LA STIMOLAZIONE RIPETITIVA indagine ENG con stimolazione ripetitiva a bassa o alta frequenza e ad intensità sopramassimale di un nervo motore registrazione del potenziale d’azione muscolare composto (CMAP) da un muscolo innervato dal nervo stimolato

MEPP ACh Ogni vescicola contiene ~ 10,000 molecole di ACh 1 quanta La membrana postgiunzionale contiene ~108 AChR’s Si modifica la conduttanza agli ioni Na+ e K+ Rilascio di 1 quantum di ACh a riposo, random (1/s) attivita’ di placca (MEPP) ~ 1 mV MEPP out in -85 mV

EPP EPP - 85 mV - 45 mV Potenziale d’azione muscolare out in Ca+ Arriva un potenziale d’azione del nervo Apertura canali del Calcio sul versante presinaptico Vescicole contenenti ACh vengono rilasciate (~20) (~60) (50-300) Si modifica la conduttanza agli ioni Na+ e K+ POTENZIALE DI PLACCA (EPP) L’EPP fa raggiungere il livello soglia (-45 mV?) POTENZIALE D’AZIONE MUSCOLARE La dimensione del potenziale di placca dipende, per ogni singolo impulso dalla quantità di Ach liberata. out in - 85 mV - 45 mV Potenziale d’azione muscolare

Fattore di sicurezza EPP - 85 mV - 45 mV Potenziale d’azione muscolare Ca+ EPP L’ampiezza dell’EPP e’ sempre superiore all’ampiezza minima per generare un potenziale d’azione muscolare ampiezza media dell’ EPP +/- 75 mV, ampiezza minima per indurre un MAP 15 mV. Il rapporto tra l’ampiezza effettiva dell’ EPP e quella minima richiesta è circa 5 FATTORE DI SICUREZZA della trasmissione neuromuscolare La dimensione del potenziale di placca dipende, per ogni singolo impulso dalla quantità di Ach liberata. out in - 85 mV - 45 mV Potenziale d’azione muscolare

del potenziale di placca della depolarizzazione Fattore di sicurezza normale > 1 rapporto tra ampiezza del potenziale di placca ed ampiezza minima della depolarizzazione in grado di indurre un MAP

Fisiologia della giunzione neuromuscolare Fatica sinaptica Facilitazione sinaptica Esauribilità post-tetanica

FATICA SINAPTICA 300-600-900-1200-1500-1800-2100-2400-2700-3000

non induce alterazione 2-3 Hz store II soglia Ca+ EPP MAP 1-2 sec (100-200 ms) store I CMAP nel normale non induce alterazione della trasmissione neuromuscolare (alto SF) EPP 300-600-900-1200-1500-1800-2100-2400-2700-3000 out in -85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo

X >10% EPP store II store I -85 mV - 45 mV 2-3 Hz store II soglia Ca+ EPP MAP 1-2 sec (100-200 ms) store I CMAP >10% EPP 300-600-900-1200-1500-1800-2100-2400-2700-3000 out in X -85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo

FACILITAZIONE 300-600-900-1200-1500-1800-2100-2400-2700-3000

nel normale può indurre 20-50 Hz store II (100- 200 ms) Ca+ 1-2 sec store I nel normale può indurre pseudofacilitazione EPP out in -85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo

Single Muscle Fiber Action Potentials Compound Muscle Fiber Action End-plate Potentials basale 35% soglia MG 7% soglia Post-esercizio

Ca+ (100-200 ms) store I CMAP EPP 300-600-900-1200-1500-1800-2100-2400-2700-3000 out in Ridotta ampiezza del potenziale d’azione del muscolo composto

Durante stimolazione ad alta frequenza 20-50 Hz (100- 200 ms) Durante stimolazione ad alta frequenza Ca+ 1-2 sec EPP out in

Durante stimolazione ad alta frequenza Single Muscle Fiber Action Potentials Compound Muscle Fiber Action Potentials End-plate Potentials basale soglia ELS soglia Durante stimolazione ad alta frequenza Post-esercizio

esaurimento post-tetanico Nello sforzo muscolare massimale o nella SR ad alta frequenza alla prima fase di potenziamento muscolare consegue una fase di depressione del EPP nei conseguenti 2-4 minuti. EPP Incompleta ricostituzione del numero di vescicole sinaptiche immediatamente disponibili al rilascio (ricostituzione fenomeno lento: 5-10 sec) Desensibilizzazione recettoriale

tecnica di stimolazione ELETTRODI ad ago, di superficie STIMOLI impulsi rettangolari durata 0,05-0,5 msec intensità 130-150% della massimale SERIE DI SR CONSECUTIVE intervallo di almeno 30 secondi fra le serie di stimolazioni

tecnica di registrazione ELETTRODI di superficie (a coppetta) derivazione belly-tendon CONTROLLO TEMPERATURA il freddo riduce il blocco neuromuscolare miastenico almeno 33°C IMMOBILIZZAZIONE evitare artefatti da movimento

sedi di applicazione facciale prossimale distale

SR in sede prossimale STIMOLAZIONE n. accessorio  m. trapezio plesso brachiale  m. deltoide VANTAGGI esplora distretti frequentemente affetti nella miastenia SVANTAGGI dolorosa elettrodi ad ago per stimolare al punto di Erb

SR in sede facciale STIMOLAZIONE n. faciale  m. orbicolare occhio, nasale VANTAGGI esplora un distretto molto frequentemente affetto nella miastenia SVANTAGGI dolorosa difficile immobilizzazione artefatti

SR in sede distale STIMOLAZIONE n. mediano  m. abduttore breve del pollice n. ulnare  m. abducente V dito della mano VANTAGGI semplice esecuzione poco dolorosa SVANTAGGI può essere normale in soggetto miastenico

Test dell’anconeo

la stimolazione ripetitiva (SR) Quale muscolo scegliere? mirare l’esame sul muscolo debole effettuare l’esame in distretto distale e prossimale

Esaurimento post-tetanico Sospendere anticolinesterasico 12 ore prima CMAP BASALE determinare intensità stimolo sopramassimale valutazione ampiezza SR BASALE 9-10 stimoli a 3 Hz ripetuta 3 volte a distanza di 1 minuto Decremento tra I e V stimolo (v.n. <10%) decremento >10% decremento < 10% 10-20 secondi 60 secondi 20-50 Hz 20-50 Hz subito dopo 1-5 minuti facilitazione Esaurimento post-tetanico

protocollo di stimolazione ripetitiva II In pazienti con CMAP piccoli il paziente dovrebbe compiere uno sforzo massimale per 10 sec e stimolare immediatamente il nervo post-esercizio per cogliere un eventuale abnorme incremento che deve essere superiore al 140%. Se il paziente non e’ collaborante e’ necessario ricorrere alla stimolazione ripetitiva ad alta frequenza.

SR NEL NORMALE CMAP basale SR 3 Hz SR 20 Hz Prova 3° min pseudofacilitazione Prova 3° min

SR nella miastenia CMAP basale SR 3 Hz SR 20 Hz Prova 3° min = 32% 14% SR 20 Hz 60% Prova 3° min

SR nella sindrome di Lambert-Eaton   CMAP basale risposta decrementale SR 3 Hz risposta incrementale: aumento ampiezza CMAP  150% SR 20 Hz