Politiche della promozione del benessere e della prevenzione Laura Ferrari Facoltà di Scienze Cognitive Corso di Laurea in Educatore professionale sanitario A.A. 2012-2013

La salute è… …

La salute E’ uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto nell’assenza di malattia o infermità. E’ uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano, qualunque ne siano la razza, la religione, le opinioni politiche e le condizioni economiche-sociali. (OMS 1948)

La salute Art. 32 della Costituzione (1948) Legge n.833/78 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della comunità Legge n.833/78 La tutela della salute è garantita attraverso il Servizio Sanitario Nazionale

Evoluzione del concetto di salute (1/2) Accanto alla tutela della salute … Diritto a non ammalare La promozione della salute… Dovere di non ammalare Quindi il “diritto alla salute “ interpreta la tutela come protezione e promozione insieme

Evoluzione del concetto di salute (2/2) Modello paternalistico: le persone non sono competenti e vengono tutelate dal servizio sanitario. Modello dell’empowerment: le persone sono competenti e il sistema promuove e valorizza le competenze perché le persone possano effettuare scelte consapevoli e autonome.

La Carta di Ottawa (1986) LA SALUTE Vive e cresce nelle piccole cose di tutti i giorni, a scuola, sul lavoro, in famiglia, nel gioco e nell’amore. La salute si crea avendo cura di sè stessi e degli altri, sapendo controllare e decidere dei propri comportamenti, facendo in modo che la società in cui si vive favorisca la conquista della salute per tutti.

La promozione della salute La promozione della salute è il processo che consente alle persone di acquisire un maggior controllo della propria salute e di migliorarla La salute è una risorsa (che permette alle persone di condurre una vita produttiva sotto il profilo personale, sociale ed economico), non l’obiettivo del vivere. (Carta di Ottawa, 1986)

Promozione della salute: azioni strategiche Creare politiche pubbliche che promuovano la salute della popolazione Creare ambienti favorevoli Rafforzare l’azione di comunità Sviluppare abilità personali Riorientare i servizi sanitari verso la prevenzione (Carta di Ottawa, 1986)

1) Costruire una politica per la salute Orientare verso la promozione della salute le politiche sociali, agricole, del trasporto, del turismo, della pianificazione urbana ecc. Esempi: Ridurre i costi di frutta e verdura Sviluppare una rete di piste ciclabili Incentivare l’uso di mezzi e dispositivi “ecologici” (auto elettriche, pannelli solari,…) …

2) Creare ambienti favorevoli Costruire ambienti che supportino la promozione della salute, per esempio la scuola, il contesto lavorativo ecc. Esempi: Distribuire frutta e verdura nelle scuole Creare palestre nei luoghi di lavoro Incentivare mense aziendali perchè promuovano una sana alimentazione …

3) Rafforzare l’azione di comunità Rafforzare i processi di partecipazione dei cittadini nella formulazione, implementazione e valutazione di politiche che direttamente ed indirettamente influiscono sulle opportunità di promozione della salute in una determinata popolazione. Esempi: Raccogliere esigenze ed aspettative dalla popolazione (politiche inclusive) …

4) Sviluppare abilità personali Sviluppare abilità personali per meglio affrontare decisioni inerenti la salute individuale e della popolazione nel suo insieme. Esempi: Far conoscere i problemi, le loro cause e le strategie per farvi fronte (educazione alla salute) …

5) Riorientare i servizi sanitari Riorientare i servizi sanitari verso la promozione della salute e non solo sulla cura e riabilitazione. Esempi: Fare in modo che la promozione della salute entri negli ospedali ed in tutti i servizi e le strutture sanitarie …

Definizioni

I determinanti della salute Sono i fattori personali, socioeconomici e ambientali che determinano lo stato di salute delle singole persone o delle popolazioni: il reddito e la posizione sociale, l'istruzione, l'occupazione e le condizioni di lavoro, l'accesso a servizi sanitari adeguati e gli ambienti fisici, che, se associati, creano condizioni di vita diverse che si ripercuotono sulla salute. (Glossario HPH - OMS)

I determinanti della salute Dahlgren G and Whitehead M (1991)

