Depressione e demenza oppure demenza e depressione Depressione e demenza oppure demenza e depressione? Renzo Rozzini (Brescia)

Affetti e cognitività Nel vecchio con cognitività integra (il ricordo, la nostalgia) Nelle fasi iniziali e in quelle intermedie della demenza (il deficit di memoria che fa soffrire, la depressione e la demenza) Nelle fasi terminali (ciò che resta della capacità di sentire e della capacità di relazione)

Affetti e cognitività Nel vecchio con cognitività integra (il ricordo, la nostalgia) Nelle fasi iniziali e in quelle intermedie della demenza (il deficit di memoria che fa soffrire, la depressione e la demenza) Nelle fasi terminali (ciò che resta della capacità di sentire e della capacità di relazione)

124. Un vecchio non disperato è un grande sapiente – o un grande stupido.

La depressione che ho incontrato

La depressione dell’ammalato cronico, del disabile; Associata alla malattia grave (i.e. il cancro). Aumenta col tempo la soglia della sofferenza? O aumenta la disperazione silenziosa; La depressione del caregiver; Il depressione legata della decrepitezza senile (ogni cosa è un problema; vengono meno le cose che davano piacere, diventa difficile ciò che era normale; si vorrebbe, ma non si può più)(la sofferenza legata al ricordo); La sofferenza di chi sta perdendo la memoria; La depressione caratterologica (verso la quale si fatica a provare compassione); La sofferenza della perdita: del coniuge, del figlio, degli amici. La vergogna per la separazione dei figli. La sofferenza dell’adulto che si separa (l’abbandono); la sofferenza della solitudine. La sofferenza causata dalla malvagità umana (di fronte alle prove delle crudeltà raccapriccianti che gli uomini sono capaci di commettere ai danni di altri esseri umani).

Nostalgìa Nostalgìa s. f. [comp. del gr. νόστος «ritorno» e -algia (v. algia)]. – Desiderio acuto di tornare a vivere in un luogo che è stato di soggiorno abituale e che ora è lontano: soffrire di n.; in quei ballabili remoti, scritti su vecchi rigidi dischi, s’annida il grumo indistinto della n. e della gelosia: di quanto si vorrebbe richiamare in vita e non si può, e di quanto invano si vorrebbe non fosse stato (Salvatore Mannuzzu); avere, sentire, provare la n. (una grande, profonda, intensa, acuta, struggente n.) del proprio paese, della patria, della casa, della famiglia. Quando assume forma patologica si chiama nostomania (v.). Per estens., stato d’animo melanconico, causato dal desiderio di persona lontana (o non più in vita) o di cosa non più posseduta, dal rimpianto di condizioni ormai passate, dall’aspirazione a uno stato diverso dall’attuale che si configura comunque lontano: n. degli amici, dell’affetto materno; n. della giovinezza lontana; n. dei tempi passati.

“La nostalgia, propria degli Svizzeri (e, per quanto io ho appreso dalla bocca di un generale che l’aveva esperimentata, anche dei cittadini di alcune contrade della Westfalia e della Pomerania), la quale li coglie quand’essi sono sospinti in altri paesi, è l’effetto dell’aspirazione, suscitata dal ritorno delle immagini delle serenità e delle compagnie giovanili, vero quei luoghi, dove essi godevano le gioie semplici della vita; ma essi poi, dopo la visita a quei luoghi , si trovano molto delusi dalla loro aspettativa, e così anche guariti; ritengono che ciò sia perché colà tutto si è profondamente alterato, ma in verità è perché non vi ritrovano più la propria giovinezza” (I.K. 1798)

La sofferenza di genere

38. Amare ancora l’amore ed essere dei cessi di vecchiezza non è né comico né atroce (si è fatta là sopra della stupidissima letteratura). Non c’è nessun male se la natura sogna mandorli fioriti a novembre, che sorprendono chi passa.

