“ He who knows syphilis knows medicine” LA SIFILIDE “ He who knows syphilis knows medicine” Sir William Osler (1849-1919)

La sifilide è una malattia infettiva trasmessa principalmente per via sessuale, causata dal Treponema pallidum subsp.pallidum, batterio mobile spiraliforme appartenente all’Ordine Spirochetales, Famiglia Treponematacee. Il batterio filiforme, appare filamentoso ed avvolto a spirale e le sue Dimensioni in lunghezza sono nell’ordine di 5 mi- cron – 15 micron con un diametro trasverso tra 0,1 micron e 0,2 micron.

Si moltiplica per scissione semplice con divisione trasversale ed al contrario di molti consimili della sua famiglia, per le sue particolari esigenze nutritive e metaboliche, non può essere coltivato in vitro o meglio può esserlo solo per breve tempo con un massimo sopravvivenza di 7 giorni a 35°, in terreno particolarmente arricchito ed in presenza di CO2. Non sopravvivono più di 48 ore nel sangue da trasfondere conservato nelle emoteche. In azoto liquido mantengono la loro vitalità, mentre proliferano in maniera eccellente nei testicoli di coniglio.

Una patologia che viene da lontano….. nel tempo? Rothschild B.M. Existence of syphilis in a Pleistocene bear Nature. 335 (6191):595, 1988 Oct 13 Wright D.J. Syphilis and Neanderthal man Nature . 229 (5284):409, 1971 Feb 5

…o nello spazio?

LA CLINICA

EVOLUZIONE NATURALE DELLA SIFILIDE Studio di Oslo 1404 pazienti non trattati seguiti dal 1890 al 1941 sifilide I ---> sifilide II | latenza ---> 25% recidive | < 2 anni sifilide latente tardiva (sifilide III) Le conoscenze moderne sulla sifilide nascono negli anni 50 grazie a due scoperte fondamentali: - test anticorpali specifici o treponemici (test di Nelson) che permisero di superare la reazione di Wasserman - la penicillina che cambiò la storia della sifilide trasformandola in un’infezione trattabile Prima la sifilide non era curabile in modo efficace e l’unico test di monitoraggio era la reazione di Wasserman che evidenziava Ac anti cardiolipinici Lo studio di Oslo nasce al tempo dei mercuriali per dimostrare che la cura era peggiore della malattia stessa La sifilide I era sempre seguita dalla forma secondaria ma spesso la diagnosi avveniva dopo perché il sifiloma passava inosservato Le recidive avvenivano entro i primi 2 anni periodo ancor adesso considerato di contagiosità

DEFINIZIONI Per uniformare la notificazione dei casi di sifilide l’OMS già nel 1982 ha raccomandato di attenersi alla seguente classificazione: a) infezioni primarie e secondarie b) infezioni latenti recenti ( <2 anni) c) infezioni latenti tardive (>2 anni) d) infezioni tardive sintomatiche e) infezioni connatali in soggetti con meno di due anni f) infezioni connatali in soggetti con due anni o più Si definisce sifilide latente recente un’infezione diagnosticata sierologicamente, la cui durata non oltrepassi i due anni; dopo due anni si definisce sifilide latente tardiva.

LATENZA contagio e comparsa del sifiloma (1° latenza o incubazione) Periodo di silenzio clinico caratterizzato dall’assenza di lesioni e/o sintomi compreso tra: contagio e comparsa del sifiloma (1° latenza o incubazione) regressione delle lesioni primarie e comparsa delle eruzioni cutanee secondarie (2° latenza o recente) regressione delle eruzioni cutanee secondarie e comparsa delle manifestazioni terziarie cutanee e/o sistemiche (3° latenza o tardiva)

DIAGNOSI La diagnosi di sifilide si basa su: - clinica - anamnesi - laboratorio Sarebbe un grave errore trascurare anche uno solo dei tre elementi DIAPO Se nelle forme cliniche la sierologia e l’anamnesi sono solo una conferma nelle forme asintomatiche rappresentano gli unici elementi diagnostici

IL LABORATORIO NELLA SIFILIDE L’OSSERVAZIONE DI UN ESSERE VIVENTE PUO’ AVVENIRE PER RICONOSCIMENTO DIRETTO…. O INDIRETTO….

