE NUOVE LINEE GUIDA REGIONALI PER LA NON AUTOSUFFICIENZA - Definisce i ruoli (della regione, comune,aziende ULSS, Centri di servizio,soggetti pubblici e/Privati) - Definisce le modalità di accesso ai servizi - L’integrazione fra residenzialità e domiciliarità Piano Locale della domiciliarità (D.G.R.. 39 del 17 gennaio 2006) Strumento di governo dell’integrazione nel sistema della domiciliarità nel contesto del Piano di Zona. Linee di indirizzo e disposizioni per la predisposizione del piano locale della disabilità (D.G.R. 1859 del 13 giugno 2006 ) Servizi residenziali per le persone con disabilità. Indirizzi attuativi (D.G.R. 1414 del 16 maggio 2006) Pinton, Marchet, Spaliviero

Le reti dei Servizi: Tabagismo adolescenziale Corso di Laurea in Infermieristica - Portogruaro Le reti dei Servizi: servizi e relazioni intercorrenti in una Rete relativa ad una problematica Ad esempio: Tabagismo adolescenziale Incidenti stradali giovanili Percorso nascita Pinton, Marchet, Spaliviero

….” RETE DEI SERVIZI ”….. IL DISTRETTO SI PROPONE DI CENTRALIZZARE L’OFFERTA AL SUO INTERNO PER NON COSTRINGERE IL CITTADINO A RICOSTRUIRE TUTTI I PERCORSI PASSANDO DA UN SERVIZIO ALL’ALTRO E DA UNO SPECIALISTA ALL’ALTRO UN’UNICA PORTA D’INGRESSO A TUTTE LE OPZIONI ASSISTENZIALI POSSIBILI PER LA QUALE OPERATORI APPARTENENTI A SERVIZI ED ENTI DIFFERENTI CONCORDINO CRITERI D’ACCESSO COMUNI, UTILIZZINO GLI STESSI STRUMENTI DI VALUTAZIONE, LAVORINO IN EQUIPE, GESTISCANO RISORSE PROPRIE PER UN FINE COMUNE

CONCERTAZIONE INTEGRAZIONE COORDINAMENTO ulss Livelli istituzionali MMG Enti di promozione sociale volontariato associazioni OSPEDALE cooperative ulss sindacato INTEGRAZIONE LUNGODEGENZE RIABILITATIVE COORDINAMENTO COORDINAMENTO ASS. DOMICILIARE SOCIO-ASSISTENZIALE VOLONTARIATO U. T. A. P. unità territoriale assistenza primaria ASS. DOMICILIARE SANITARIA HOSPICE RSA

integrazione cooperazione concertazione Piani nazionali e regionali A LIVELLO NAZIONALE E REGIONALE Piani nazionali e regionali A livello locale PIANI DI ZONA

U.O. MATERNO INFANTILE ETA’ EVOLUTIVA FAMIGLIA Che comprende: P.L.S. CONSULTORIO FAMILIARE SERVIZIO DI RIABILITAZIONE PER L’ETA’ EVOLUTIVA ATTIVITA’ ED INTERVENTI DI INTEGRAZIONE SCOLASTICA CONSULTORIO OSTETRICO-GINECOLOGICO CONSULTORIO PEDIATRICO MEDICINA SCOLASTICA

HANDICAP ADULTO Che comprende: CEOD CENTRI RESIDENZIALI DI RIABILITAZIONE SERVIZI RESIDENZIALI E SEMIRESIDENZIALI CENTRI DIURNI DISABILI

INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA IN MATERIA DI SALUTE MENTALE TOSSICODIPENDENZE Che comprende: SER.T. COMUNITA’ TERAPEUTICHE INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA IN MATERIA DI SALUTE MENTALE Complementare all’unità operativa psichiatrica del Dipartimento Salute Mentale La sua funzione è realizzare il necessario raccordo operativo fra distretto e la struttura del D.S.M.,attraverso l’integrazione dei servizI

DEC. LEGS. 229/99 SPECIFICA LE FUNZIONI GARANTITE DIRETTAMENTE DAL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE *profilassi delle malattie infettive e parassitarie *tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali *tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro. *sanità pubblica veterinaria, che comprende sorveglianza epidemiologica delle popolazioni animali e profilassi delle malattie infettive e parassitarie;farmacovigilanza veterinaria,igiene delle produzioni zootecniche,tutela igienico-sanitaria degli alimenti di origine animale. *tutela igienico-sanitaria degli alimenti *sorveglianza e prevenzione nutrizionale *funzioni inerenti le attività di promozione della salute e di prevenzione delle malattie cronico-degenerative alla cui realizzazione il Dip. di Prev. contribuisce con gli altri servizi e dipartimenti aziendali. *funzioni di medicina legale e necroscopia