Gli stili di vita Sono modelli di comportamento identificabili, frutto dell'azione reciproca delle caratteristiche proprie di un individuo, delle interazioni sociali con le condizioni di vita di carattere socio-economico e ambientale. Gli stili di vita individuali possono avere profonde ripercussioni sia sulla salute di una persona che su quella degli altri. (Glossario HPH - OMS)

Contributo in % dei determinanti della salute alla longevità Questionario studenti A.A. 2009-2010 Servizi sanitari Ambiente Condizioni socio-economiche Fattori genetici

Contributo in % dei determinanti della salute alla longevità 20% Salute 10-15% 20-25% 40-45% da Domenighetti, modificata

Contributo in % dei determinanti della salute alla longevità   Ricerca Popolazione Servizi sanitari Ambiente Condizioni socio-economiche Fattori genetici da Domenighetti, modificata

Le capacità di vita Le capacità di vita consistono nell’abilità di adottare un comportamento positivo e flessibile che consente alle singole persone di far fronte con efficacia alle esigenze ed alla sfide che si presentano nella vita di tutti i giorni. (Glossario HPH, OMS)

Capacità di vita (OMS) Capacità di vita

L’educazione alla salute L’educazione alla salute si occupa da un lato di trasmettere informazioni in merito ai fattori sociali, economici ed ambientali che possono incidere sulla salute, incluso il ricorso ai servizi sanitari, dall’altro s’impegna a sviluppare e a rafforzare le capacità di vita. L’educazione alla salute rappresenta uno dei principali approcci d’intervento della promozione della salute. (Glossario HPH, OMS)

La prevenzione La prevenzione delle malattie comprende le misure per prevenire l’insorgenza della malattia come, ad esempio, la riduzione dei fattori di rischio ed i metodi per fermarne l’evoluzione riducendo le conseguenze una volta insorta la malattia (Glossario HPH, OMS)

La prevenzione A seconda degli obiettivi che si pone e a quale stadio della malattia può intervenire, si distinguono tre tipi di prevenzione: 1) la prevenzione PRIMARIA 2) la prevenzione SECONDARIA 3) la prevenzione TERZIARIA

Le fasi della malattia Stadio della suscettibilità L’individuo non ha ancora sviluppato la malattia, ma è esposto a fattori che ne favoriscono l’insorgenza. Stadio subclinico La malattia non si è manifestata clinicamente, ma si sono già verificati cambiamenti patogenetici. Stadio clinico La malattia si evidenzia clinicamente Stadio della disabilità’ La malattia ha provocato danni residui con conseguente disabilità del paziente.

(Esempi: vaccini, dieta, attività fisica,…) Prevenzione primaria Insieme delle attività che si prefiggono di evitare l’insorgenza della malattia quando è ancora assente. Agisce sulle cause della malattia a livello individuale, collettivo ed ambientale. Ha il suo campo di azione sul soggetto sano o, comunque, non malato. (Esempi: vaccini, dieta, attività fisica,…)

Obiettivi prevenzione primaria 1) Potenziamento dei fattori utili alla salute: potenziamento poteri di difesa immunitaria (vaccini) promozione di una corretta alimentazione promozione attività fisica 2) Allontanamento e/o correzione dei fattori causali e/o di rischio delle malattie: riduzione inquinamento atmosferico abolizione fumo di sigaretta

Prevenzione secondaria Insieme di interventi destinati a diminuire la frequenza delle malattie in una popolazione riducendone la durata o bloccandone l’evoluzione. Es.: screening e diagnosi precoce

Prevenzione secondaria Ha per oggetto individui clinicamente sani, ma con danno biologico in atto. Ha come obiettivo la guarigione dei casi di malattia prima che si manifestino clinicamente. Lo strumento di cui si avvale è la diagnosi precoce. Determina solitamente una riduzione della mortalità (non dell’incidenza).

Prevenzione secondaria se: La storia naturale della malattia è conosciuta in modo tale da poterne prevedere l’evoluzione. La fase asintomatica è sufficientemente lunga da poter scoprire il caso. E’ disponibile un test in grado di differenziare le persone apparentemente sane da quelle effettivamente sane. Sono disponibili terapie efficaci in grado di guarire la malattia o ritardarne l’esito.