228. La vecchiaia maschile, una comunità smisurata d’infelici in Occidente, è un dramma dell’amore che deve rimanere e volersi puramente immaginario per non precipitare in eventi di umiliazione, di squallore, disprezzo di sé, in superflue aggiunte di irosa insofferenza, di superflua sconsolatezza. In tre soli versi in cui passa e si travasa nell’ascoltante un’emozione realmente senza limiti, Miguel Hernández (morto giovanissimo, voce castigliana inaudita) accenna a un accadimento taurino di stupore: Bajo su frente trágica y tremenda, un toro solo en la ribera llora olvidando que es toro y masculino. Al di sotto di quella sua fronte tragica e tremenda un toro sulla riva piange dimenticando di essere toro e maschio. (El rayo que no cesa, 26) Eccolo là. Il toro che non molesta più nessuno, che non dà più cornate, che senza un atto di pietà andrà ai macelli in periferie ai confini dell’elettricità, il toro che la lidia non ha voluto, che non dà più niente (neppure per l’obbrobrio dell’inseminazione artificiale gli resterebbe una goccia nella sua condizione solitaria) – e che cosa succede al di sotto di quella «fronte tragica e tremenda» ? una colata di assurde lacrime, un oblio insensato del suo essere «toro e mascolino», una orgogliosa vergogna, un’onta fiera di essere stato e aver tanto patito per disperdersi nel Mai Più…

Affetti e cognitività Nel vecchio con cognitività integra (il ricordo, la nostalgia) Nelle fasi iniziali e in quelle intermedie della demenza (il deficit di memoria che fa soffrire, la depressione e la demenza) Nelle fasi terminali (ciò che resta della capacità di sentire e della capacità di relazione)

La memoria vissuta è la memoria emozionale, la memoria come luogo di esperienze interiori e di emozioni provate nel passato, e riattualizzate nel presente; e non ha nulla a che fare con la memoria calcolante: con la memoria dei nomi, dei numeri, degli eventi obiettivi che si sono succeduti nel tempo, con la memoria geometrica e geografica (E.B., 2009)

Ieri notte, quando stavo finalmente per prendere sonno, mi son reso conto di non ricordarmi come di chiama il coso per tirare su la minestra. Ma tu pensa. L’avrò usato un milione di volte. Lo vedevo come se ce l’avessi davanti agli occhi. Ma quel cazzo di nome, niente. Non avevo nessuna voglia di alzarmi dal letto e di mettermi a scartabellare fra i libri di cucina che Miriam ha lasciato qui, anche perché mi avrebbe ricordato qualcos’altro, e cioè che se se ne è andata la colpa è solo mia. …… Cazzo, cazzo, cazzo. Sono saltato giù dal letto, mi sono buttato addosso quello straccio di vestaglia da cui non riesco a liberarmi perché è un regalo di Miriam e ho ciabattato fino in cucina. Frugando nei cassetti ho tirato fuori gli utensili chiamandoli uno a uno con il loro nome: cavatappi, frullino, schiaccianoci, pelapatate, colino misurino, apriscatole, spatola… e, appeso a un gancio alla parete, eccolo lì, l’accidente per versare la minestra, come cavolo si chiama?

Nella malinconia non è incrinata la memoria calcolante, la memoria dei numeri e dei luoghi, che non ha bisogno del futuro al fine di realizzarsi, ma è modificata in misura più, o meno, profonda la memoria vissuta dalla quale i ricordi non si distaccano, e non rinascono, se non con ali di piombo. Cosa avviene, invece, nel franare della memoria calcolante, della memoria dei numeri e dei nomi, dei luoghi e degli eventi vicini e lontani?

Affetti e cognitività Problema clinico, culturale e relazionale, la demenza (come ogni patologia) si declina in un caso unico per ciascun paziente, che richiede un presa in carico personalizzata (un rapporto), in sintonia con la storia individuale. Non sono possibili generalizzazioni.

Depressione ed ansia: fattori di rischio e/o manifestazioni prodromiche della demenza

Figure 1 Kaplan-Meier survival curve of time to incidence of dementia by recurrence of depressive symptoms (DS) Results are based on Cox proportional hazards model and log-rank test for trend. Figure 1 Kaplan-Meier survival curve of time to incidence of dementia by recurrence of depressive symptoms (DS) Results are based on Cox proportional hazards model and log-rank test for trend. Recurrence of DS was based on the number of visits in which the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) score was ≥16. The variable was time-dependent so that a person can be without a history of elevated DS in 1 period of time, screening positive once in another, and twice or more in a subsequent period of time, in a cumulative fashion. However, visits with missing CES-D scores were considered as missing for the time-dependent variable. This analysis was based on 142 failures. Dotson V M et al. Neurology 2010;75:27-34

