Anomalie refrattive

Fisiologiche Tutti i soggetti Insorge con l’età

Parafisiologiche Ametropie sferiche Miopia Ipermetropia Ametropie astigmatiche Non esistono cure che eliminano le anomalie refrattive, il trattamento è una compensazione ottica

Ametropia Manifesta: se rilevabile direttamente Latente: se rilevabile in particolari condizioni Intermittente: Compare in particolari condizioni e scompare

Dati 60% della popolazione ha una correzione ottica 1/3 ha una correzione da miope Meno della metà è ipermetrope Più della metà hanno correzione da presbite

Miopia La miopia e' un problema della vista che affligge circa 1/3 della popolazione. I pazienti affetti da miopia hanno difficolta' a leggere i segnali stradali e vedere oggetti distanti, ma hanno una buona visione da vicino per leggere o cucire.

Miopia Il piano focale dell’immagine costruita dal sistema ottico oculare si trova prima del piano anatomico della retina, con l’accomodazione rilassata e l’osservazione di un oggetto posto all’infinito.

Cause Assiale Eccesso di lunghezza assiale del bulbo (causa più comune di miopia) Refrattiva Causata da un aumento del potere dell’occhio in presenza di una lunghezza in ambito normale

Miopia fisiologica Miopia lieve minore di 3 D Non ci sono variazioni delle dimensioni del bulbo oculare L’inizio è tardivo

Miopia intermedia Maggiore alle 5 – 8 D Modeste variazioni dimensionali Lievi alterazioni fondo retinico

Miopia patologica Maggiore di 8 – 10 D Alterazioni retiniche Allungamento bulbo Componente ereditaria Inizio precoce Frequente nelle femmine

Classificazione legata all’insorgenza Precoce Inizia nell’infanzia o prima dei 16 anni Tardiva Inizia nell’età adulta o dopo i 16 anni Congenita Presente dalla nascita o nella prima infanzia Aquisita Si manifeta dopo la prima infanzia

Influenza della visione a breve distanza Eccesso dell’attività visiva a breve distanza + Attività accomodativa Può causare Una miopia lieve o media

Influenza della visione a breve distanza Uso-Abuso (Cohn ) L’uso eccessivo dell’accomodazione quale causa della miopia Strategia di adattamento Visione a distanza ridotta, causa di affaticamento o stress, è più agevole per il soggetto miope Eccesso di accomodazione la focalizzazione a distanza risulta temporaneamente difficile Accomodazione in posizione di riposo Accomodazione prolungata Alterazione delle strutture anatomiche tale che l’occhio diviene anatomicamente miope

Entita miopia Superiore nei soggetti impegnati a breve distanza Minore nei soggetti che si dedicano a occupazioni visivamente meno impegnative

Cause Variazioni dell’accomodazione tonica legate alla miopia Variazione del tono accomodativo è collegato all’insorgenza della miopia La miopia di grado lieve o moderato ha inizio in età che sono correlabili con le tappe della scolarizzazione e che essa si presenti in soggetti che impegnano la visione al punto prossimo

Alterazioni strutture anatomiche Pressione intravitreale Aumenta con l’osservazione da vicino e causa un’allungamento del bulbo Deformazione sclerale Stress meccanico (durante l’accomodazione) Stress tensivo (durante la disaccomodazione) Pressione muscoli retti orizzontali pressione che viene esercitata sul bulbo durante la visione prossimale Adattamento retinico Modificazione della posizione della retina per compensare l’errata formazione dell’immagine

Altre condizioni che influenzano la miopia È frequente nelle popolazioni in alta montagna a causa della ridotta concentrazione di ossigeno Con il volo oltre i 5000 m si presenta una miopizzazione maggiore di 1 D a causa di uno spasmo ciliare Condizioni patologiche che causano l’aumento del potere dei mezzi

Ereditarietà Miopia fisiologica: Forma dominante ma associata ad altri fattori casuali. Miopia patologica: Forma recessiva minima influenza di altri fattori La miopia è frequente nelle popolazioni orientali e ebraiche La miopia è più rara nelle popolazioni nere

Sintomi Ridotta acuità visiva a grande distanza La distanza alla quale il soggetto ottiene un’immagine nitida è data dell’entità del punto remoto e quella dell’ ametropia Esempio: Miopia di 4 D PR= 1/+4 = +0.25 m L’osservazione oltre i 25 cm risulta sfuocata