IL LABORATORIO NELLA SIFILIDE DIAGNOSI DIRETTA Dimostrazione in sede di lesione della presenza del Treponema pallidum, indice certo di malattia DIAGNOSI INDIRETTA o SIEROLOGICA Dimostrazione degli anticorpi anti Treponema pallidum, indice di infezione

DIAGNOSI DIRETTA dimostrazione del Treponema pallidum 1905: Identificazione del Tp al microscopio ottico (Schaudinn F & Hoffmann E) 1907: Trasmissione del Tp dall’uomo al testicolo di coniglio (Parodi U Giornale dell’Accademia Medica di Torino 13:288;1907 ) 1909: Microscopia in campo oscuro (Coles) 1948: Rabbit Infectivity Test (Magnuson) 1964: Immunofluorescenza diretta (Yobs AR) 1990: PCR (Hay) Hoffman identificò il TP da un’ulcera genitale usando uno striscio colorato col Giemsa parodi dimostra la patogenicità del TP Coles la motilità I limiti del paraboloide sono purtroppo molti: - alto numero di falsi neg in caso di lesioni troppo recenti o troppo vecchie o sovrinfette o medicate con prodotti locali; l’optimimum sono i condilomi piani - falsi pos per le lesioni del cavo orale -procedura lunga -richiede esperienza -non applicabile a materiale diverso dalle lesioni Conclusioni Non esiste un terreno di coltura, il coniglio si usa solo in ricerca La diagnosi diretta è la più precisa e sarebbe utilissima nelle lesioni recenti presierologiche ma poco pratica da utilizzare nella routine

Diagnosi diretta del treponema Cross section of a spirochete PF=periplasmic flagell OS=outer sheath TEM x60.000 IL Treponema pallidum, appartiene alla famiglia delle Treponematacee, batteri di forma elicoidale, mobili, a divisione trasversale. lunghezza variabile da 8 a 14 micron larghezza variabile da 0.15 a 0.20 micron.

Treponema pallidum Microscopia elettronica al Scansione (SEM) Microscopia elettronica a scansione (SEM) Microscopia elettronica a trasmissione (TEM): spirocheta infiltrata nei tessuti

Struttura antigenica La conoscenza antigenica del treponema pallido ha consentito l’uso di metodi diagnostici diretti specie specifici (DFA-TP) Un antigene polisaccaridico Un antigene lipidico Un antigene proteico Antigeni del corpo del treponema

Trasmissione del Tp dall’uomo al testicolo di coniglio Il treponema pallido non cresce in vitro ma può essere coltivato nel testicolo di coniglio e identificato su preparato istopatologico colorato con sali di argento Istopatologia: Treponema pallidum coltivato su testicolo di conoglio (whartin-Starry silver stain)

1909: Microscopia in campo oscuro Contrasto di fase: Questa tecnica si usa per evidenziare preparati trasparenti che non possono assorbire luce. Il preparato è reso visibile perchè viene contrastato con un'altra angolazione di luce e quindi canbiandogli il proprio indice di rifrazione. Campo oscuro: Viene inserito un disco opaco (chiamato “stop”) sul percorso della luce, cosicchè solo un cono vuoto di luce illumina il soggetto e permette la risoluzione di dettagli fini. L’illuminazione è obliqua e entra nell’obiettivo solo se rifratta dall’oggetto osservato, il fondo rimane scuro.

1909: Microscopia in campo oscuro (PARABOLOIDE) La microscopia in campo oscuro è il metodo più veloce e diretto per diagnosticare la sifilide primaria e secondaria.  I campioni devono essere esaminati immediatamente dopo il prelievo da parte di personale addestrato al riconoscimento del Treponema pallidum.