La DIMISSIONE PROTETTA. 16

Codice deontologico Premessa 1.3: “La responsabilità dell’infermiere consiste nel curare e prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell’individuo.” Art. 4.1: “L’infermiere promuove, attraverso l’educazione, stili di vita sani e la diffusione di una cultura della salute; a tal fine attiva e mantiene la rete di rapporti tra servizi e operatori” Art. 4.2: ”L’infermiere ascolta, informa, coinvolge la persona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e consentire all’assistito di esprimere le proprie scelte”

Codice deontologico Art. 4.3: “L’infermiere rispettando le indicazioni espresse dall’assistito, ne facilita i rapporti con la comunità e le persone per lui significative, che coinvolge il piano di cura” Art. 4.7: ”L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi”

La dimissione… Esistono molti termini che qualificano la dimissione.. Rappresenta l’anello debole delle transizioni del paziente da un servizio all’altro Esistono molti termini che qualificano la dimissione.. tempestiva precoce del fine settimana/in giornate atipiche ritardata difficile Il processo della dimissione è inizialmente intraospedaliero Da la pianificazione delle dimissioni ospedaliere Assistenza infermieristica e ricerca 2004 (Saiani,Palese,Brugnoli,Benaglio)

di cure ad alta intensità, ma occasionale, La dimissione … conclude un periodo di assistenza, diagnosi e cura per aprirne uno successivo in cui la persona, se necessario, viene presa in carico da altri servizi e/o operatori E’ un processo e non un evento isolato E’ un momento critico del ricovero perché segna il passaggio da una tipologia di cure ad alta intensità, ma occasionale, ad una di diversa intensità ma continuativa con orari, metodologie assistenziali e professionalità diverse E’ un percorso attivato durante la degenza che può richiedere solo interventi educativi per rendere l’utente indipendente Da la pianificazione delle dimissioni ospedaliere Assistenza infermieristica e ricerca 2004 (Saiani,Palese,Brugnoli,Benaglio)

Pianificazione della dimissione Pianificare la dimissione significa attivare un percorso con tempistiche che vanno definite appena il paziente ha superato la fase critica o acuta. Pianificazione sottolinea una dimensione progettuale ed organizzativa finalizzata a preparare un piano realistico e non ritardato di dimissione Avvisare…informare…coinvolgere…collaborare a……. INFORMAZIONE = trasferimento di un messaggio da un soggetto emittente ad uno ricevente è un processo passivo EDUCAZIONE = dare informazioni per modificare atteggiamenti/comportamenti dei singoli

Pianificazione della dimissione La precocità dell’attivazione del processo di pianificazione ha come obiettivo il creare le condizioni affinchè pazienti e familiari possano condividere le decisioni da prendere. La pianificazione della dimissione è multidisciplinare: ciascun professionista è impegnato nel contribuire alla stesura del piano di interventi che comprende: * la valutazione del paziente * la pianificazione * applicazione e monitoraggio degli interventi * integrazione fra prestazioni sociali e sanitarie Pianificare la dimissione ha l’obiettivo di anticipare ed accompagnare i cambiamenti dei bisogni del paziente, garantendo continuità delle cure.

Pianificazione della dimissione Educare: Far emergere le potenzialita’ della persona al fine di mantenere coinvolgerla nel presidio della sua salute e autonomia E’ un processo interattivo Implica un rapporto relazionale con un’altra persona Aiuta i cittadini ad apprendere come apprendere Sollecita la responsabilità della persona nella costruzione della sua salute (Ferraresi 2002-Ewles-Simnet 1995 )

SCOPO della dimissione protetta. Realizzare una efficiente continuità ospedale-territorio attivando un team multidisciplinare che esegua una Valutazione Multi-Dimensionale del paziente fragile ricoverato in ospedale e rediga un piano individuale di assistenza. Ridurre le probabilità di una nuova ospedalizzazione a breve termine (ricoveri ripetuti). Migliorare la qualità percepita dal paziente e dai familiari. Rinforzare l’attitudine professionale a lavorare in Equipe integrate.  24

CAMPO di APPLICAZIONE. Pazienti ricoverati in U.O. per acuti con:   dipendenza completa nelle ADL; prevalenti bisogni riabilitativi eseguibili a domicilio; bisogni di assistenza infermieristica e/o di ausili; comorbilità / terapie complesse; necessità di Cure Palliative domiciliari. 25