Prevenzione terziaria Insieme di interventi mirati a ridurre la frequenza delle complicanze e delle invalidità funzionali conseguenti a malattie già manifeste. Es.: riabilitazione

Prevenzione terziaria Si prefigge di impedire l’invalidità nelle persone già ammalate. Entra in campo nel periodo post-clinico e si identifica, in larga misura, con la riabilitazione o rieducazione e/o con la prevenzione di ricadute e recidive.

Bersagli ed obiettivi dei tre tipi di prevenzione LIVELLO DI PREVENZIONE BERSAGLIO OBIETTIVO PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE SECONDARIA PREVENZIONE TERZIARIA

Malattie croniche

Contesto epidemiologico: malattie croniche e fattori di rischio comportamentali Cause di morte Pianeta Terra - terzo millennio Malattie croniche 59,8% Dies ist der Kontext in dem wir uns bewegen: die gesundheitssituation auf unserem planeten am anfang dieses neuen jahrtausends. Wie man sieht sind die chronischen krankeiten weltweit die absolut haeufigste todesursache, weit vor den uebertragbaren Krankheiten, den Gesundheitsproblemen von Mutter und Kind, den Ernaehrungsproblemen oder den Verletzungen Malattie infettive, Problemi di salute materno-infantili, Malnutrizione 31,1% Traumi 9,1% The burden of chronic disease and the need for evidence - David McQueen Chronic diseases in the 21st century: from individual choices to community policies. Rome 24-26 October 2007

Organizzazione mondiale della sanità: rapporto sulla prevenzione delle malattie croniche Si stima che nel 2005 35.000.000 di persone siano morte a causa delle malattie croniche Il 60% di tutti i decessi è dovuto alle malattie croniche

Principali cause di morte nel mondo nel 2005

Il peso delle malattie croniche

Il peso delle malattie croniche L’epidemia di malattie croniche sta rapidamente aumentando Questo fatto non è stato ancora riconosciuto e non è ancora incominciata una vera risposta I luoghi comuni possono essere confutati grazie a dati di fatto incontrovertibili L’Organizzazione mondiale della sanità ha pubblicato un rapporto, “Preventing chronic diseases: a vital investment” (Prevenire le malattie croniche: un investimento vitale) nel quale sostiene che un’azione globale sulla prevenzione delle malattie croniche potrebbe salvare la vita a 36 milioni di persone che rischiano altrimenti la morte entro il 2015.   Attualmente, le malattie croniche sono la causa principale di morte nel mondo: secondo il rapporto Oms, circa 17 milioni di persone muoiono prematuramente ogni anno proprio a causa di una epidemia globale di malattie croniche. Un numero che continua a crescere. Un’epidemia globale che deve essere fermata, secondo l’Oms, per evitare sofferenze inutili e morte prematura ai milioni di persone che soffrono di malattie cardiovascolari, infarto, cancro e diabete. Al contrario di quanto si ritiene comunemente, l’epidemia è più drammatica nei Paesi a basso e medio reddito, dove si verificano l’80% di tutte le morti per malattia cronica.

1° mito: le malattie croniche colpiscono soprattutto i Paesi ad alto reddito Realtà: l’80% delle morti per malattie croniche avvengono in Paesi a basso e medio reddito In realtà 4 morti su 5 dovute a malattie croniche si verificano nei Paesi a reddito medio-basso

2° mito: i Paesi a reddito medio-basso dovrebbero occuparsi prima delle malattie infettive Realtà: doppio peso = doppia risposta In realtà, la sanità pubblica di questi Stati si trova al centro di sfide vecchie e nuove a cui rispondere. Mentre le malattie infettive continuano a costituire un problema, in molti casi si osserva un rapido aumento dei fattori di rischio e della mortalità per le malattie croniche, specialmente nei centri urbani. Si intravede in futuro un carico devastante di malattie croniche anche per i Paesi a reddito medio-basso.

3° mito: malattie croniche, un problema dei ricchi Realtà: le malattie croniche si concentrano tra i poveri La malattia aggrava la povertà Molti credono che le malattie croniche riguardino soprattutto i ricchi. In realtà, in tutti i Paesi del mondo, tranne che in quelli meno sviluppati,i poveri sono molto più a rischio di malattie croniche e ovunque hanno maggiori probabilità di morirne. Le malattie croniche possono aggravare le condizioni economiche e spingere le persone e le loro famiglie oltre la soglia della povertà.