Sintomi La visione nitida si estende poi sino al punto prossimo, ma nei casi di ametropia elevata IVN è molto ridotto Nei soggetti giovani bisogna tener conto anche delle notevoli capacità accomodative

Segni Distanza di lettura minore Socchiude gli occhi quando guarda da lontano

Segni Miope grado elevato Anomalie fondo oculare Emmoragie Distacchi retinici Aumento incidenza glaucoma Miodesopsie

Inizio, insorgenza, progressione e distribuzione Inizia: Solitamente tra i 5-13 anni Raramente dopo i 17-18 anni Associazioni a particolari attività dopo 30 anni Miopia precoce: Progressione marcata 0,50 D/ l’anno,grado elevato Miopia tardiva: Progressione lieve 0.14 D/ l’anno, grado minore

Pseudomiopia Aumento tono accomodativo Miopia La prolungata attività da vicino può portare una contrattura del muscolo ciliare che permane anche nella visione da lontano. Difficoltà di focalizzare un’ oggetto da vicino a uno lontano

La miopia notturna è simile all’accomodazione tonica Si manifesta: Ridotta illuminazione Assenza di un punto preciso su cui fissare l’accomodazione Spostamento anteriore del cristallino durante la midriasi, riduzione camera anteriore Aberrazione cromatica La miopia notturna è simile all’accomodazione tonica

Miopia per cause patologiche Cataratta Cheratocono Diabete Ipertiroidismo Glaucoma Conseguente a malattie Associazione alle carie

Compensazione ottica e non… Lenti negative Trattamenti chirurgici Riduzione attività visiva a breve distanza Trattamenti farmacologici Terapie ormonali, variazioni dietetiche vitaminiche e minerali

Equilibrio binocularee accomodazione In associazione alla miopia si presenta: L’exoforia , particolarmente da vicino perché l’accomodazione e la convergenza sono minori del normale L’ampiezza accomodativa è maggiore rispetto al soggetto emmetrope

Ipermetropia Il sistema ottico dell’occhio forma l’immagine di un soggetto posto all’infinito ad una distanza superiore rispetto quella del piano retinico La focale è relativamente elevata in quanto il potere del sistema è inferiore a quanto necessario per le dimensioni del bulbo

Cause Refrattiva Il potere del sistema ottico è relativamente modesto indice inferiore del normale curvatura inferiore del normale Assiale Distanza corta tra pino retinico e sistema ottico Posizionale Il cristallino è spostato verso la retina

Origine secondaria Acquisita Congenite Alterazioni strutture oculari Quando si presenta succesivamente alla nascita Congenite Quando sono presenti dalla nascita Alterazioni strutture oculari Microftalmo, assenza del cristallino

Insorgenza e progressione I neonati sono ipermetropi Grazie al principio di emmetropizzazione solo il 28% dei bambini è ipermetrope da 5 a 6 anni Età tra i 20 e 40 anni l’ipermetropia più frequente e da 0 a 1 D L’ipermetropia non varia notevolmente nel tempo forse perché è dovuto alla variazione assiale

Sintomi L’ipermetropia lieve può venir corretta agevolmente dal soggetto che presenta sufficiente capacità accomodativa. Pertanto, non vi sono particolari sintomi nei soggetti giovani

Sintomi Con l’aumentare dell’età, la capacità accomodativa diminuisce, appaiono i primi sintomi di astenopia e difficoltà nella focalizzazione da vicino, perché tale attività richiede un ulteriore aumento dell’accomodazione. La visione da lontano può rimanere normale o dare astenopia. Quando l’accomodazione si riduce a valori inferiori al difetto refrattivo, anche la visione da lontano diviene impossibile

Sintomi Ipermetropia lieve Sintomi astenopeici Ipermetropia elevata Difficoltà equilibrio binoculare , visione faticosa

Classificazione Latente Ipermetropia compensata dall’accomodazione Manifesta Ipermetropia che rimane non corretta dall’accomodazione

Classificazione Facoltativa Ipermetropia che può essere corretta dall’accomodazione perché compensata dall’ampiezza accomodativa Assoluta Ipermetropia che non può essere corretta dall’accomodazione perché non compensata dall’ampiezza accomodativa