1964: Immunofluorescenza diretta (DFA-TP) L’immunofluorescenza diretta mediante ab specifici (DFA-TP) può essere utilizzata per identipicare il T. pallidum.  I vantaggi di questa tecnica rispetto alla microscopia in campo oscuro è che lo striscio non deve essere esaminato subito ed è specie specifico. Richiede tuttavia attezzature specifiche e personale con esperienza. Arch Pathol. 1964 Feb;77:220-5. FLUORESCENT ANTIBODY TECHNIQUE IN EARLY SYPHILIS; AS APPLIED TO THE DEMONSTRATION OF T PALLIDUM IN LESIONS IN THE RABBIT AND IN THE HUMAN. YOBS AR, BROWN L, HUNTER EF. anticorpo monoclonale fluorescente diretto verso l’antigene lipoproteico di 47 kd. Courtesy of Sheila Lukehart

Il genoma del Treponema p. è stato completamente sequenziato Fraser CM, Norris SJ, et al: Science 1998 Jul 17;281(5375):375-388 Il genoma di T. pallidum consiste di 1.138.006 paia di basi e contiene 1041 predicted open reading frames (ORF)

BIOLOGIA MOLECOLARE La conoscenza della sequenza genomica e di alcune proteine specifiche da esso codificate ha consentito l’uso di indagini biomolecolari : PCR x gene codificante proteina 47Kd sensibilità 10-50 spirochete PCR x DNApolimerasi I sensibilità 10-50 spirochete RT-PCR sensibilità 1 spirocheta

Attendibilità diagnostica SENSIBILITÀ: amnios (100%), lesione mucose o cutanee esulcerate (96%), sangue (67%) liquor (60%) SPECIFICITÀ: lesione cutanea (96%), amnios e sangue(100%) LIMITI: Costi Incapacità distinguere TP vitali e tracce di TP morti Non indicato su liquor Tempi di esecuzione

PCR x gene codificante proteina immunogena di membrana 47Kd Zoechling N. et al 1997: PCR nested per il gene di una proteina di membrana immunogenica di 47 Kd----- banda 196 pb H S Jethwa et al. J Clin Microbiol. 1995 January; 33(1): 180–183 ------banda 658pb Karina A. Orle Et al 1996. Multiplex PCR Haemophilus, Treponema (47KdProt.), Herpes. AMPLICOT Kit format (Roche Molecular system) colorimetric detection sistem

PCR x gene codificante DNA polymerase I. Liu H, Rodes B, Chen CY, Steiner B. New tests for syphilis: rational design of a PCR method for detection of Treponema pallidum in clinical specimens using unique regions of the DNA polymerase I gene. J Clin Microbiol. 2001 May;39(5):1941-6. Sensibilità 95,8%; specificità 95.7% agarose gel electrophoresis of polA PCR from serial dilutions of known concentrations of T. pallidum DNA extract. (A) Primer set I. The arrow indicates a 377-bp product. (B) Primer set II. The arrow indicates a 395-bp product. Lanes 1, 2

N.L. Treponema pallidum Kit Estrazione mediante gel di silice Banda specifica per Treponema p. 273 pb Controllo interno 668pb Tempo di esecuzione: in giornata

N. L. Treponema pallidum Kit Estrazione mediante gel di silice amplificazione

N. L. Treponema pallidum Kit Banda specifica per Treponema p. 273 pb Controllo interno 668 pb 668 pb Controllo interno 273 pb Treponema

Treponema pallidum PCR casistica centro MST 1° Clinica Dermatologica Torino n. campioni POSITIVI NEGATIVI NO LUE 18 LUE I 44 38 6* LUE II 13 12 1** LUE SIEROLOGICA RECENTE 2 * 3 lesioni alla cervice uterina 3 solco balano-prepuziale ** roseola del tronco

Isolamento del Tp da lesioni muco-cutanee MICROSCOPIA IN CAMPO OSCURO sensibilità buona (80%) specificità buona operatore-dipendente risposta immediata labilità del campione economico adatto a qualsiasi laboratorio PCR sensibilità elevata (96%) specificità elevata operatore indipendente risposta in giornata invio dei campioni costo elevato laboratorio attrezzato PARABOLOIDE (per almeno 50 organismi) Le refertazione si basa sulla morfologia e sui movimenti del Tp L’attendibilità del paraboloide risiede completamente nell’esperienza dell’operatore che dovrebbe avere almeno 50 aa, visto che dall’80 al 2000 non si è osservata sifilide. Esperienza che dipende quindi anche dal n° di casi osservati. Un esame negativo al paraboloide non esclude la sifilide Un esame positivo, sptt se in bocca o nell’ano, non garantisce la sifilide la risposta immediata è un obbligo perché bisogna cercare il Tp vitale se privi di paraboloide bisogna iviare il paziente in un posto attrezzato Il materiale ideale sono le lesioni umide, mentre è difficoltosa l’intrepretazione delle lesioni orali, anali e cervico-vaginali PCR SENSIBILITA’ ( per almeno 10 organismi) E’ maggiore del paraboloide la cui sensibilità è limitata dall’età della lesione e dalla frequente contaminazione di altri batteri SPECIFICITA’ La PCR è sicuramente superiore al paraboloide per distinguere i treponemi non patogeni, commensali del cavo orale e del retto non sempre facili ad essere individuati col paraboloide