Figure 2 Kaplan-Meier survival curve of time to incidence of mild cognitive impairment (MCI) by recurrence of depressive symptoms (DS) Results are based on Cox proportional hazards model and log-rank test for trend. Figure 2 Kaplan-Meier survival curve of time to incidence of mild cognitive impairment (MCI) by recurrence of depressive symptoms (DS) Results are based on Cox proportional hazards model and log-rank test for trend. Recurrence of DS was based on the number of visits in which the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) score was ≥16. The variable was time-dependent so that a person can be without a history of elevated DS in 1 period of time, screening positive once in another, and twice or more in a subsequent period of time, in a cumulative fashion. However, visits with missing CES-D scores were considered as missing for the time-dependent variable. This analysis was based on 86 failures. Dotson V M et al. Neurology 2010;75:27-34

Depressive symptoms and risk of dementia: The Framingham Heart Study Temporal course of depressive symptoms during the development of Alzheimer disease Wilson, R.S., Hoganson, G.M., Rajan, K.B., Barnes, L.L., Mendes de Leon, C.F., Evans, D.A Neurology: 2010, 75: 21-26 Depressive symptoms and risk of dementia: The Framingham Heart Study Saczynski, J.S., Beiser, A.. Seshadri, S., Auerbach, S., Wolf, P.A., Au, R. Neurology: 2010, 75: 35-41

Loneliness but not depressive symptoms is independently related to conversion to dementia in MCI Rozzini L. et al. 2008 NEUROLOGY

Loneliness but not depressive symptoms is independently related to conversion to dementia in MCI We should also consider that fourteen MCI patients convert to non Alzheimer dementias, supporting the hypothesis that loneliness is not directly related with Alzheimer pathological mechanisms and that it might somehow compromise neural system broadly underlying cognition and memory, thereby making lonely individuals more vulnerable to the effect of age related neuropathology. Rozzini L. et al. 2008 NEUROLOGY 25

Currently, there are 4 tenable possibilities. Direct causal hypothesis: severe and repeated major depression may directly cause cognitive impairment via a glucocorticoid (GC) pathway. According to this model, depression leads to excessive secretion of GCs that in turn induce excessive secretion of excitotoxic amino acids; additionally, GC may have adverse effects on neurotrophic factors. These processes may culminate in hippocampal atrophy. Depression may also directly cause cognitive impairment in the elderly via the vascular depression hypothesis. This theory posits that a combination of late-life depression and cerebrovascular factors (e.g., white matter hyperintensity) may lead to cognitive impairment. If the direct causal hypothesis were true, then treatment of depression may lead to primary prevention of dementia/MCI. However, to date, there are no adequate data to support this mechanism. Reverse causality hypothesis: depression is an emotional response to an evolving cognitive impairment. Confounding hypothesis: AD neurodegenerative pathology causes both the depression and the cognitive impairment. There are 3 criteria that need to be met at the same time in order to clearly identify a confounder: first, to identify the association of interest; second, to establish that the confounder is noncausally or causally associated with the exposure of interest; third, the confounder is causally associated with the outcome of interest. Age is a classic confounder. AD pathology (e.g., plaques and tangles) is another potential confounder. Interaction hypothesis: there is a synergistic interaction between depression and a biologic factor to lead to incident dementia/MCI. Neurology 2010;75:12–14

The confounding hypothesis linking depression and dementia/mild cognitive impairment (MCI) Confounding is 1 of the 4 possible mechanisms linking depression and dementia/MCI. The association of interest is between depression (exposure of interest) and dementia/MCI (outcome of interest), the potential confounder is Alzheimer disease (AD) pathology (plaques and tangles). Neurology 2010;75:12–14

The association between late-life depression and cognitive impairment does not appear to be spurious. However, there is insufficient evidence at present to support the hypothesis that depression has a direct causal relationship with subsequent dementia. Only a future mechanism of disease study with a biologic marker for depression can clearly identify which of the 4 hypotheses is most pertinent in explaining the link between depression and dementia/MCI. Neurology 2010;75:12–14

Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27: 390-8.

Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27:390-8.

Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27:390-8.

Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27:390-8.