Classificazione Leggere Fino a 3.00 D Media Fino a 5.00 D Elevata Oltre le 5.00 D

Forme particolari Ipermetropia latente Uso dell’accomodazione può portare allo spasmo del muscolo ciliare Ipermetropia senile riduzione del potere refrattivo del cristallino, inizia a 55 anni 0,50 D e arriva a 70 anni a 1,50 D Ipermetropia di grado elevato occhio afachico dovuto all’assenza del cristallino o all’asportazione Ipermetropia da microoftalmo Ipermetropia relativa Perché sia mantenuta la visione binoculare, l’ipermetropia non può essere corretta dall’accomodazione

Compensazione ottica Lenti positive Accomodazione Trattamenti chirurgici

Afachia Il termine afachia significa mancanza del cristallino. Si tratta di una forma d’ipermentropia di origine secondaria di particolare importanza.

Cause L’afachia si presenta come conseguena dell’estrazione del cristallino. Ciò può essere necessario perchè: -opaco -in caso di lussazione -assenza congenita del cristallino

Sintomi e segni L’assenza del cristallino causa un’ipermetropia elevata e la perdita della capacità dell’accomodazione. Il soggetto non è in grado di vedere da lontano e tanto meno a distanza ridotta. L’esame dell’occhio rivela una pupilla particolarmente scura e profonda a causa della mancanza del cristallino. L’esame in lampada a fessura può aggiungere il tremolio dell’iride (iridodonesi) e della camera anteriore leggermente più alta del normale.

Sintomi e segni Durante il trattamento chirurgico, viene spesso effettuata un’iridectomia periferica alle ore 12, cioè l’iride viene tagliata o privata di uno spicchio, come prevenzione della chiusura dell’angolo irido corneale

Rimozione della cataratta Estrazione intracapsulare Prevede il taglio della metà della cornea; dopo l’estrazione del cristallino, la ferita è suturata con alcuni punti; la maggiore o minore tensione esercitata dai punti e il processo di rimarginazione deformano la curvatura corneale appiattendo il meridiano verticale e causando un astigmatismo residuo controregola anche di notevole entità

Rimozione della cataratta Tecnica extracapsulare La parte anteriore della capsuala del cristallinica viene lacerata per asportare il nucleo del cristallino, la restante porzione corticale viene frantumata e aspirata con un particolare strumento

Rimozione della cataratta L’astigmatismo secondario agli interventi è elevato sulla cornea ma, per differenza di potere effettivo, è minore a livello della lente dell’occhiale

Astigmatismo L’astigmatismo si manifesta quando il sistema ottico presenta differente potere nelle diverse sezioni considerate. I meridiani con potere massimo e potere minimo vengono detti principali; questi avendo potere differente, posseggono anche un fuoco in posizione differente. Una superficie astigmatica produce una coppia di immagini focali, che sono a forma di linea. Il complesso dei due fuochi e dello spazio intermedio, è conosciuta come conoide di Sturm. La distanza tra i due fuochi, in diottrie, dà il valore dell’astigmatismo.

Spazio che separa le due focali è il conoide di sturm

L’astigmatismo regolare può essere suddiviso in: A. Secondo Regola Il meridiano di maggior potere è quello verticale A. Contro Regola Il meridiano di maggior potere è quello orizzontale A. Obliquo I meridiani principali non sono né verticali né orizzontali, ma inclinati con orientamento compreso tra 30/60° o 120/150°

Compensazione ottica La lente che corregge un astigmatismo SR presenta l’asse del cilindro negativo orientato a 180° o quello positivo a 90° La lente che corregge un astigmatismo CR presenta l’asse del cilindro positivo orientato a 180° o quello negativo a 90°

Forme A. ipermetropico semplice Quando una focale cade dopo il piano retinico e una su quest’ultimo. A.ipermetropico composto Quando entrambe le focali cadono dopo il piano retinico

Forme A. miopico semplice Qunado una focale cade prima del piano retinico ed una su quest’ultima. Quando entrambe le focali cadono prima del piano retinico. A. misto Quando le focali cadono una prima e l’altra dopo la retina.