4° mito: le malattie croniche colpiscono i vecchi Realtà: quasi la metà delle persone che muoiono hanno meno di 70 anni Siamo abituati a considerare le malattie croniche principalmente come un problema degli anziani. Oggi sappiamo però che quasi la metà dei decessi per malattie croniche avviene prima dei 70 anni e un quarto entro i 60 anni.

5° mito: le malattie croniche colpiscono principalmente gli uomini Realtà: le malattie croniche colpiscono allo stesso modo uomini e donne Alcune malattie croniche, soprattutto quelle cardiache, sono spesso considerate un problema principalmente maschile. In realtà colpiscono uomini e donne in eguale misura

6° mito: le malattie croniche dipendono da cattive abitudini Realtà: poveri e bambini hanno poche scelte Aiutare le persone a fare scelte di salute, soprattutto chi altrimenti non potrebbe permettersele, riduce i rischi e le disuguaglianze sociali Oltre i tre quarti dei decessi dovuti al diabete si verificano in Paesi a reddito medio-basso Secondo molti, chi conduce una vita poco sana e viene colpito da una malattia cronica deve prendersela solo con sè stesso. In realtà, le responsabilità del singolo possono essere chiamate in causa solo quando avrebbe la possibilità di accedere a stili di vita sani e di godere di aiuto nelle scelte di salute. Aiutare le persone a fare scelte di salute, soprattutto chi altrimenti non potrebbe permettersele, riduce i rischi e le disuguaglianze sociali.

7° mito: le malattie croniche non possono essere prevenute Realtà: l’80% delle malattie cardiache premature, ictus cerebrale e diabete di tipo 2 è prevenibile, il 40% dei casi di cancro è prevenibile Le cause sono conosciute, la strada da intraprendere è chiara Alcune persone sono molto pessimiste e pensano che non ci sia nulla da fare. In realtà, conosciamo la maggior parte delle cause delle malattie croniche. Eliminando i fattori di rischio, si potrebbe evitare almeno l’80% di tutti casi di cardiopatia,ictus e diabete di tipo 2 e inoltre prevenire più del 40% dei tumori.

8° mito: prevenire e controllare le malattie croniche costa troppo Realtà: esistono interventi efficaci che costano poco Per alcuni, la prevenzione e il controllo delle malattie croniche sono interventi troppo costosi, addirittura inaccessibili nei Paesi a reddito medio-basso. In realtà in tutte le regioni del mondo, inclusa l’Africa sub-sahariana, ci sono molte possibilità di agire con un ottimo rapporto costi-efficacia. Anzi, sono possibili diverse soluzioni a costi molto bassi. Per esempio, i principi attivi dei farmaci che evitano complicazioni nei cardiopatici non sono più coperti da brevetto e potrebbero essere prodotti per poco più di un dollaro al mese.

9° mito: « Mio nonno fumava ed era in sovrappeso: è vissuto fino a 96 anni» Realtà: queste persone costituiscono rare eccezioni La maggior parte delle malattie croniche dipende da fattori di rischio comuni e si possono prevenire eliminando questi rischi. In tutte le popolazioni ci sono persone che sembrano non rispettare gli standard osservati nella grande maggioranza dei casi. Nel caso delle malattie croniche, le tipologie più frequenti sono due: persone che vivono a lungo e in salute nonostante diversi fattori di rischio per malattie croniche; persone che, pur non avendo fattori di rischio significativi, sviluppano malattie croniche o muoiono per complicazioni in età giovanile. Questi casi esistono, ma sono rari. La maggior parte delle malattie croniche dipende da fattori di rischio comuni e si possono prevenire eliminando questi rischi.

10° mito: “Dobbiamo tutti morire per qualcosa” Realtà: morire è inevitabile, ma non è necessario morire prematuramente, lentamente e con dolore Tutti dobbiamo morire, ma non necessariamente la morte deve essere lenta, dolorosa e prematura La maggior parte delle malattie croniche non comporta una morte improvvisa. Piuttosto, è probabile che faccia ammalare e indebolire in modo progressivo, specialmente se la malattia non viene affrontata nel modo giusto. La morte è inevitabile, ma una lunga vita di malattia non lo è affatto. Prevenire e controllare le malattie croniche aiuta le persone a vivere in salute e più a lungo.