Indicazioni alla diagnosi diretta La dimostrazione del T. pallidum è raccomandata in: sifilide primaria sieronegativa sifilomi extragenitali (orale, anale) Sifiloma cervicale re-infezioni coinfezione con HIV Sifilide secondaria atipica E’ poco utile nelle forme secondarie e terziarie

DIAGNOSI SIEROLOGICA: dimostrazione di anticorpi anti T. pallidum Il riscontro di anticorpi anti T. pallidum indica solo una risposta immunitaria dell’ospite alla presenza del Treponema, presente o passata. Non esiste un unico test sierologico che fornisca informazioni certe sullo stadio della malattia. Solo l’esecuzione di più test in contemporanea associati alla clinica ci può permettere di definire l’esatto stadio. 1. Reazione di fissazione del complemento utilizzando un Ag di fegato di neonato morto per sifilide congenita su cui si basa lo studio di OSLO 2. Mary Penghorn isolò la cardiolipina dal tessuto cardiaco bovino ed inaugurò la reazione di flocculazione attualmente in uso ancora oggi ed indispensabile per il follow-up 3 Il test di Nelson primo test treponemico 4 il primo test reaginico rapido (RPR) su plasma non centrifugato ideale quando si voglia avere una risposta immediata o non si possa disporre di un laboratorio attrezzato 5 A metà degli anni 60 vengono scoperti gli attuali test treponemici Successivamente furono applicate le più moderne tecniche ELISA e WB alla sifilide

DIAGNOSI SIEROLOGICA dimostrazione di anticorpi anti T. pallidum 1906:Reaz. di Wassermann 1946: Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) 1949: Treponema Pallidum Immobilisation (TPI) 1956: Rapid Plasmin Reagin (RPR) 1964: Fluorescence Treponemal Antibody-absorption (FTA-abs) 1965: Treponema Pallidum HemAgglutination (TPHA) 1975: ELISA 1988: Western Blot 1. Reazione di fissazione del complemento utilizzando un Ag di fegato di neonato morto per sifilide congenita su cui si basa lo studio di OSLO 2. Mary Penghorn isolò la cardiolipina dal tessuto cardiaco bovino ed inaugurò la reazione di flocculazione attualmente in uso ancora oggi ed indispensabile per il follow-up 3 Il test di Nelson primo test treponemico 4 il primo test reaginico rapido (RPR) su plasma non centrifugato ideale quando si voglia avere una risposta immediata o non si possa disporre di un laboratorio attrezzato 5 A metà degli anni 60 vengono scoperti gli attuali test treponemici Successivamente furono applicate le più moderne tecniche ELISA e WB alla sifilide

CLASSIFICAZIONE DEI TEST NON-TREPONEMICI : VDRL (aspecifici) RPR Test TREPONEMICI : TPHA (specifici) FTA-abs ELISA/EIA Western Blot

Test NON-TREPONEMICI (VDRL, RPR) Questi test rivelano anticorpi IgG e IgM diretti contro lipidi di membrana del Treponema pallidum e contro lipidi serici presenti nell’ospite per il danneggiamento di membrane mitocondriali causato da diverse patologie. A questo scopo si utilizza la cardiolipina di bue che cross-reagisce con questi antigeni Pangborn MC. A new serologically active phospholipid from beef heart. Proc Soc Exp Biol Med. 1941;48:484. Harris, A., A. A. Rosenberg, and L. M. Riedel. 1946. A microflocculation test for syphilis using cardiolipin antigen. Preliminary report. J. Ven. Dis. Inform. 27:169-174.