Affetti e cognitività Nel vecchio con cognitività integra (il ricordo, la nostalgia) Nelle fasi iniziali e in quelle intermedie della demenza (il deficit di memoria che fa soffrire, la depressione e la demenza) Nelle fasi terminali (ciò che resta della capacità di sentire e della capacità di relazione)

A quale stadio di declino cognitivo i pazienti non sono più in grado di esprimere un giudizio sulla propria qualità della vita? Il paziente affetto da demenza modifica le modalità di comunicazione fin dalle fasi iniziali della malattia. La comprensione del mondo esterno diviene sempre più difficile fino a farsi quasi impossibile: il paziente è un estraneo in un mondo totalmente nuovo, in perenne cambiamento, si sente impossibilitato a trovare un qualsiasi punto di riferimento (se non in ciò che è più profondamente radicato nella memoria e negli affetti). La definizione "qualitativa" di ciò che è esterno (e quindi estraneo) al paziente può assumere un valore positivo solo quando è legato al vissuto della persona (alle abitudini, ai ricordi più remoti, alle sensazioni più profonde); è quindi estremamente difficile utilizzare un criterio oggettivo per giudicare la qualità dell'ambiente (inteso in senso ampio: spazio vitale, relazioni, attività) di un soggetto con demenza. Le modalità di espressione del paziente si modificano anch'esse grandemente con l'evolvere della demenza. Perde progressivamente di significato la comunicazione verbale, per assumere a modalità comunicativa privilegiata (e poi unica) quella non verbale (il corpo, i gesti, i comportamenti). L'espressione della soggettività del paziente (ed anche il suo giudizio sul valore del suo esistere, sulla qualità del mondo in cui vive) non è mai riducibile alla risposta verbale (quando questa è possibile), ma va compresa sulla base dei comportamenti della persona.

Affetti e cognitività Come cambia la vita emozionale nelle fasi avanzate della malattia? è la “desertificazione dei sentimenti, o galleggiano isole di emozionalità ostinata, e ribelle alle dissolvenze della memoria e alle tempeste inarrestabili dell’oblio?” Interesse verso il paziente affetto da demenza (verso la malattia oltre che verso la persona; l’interesse ha bisogno di essere alimentato). Il rapporto con il paziente affetto da decadimento cognitivo richiede interesse: l’altro mi interessa, mi emoziona, mi piace, mi preoccupa, mi tormenta (perché mi sono reso conto che è un essere che sente, vuole, ragiona) indipendentemente da…

Affetti e cognitività Sentire l’altro. Il rendersi conto. Rapporto sempre meno biunivoco (nel rapporto con il paziente cognitivamente compromesso l’empatia è sempre più sbilanciata verso il mondo dell’altro).

Affetti e cognitività La regressione tende ad eliminare le relazioni interpersonali evolute, per accentrarsi sui bisogni fondamentali e sui rapporti diretti e di dipendenza (perdita delle capacità di interazione acquisite). L’aspetto affettivo assume anch’esso aspetti regressivi (indifferenza, dipendenza).

Affetti e cognitività Poca ricerca, molta esperienza clinica: I malati gravi quando vedono avvicinarsi i medici o gli infermieri cessano i loro comportamenti fastidiosi; quando ottengono ciò che hanno richiesto ossessivamente, sono più distraibili e possono essere riportati facilmente ad uno stato di tranquillità; I malati gravi non riconoscono i famigliari, nè i medici o gli infermieri, ma, da questo punto di vista, si osserva un riconoscimento, per così dire, di "presenza”. Normalmente non vengono riconosciuti i ruoli, ma c'è un senso di rispetto e di sottomissione ai caregiver.

337. Mi si manifesta una delle verità possibili che contiene l’oracolo di Edom in Isaia, 21, 12, letto alla lettera: Viene il mattino e anche la notte… Le ore in vecchiaia scorrono via veloci, quanto più lenti i passi, in corrispondenza con Espero, che brilla fin dall’aurora (nel verso italiano: «Ed è subito sera»). Mentre termini di vestirti, ripulirti, nutrirti un poco che il sole è già alto, la sera arriva è notte, con le sue ore di pena interminabili, che ti fanno sospirare il giorno. Le porte della morte ardono spalancate. L’oracolo non ha mentito: se viene il giorno, anche la notte viene. Forse non ne siamo mai usciti.