Malattie croniche in Europa Causa principale di malattia e morte 86% dei decessi 77% delle malattie Solo pochi fattori di rischio sono responsabili per una grossa quota di tali malattie Zusammenfassend kann man also feststellen dass die chronischen krankheiten bei weitem die haupttodes und krankheitsursache darstellen in Europa die ursache von 86% der Todes und 77% der Krankheiten. Es ist wichtig klarzustellen dass nur relativ wenige Risikofaktoren für diese Krankheiten verantwortlich sind… Fonte: WHO, Gaining health. The European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, 2006

L’importanza dei comportamenti Oltre la metà delle cause di morte più frequenti sono il risultato di 7 fattori di rischio: alta pressione del sangue fumo di tabacco elevato consumo di alcol troppo colesterolo nel sangue sovrappeso scarso consumo di frutta e verdura scarsa attività fisica In der tat sind Über die Hälfte aller Todesursachen das Ergebnis von ingesamt 7 Risikofaktoren, die allesamt praeventivmedizinischen massnahmen sehr gut zugaenglich sind Fonte: WHO, European Strategy on Noncommunicable Diseases, 21.11.2005

Determinanti sociali della salute 14 aprile 1912

Determinanti sociali della salute Deprivazione socioeconomica e rischio di dipendenza da alcol, nicotina e droghe, Gran Bretagna, 1993 I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003) A cura di Richard Wilkinson e Michael Marmot EDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006

Differenze della speranza di vita nelle classi occupazionali, Inghilterra e Galles, 1997-1999 I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003) A cura di Richard Wilkinson e Michael Marmot EDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006

Determinanti sociali della salute

Chi è responsabile per la salute? “la promozione della salute non è responsabilità esclusiva del settore sanitario, e supera anche la mera proposta di modelli di vita più sani, per aspirare al benessere” (Carta di Ottawa - OMS, 1986) Nun glaube ich gibt es einen generellen konsens darueber dass nicht nur die einzelnen Individuen sondern die gesamte gesellschaft fuer die Gesundheit ihrere mitglieder verantwortlich ist…

Chi determina gli stili di vita? L’individuo La struttura sociale Il mercato L’induzione commerciale L’istruzione …. Ed anche, di poco, il mondo della salute

Chi può/deve intervenire per garantire la tutela costituzionale ? L’Individuo Il mondo della salute L’istruzione L’economia Il commercio L’ambiente …

Ed allora, il diritto alla salute non può essere solo “preoccupazione” del Sistema Sanitario (come da 833,502,229), ma deve essere un dovere di tutte le componenti della società

A supporto di questo l’evidenza schiacciante che: la prevenzione esclusivamente sanitaria non è efficace solo la sinergia di strategie intersettoriali funziona la norma insieme all’informazione/educazione

Se ne ricava un comandamento nuovo !!! La salute in tutte le politiche La salute frutto di azioni intersettoriali La responsabilità estesa dall’individuo ai tanti stakeholders coinvolti

L’alternativa è: continuare a rimediare, a pagare , guasti fatti anche da altri continuare ad osservare gli effetti senza poter far nulla sui determinanti

La prevenzione è “solo” un mandato etico ?... Abbiamo fatto molto bene nella diagnosi e terapia nell’ultima metà di secolo : gli ammalati di cuore gli ammalati di cancro i diabetici i casi di AIDS sopravvivono grazie a diagnosi e terapie !!

…oppure è anche una questione di sostenibilità? Il numero dei cronici aumenta continuamente Aumenta l’attesa di vita Migliorano le sopravvivenze Aumentano i costi dell’assistenza Il sistema universale , tra pochi anni, implode per mancanza di risorse Il costo dei sopravvissuti esaurisce le risorse

Chi sono i protagonisti? i cittadini gli operatori distrettuali della prevenzione il pediatra ed il medico di famiglia il farmacista ma anche : la scuola il comune

Per fare cosa? Misurare il cardiorischio Governare il diabete Prevenire l’obesità Disincentivare l’abitudine al fumo e il consumo di alcol Promuovere l’attività fisica Promuovere una sana alimentazione Vaccinare …