VDRL Harris, A., A. A. Rosenberg, and E. Del Vecchio. 1948. The VDRL slide flocculation test for syphilis. II. A supplementary report. J. Ven. Dis. Inform. 29:72-75. Venereal Disease Research Laboratory. VDRL tests. In: Scheele L A. , editor; Scheele L A. , editor. Manual of serologic tests for syphilis. U.S. Washington, D.C: Government Printing Office; 1949. pp. 109–120. La VDRL ha soppiantato la reazione di fissazione del complemento, descritta per la prima volta da Wassermann, Neisser & Bruck, in 1906, conosciuta sotto il nome di reazione di Wassermann

VDRL L’antigene VDRL, che è una miscela di cardiolipina, lecitina e colesterolo, è la base di tutti i test non treponemici. Con varie modificazioni l’antigene è stato stabilizzato per essere usato in altri test aggiungendo stabilizzatori e pigmenti: USR (unheated serum reagin test) con siero non scomplementato RPR (rapid plasma reagin test) con plasma non scomplementato TRUST (toluidine red unheated serum test) (TRUST) con siero non scomplementato e aggiunta di blu di toluidina. La velocità del test ha favorito l’RPR, ma la VDRL rimane l’unico test consigliato dalla FDA americana per diagnosticare la neurosifilide su liquor. Inoltre la VDRL rimane il test più economico e perciò è preferito nei laboratori con scarse disponibilità finanziarie (“paesi poveri”).

anticorpi del paziente VDRL Antigene: cardiolipina di bue + lecitina + colesterolo anticorpi del paziente flocculazione

VDRL 1 inattivazione complemento 2 siero 4 agitazione 3 reattivo

Tempo di esecuzione 45-50 minuti VDRL Tempo di esecuzione 45-50 minuti 5 lettura VDRL NEG VDRL POS

RPR (Rapid Plasma Reagin) Portinoy J, Garson W, Smith Ca. Rapid plasma reagin test for syphilis. Public Health Rep. 1957 Sep;72(9):761-6. RPR e' un test non-treponemico di flocculazione per la determinazione qualitativa e semiquantitativa delle reagine (anticorpi) in siero o plasma Il test viene effettuato su siero o plasma. l'antigene è costituito da una sospensione colloidale di cardiolipina, lecitina e colesterolo miscelata a microparticelle di carbone. Quando un siero reattivo viene posto a contatto con l'antigene, si ha la formazione di una flocculazione macroscopica.

RPR RPR è una variazione della tecnica standard VDRL, ha analoga specificità e sensibilità lievemente diversa offre i seguenti vantaggi: Reagente pronto all’uso Stabilità elevata Non è richiesta l’inattivazione del campione Può essere usato sia siero che plasma Lettura ad occhio nudo dei risultati. Svantaggi: non può essere usata su liquor

Test NON-TREPONEMICI (VDRL, RPR): pregi e difetti test quantitativi, se titolati follow-up alta sensibilità basso costo ed esecuzione semplice e rapida positivizzazione precoce (80% positivi nella Sifilide I) negativizzazione entro 2 anni dalla terapia variabilità d’interpretazione legata all’operatore fenomeno prozona bassa specificità (30% falsi positivi)

TEST TREPONEMICI (TPPA, FTA-ABS, ELISA, WB) test qualitativi (TPPA e FTA titolo) alta sensibilità (falsi neg eccezionali) buona specificità (rari falsi pos) positivizzazione variabile (IgM > FTA >TPPA) negativizzazione assente (o molto tardiva) costo variabile tempi più lunghi, laboratorio attrezzato

TPHA/TPPA TPHA (T. Pallidum HemAgglutination) TPPA (T. Pallidum Particle Agglutination) Il TPHA, ideato nel 1965 è stato recentemente sostituito dal TPPA, più sensibile e utilizza particelle di gelatina al posto di emazie di pollo o altri volatili Segnalare che il cut-off della positività pasrte dalla diluizione 1:80

TPPA (T. Pallidum Particle Agglutination) Particelle di gelatina antigeni treponemici particelle sensibilizzate particelle sensibilizzate anticorpi del paziente agglutinazione

TPHA/TPPA Tempo di esecuzione: circa 2h30’ 2 siero 1 tampone sorbent Segnalare che il cut-off della positività pasrte dalla diluizione 1:80 3 particelle sensibilizzate e non 4 lettura

TPHA/TPPA 2 siero titolazione Segnalare che il cut-off della positività pasrte dalla diluizione 1:80

FTA (Fluorescent Treponemal Antibody) Deacon WE, Falcone VH & Harris A. Fluorescent Test for Treponemal Antibodies. Proc. Soc. Exper. Biol. & Med. 96: 477-489, 1957 FTA-abs Hunter Ef, Deacon We, Meyer Pe. An Improved Fta Test For Syphilis, The Absorption Procedure (Fta-abs). Public Health Rep. 1964 May;79:410-2.

FTA IgG e IgM E’ il test storicamente usato per l’dentificazione delle IgM (lue congenita), oggi affiancato da ELISA e WB

FTA-abs vetrino con Treponemi adesi anticorpi del paziente Tempo di esecuzione 2h30’ ore FTA-abs vetrino con Treponemi adesi anticorpi del paziente (siero adsorbito) legame antigene - anticorpo anticorpi anti Ig umane rivelazione

ELISA/EIA test qualitativo rapido, di facile interpretazione ed automatizzato per la ricerca di Ig (G+M), IgG e IgM indicato per lo screening di grandi popolazioni a bassa prevalenza di sifilide (donatori, gravide, etc) I casi positivi devono essere confermati con un altro test sensibilità elevata - no fenomeno prozona specificità buona basso costo solo per grandi popolazioni

ELISA/EIA Tempo di esecuzione < 2 ore

WESTERN BLOT Test qualitativo utilizzato come test di conferma nei casi dubbi: sifilide congenita: ricerca IgM neurosifilide: esclusione di infezione in caso di negatività sensibilità buona: nella s. congenita (83-98% > FTA-abs) specificità alta : > TPHA > FTA-abs promettente per neurosifilide e treponematosi endemiche Tempo di esecuzione 1h30’

Treponema pallidum immobilization (TPI o test di Nelson) Test altamente specifico Oggi in disuso Necessita di uno stabulario attrezzato per l’allevamento dei conigli e le colture dei Treponemi Utilizzo di apposite celle per l’esecuzione del test Gli anticorpi del paziente insieme al complemento immobilizzano i treponemi.

Il problema dei FALSI NEGATIVI e FALSI POSITIVI

REAZIONI FALSAMENTE NEGATIVE FENOMENO di PROZONA Falsa negatività della VDRL per un meccanismo competitivo dovuto all’ inibizione della agglutinazione per una eccessiva quantità di anticorpi circolanti (TPHA  1:5120) Si verifica in corso di: sifilide secondaria sifilide latente recente reinfezioni HIV+ Si evita titolando la VDRL negativa fino a 1/16 La diluizione va eseguita solo in caso di sospetto clinico

REAZIONI FALSAMENTE POSITIVE Molto frequenti (1% pop. generale, 30% tossicodipendenti) La discordanza coi test treponemici permette la diagnosi più frequenti nei test non treponemici (VDRL, RPR) titolo stabile e basso (VDRL< 1: 8) reazione falsamente positiva generalmente isolata identificabili con i test di conferma impossibilità a distinguere le treponematosi endemiche (Framboesia, Bejel, ecc) la reazione falsamente positiva può coesistere con cicatrice sierologica rilevabile solo dall’anamnesi

  POSITIVITA’ RISCONTRATE SU 400 SIERI CHE DIMOSTRAVANO F.R.P. ALLA VDRL (cortesia Dr. Panuccio Sanità pubblica Milano) n. campioni positivi % Anti-HCV (epatite C) 89 22,3% RA TEST (artrite reumatoide) 53 13,3% ASMA (anti muscolo liscio) 52 13% Anti.HIV (AIDS) 40 10% APCA (anti cellule parietali) 14 3,5% ANA (anti nucleo) AMA (anti mitocondrio) 4 1% HbsAg (epatite B) ALTRE CAUSE 130 31,4%

TEST di CONFERMA necessario per Esclusione di test falsamente positivi VDRL TPHA, FTA-abs ELISA TPHA + VDRL TPHA FTA-abs, Western Blot ELISA IgM (neonato) WB- IgM Esclusione di test falsamente negativi fen. prozona: VDRL VDRL diluita, ELISA

APPLICAZIONE DEI TEST SCREENING: VDRL/RPR + TPHA ELISA (G+M) TEST di CONFERMA: TPHA FTA-abs (FTA-IgM x sifilide congenita) Western Blot FOLLOW-UP: VDRL titolata

SCREENING PER POPOLAZIONI banca del sangue ostetricia (gravide) reparti neuro-psichiatrici centro MST chirurgia d’urgenza espianto d’organo ELISA(G+M) VDRL/TPPA VDRL/TPPA test rapido: RPR o TPPA

Screening per la sifilide negli utenti asintomatici di un Centro MST VDRL / TPPA VDRL + / TPPA - VDRL - / TPPA + VDRL + / TPPA + ripetere TPPA > 15 gg anamnesi titolo VDRL L’infezione pregressa può anche essere stata acquisita per via congenita. L’unico modo di saperlo è escludere la via acquisita per via sessuale con certezza e dimostrare una sierologia positiva nella madre pos neg  1:8  1:4 pos neg ELISA,WB FTA-abs infezione pregressa infezione iniziale falso positivo infezione recente infezione pregressa neg pos

INTREPRETAZIONE SIEROLOGIA

SIERO NEONATALE In caso di madre con sierologia positiva il siero neonatale sarà positivo per il passaggio transplacentare delle IgG materne ma non per le IgM Gli anticorpi materni si negativizzano < 6° mese: test non treponemici < 15° mese: test treponemici La diagnosi sierologica di sifilide neonatale si basa sulla dimostrazione delle IgM con FTA-abs, ELISA e Western Blot (golden-standard e test di conferma) IgM negative: assenza di infezione neonatale positivizzazione tardiva per infezione > VIII° mese ripetere test mensilmente per 3 mesi o trattare IgM positive: infezione neonatale possibile falso positivo (Fatt. Reumatoide)  conferma con WB IgG IgM Vorrei ricordare una situazione delicata: di fronte ad una madre trattata in gravidanza la sifilide neonatale è improbabile In alcuni casi però l’infezione può sfuggire per un ritardo nella produzione degli anticorpi da parte del neonato Se non si hanno notizie della madre o nel dubbio un trattamento preventivo im è indicato

VALUTAZIONE DEL LIQUOR pleiocitosi  5 cell/cc proteinorrachia  40 mg/dl VDRL + (nel 50-70% dei casi) TPPA/FTA-abs [Western Blot ] Nelle forme recenti tutti i parametri sono alterati Nelle forme tardive i test anticorpali possono essere l’unico parametro alterato ESAME CHIMICO-FISICO I primi 3 parametri sono indicati dal CDC come diagnostici mentre il TPHA non viene cndsr L’esame chimico-fisico risulta alterato nelle forme precoci con pleiocitosi e proteinorrachia le proteine sono un indice di attività della neurolue ma nelle forme tardive il liquor può essere normale e la sierologia resta l’unico elemento diagnostico VDRL poco sensibile, molto specifico, La VDRL è affidabile quando positiva ed è un indice di infezione attiva; il limite è data dalla bassa sensibilità Una sua negatività non esclude una neurosifilide che, sptt se di vechia data, può manifestarsi con VDRL neg nel 40% dei casi. Una sua positività isolata è eccezionale poiché si associa sempre ai test treponemici Test treponemici molto sensibili, poco specifici TPHA, FTA-abs sono molto sensibili ed una lora assenza permette di escludere la neurosifilide Sono purtroppo poco specifici ed una loro positività isolata fa sospettare il falso pos (sptt per la contaminazione ematica e nelle forme recenti). Il WB potrebbe aiutare ma dev’essere ancora dimostrato Questi criteri hanno però grandi limiti poichè - aspecifici nelle forme iniziali (sptt in HIV+) - poco sensibili nelle forme tardive

INTERPRETAZIONE dei test su liquor VDRL TPPA   + NEUROSIFILIDE - Falso positivo, frequente Falso positivo, eccezionale No neurosifilide La VDRL è l’esame diagnostico poiché altamente specifico L’unico limite è che può essere negativa nelle forme di vecchia data, generalmente non più attive I test treponemici sono invece poco specifici poiché gli Ac sierici possono attraversare la BEE sptt in caso di infiammazione e di elevati titoli serici Un test treponemico negativo esclude la neurosifilide

Il Treponema pallidum….. sfuggente come le Cerastes del Sahara…