Cause Le superfici che presentano astigmatismo sono cornea e cristallino. La superficie eterna della cornea è considerata sede principale dell’astigmatismo, essa presenta una toricità di 0,50 D. Il cristallino e la superficie posteriore della cornea, presentano entrambi astigmatismo, ma di tipo opposto a quello della superficie anteriore della cornea. La somma di queste superfici, fisiologicamente astigmatiche, dà origine a un sistema che non presenta un significativo astigmatismo. Nella pratica clinica la somma dei due astigmatismi, corneale anteriore e cristallinico, è detta totale.

Cornea La causa fondamentale è legata alla rigidità oculare. Pressione esercitata dalle palpebre e dalla loro placca tarsale superiore. Tensione esercitata dalla tunica fibrosa, lungo il meridiano orizzontale dei muscoli retti orizzontali ( A. S.R.) Fattori ereditari.

Cristallino Al cristallino è attribuito un modesto astigmatismo di 0,50- 0,75 D CR, opposto a quello corneale anteriore. Causato dall’inclinazione fisiologica del cristallino e dalla sua forma. La curvatura cristallinica varia con l’acomodazione.

Insorgenza Caratterizzato da una notevole componente ereditaria. Non si presenta solitamente prima dei due anni e nel bambino è prevalentemente nella forma SR, meno frequente è quella obilqua e ancora meno quella CR. Nell’età matura l’astigmatismo CR diviene sempre più frequente, probabilmente a casa della lente.

Variazioni nel tempo L’astigmatismo elevato varia percentualmente in modo minore. Astigmatismi di piccola entità possono variare anche in modo tale da variare il tipo di correzione da SR a CR. Con l’aumentare dell’età l’astigmatismo varia, sia perché varia la curvatura corneale sia per variazioni interne del cristallino, diventando CR.

Sintomi e segni Gli oggetti percepiti possono apparire distorti, come allungati, specie negli astigmatismi di notevole entità. La distorsione lungo la direzione verticale è sentita meno fastidiosa e interferisce meno con la lettura. Gli astigmatismi di modesta entità inducono sintomi di tipo astenopeico.

Astigmatismo irregolare Questa forma si presenta quando i meridiani principali non sono ortogonali tra loro. È un anomalia irregolare della superficie corneale La correzione con lenti da occhiali è approssimativa, se non impossibile; l’uso di lenti a contatto rigide che sostituiscono, la superficie corneale, permette invece di risolvere il problema.

Astigmatismo accomodativo Indotto dalla variazione della curvatura del cristallino durante l’accomodazione.

Compensazione ottica La correzione è effettuata con lenti toriche, in grado di annullare la distanza tra i due fuochi, creando un fuoco puntiforme.

Presbiopia Causata da variazioni fisiologiche del cristallino Con l’aumentare dell’età la capacità accomodativa si riduce progressivamente Il PPA si allontana dall’osservatore Visione nitida prossimale difficoltosa L’ampiezza accomodativa diviene inferiore alle 4D Si presenta in tutti i soggetti L’insorgenza avviene a circa 45 anni

Sintomi Visione annebbiata per gli oggetti vicini Non influenza la visione per lontano Può associarsi a ipermetropia, miopia e astigmatismo

Classificazione e forme anomale Presbiopia incipiente Fase che precede la necessità della correzione Presbiopia assoluta L’accomodazione e minima o assente Presbiopia prematura Insorge notevolmente prima dei 45 anni Presbiopia notturna Riduzione attività accomodativa in condizioni di ridotta illuminazione Presbiopia secondaria causata da affezioni

Compensazione ottica La correzione necessaria per la correzione della presbiopia è detta addizione L’entità della presbiopia può essere determinata teoricamente considerando l’ampiezza accomodativa residua e la distanza di lavoro considerata

Compensazione ottica L’ampiezza accomodativa non può essere sfruttata totalmente in modo confortevole La pratica consiglia di considerare la metà oppure i due terzi.

Compensazione ottica Esempio: Età 60 anni Accomodazione residua 1,25 D Distanza di lavoro 30 cm Add= 1/distanza di lavoro – metà acc. 1/0,30 – 1,25/2 = +2,71 D Add= 1/distanza di lavoro – 1,25 x 2/3 1/0,30 – 1,25 X 2/3 = +2,50 D

Anisometropie Il difetto visivo tra i due occhi ha diversa entità OD sf + 4.00 OS sf + 1.00 OD sf -3.00 OS sf -5.00 OD sf +2.00 OS sf -3.00 anisoipermetropia anisomiopia Antiametropia

Sintomi Astenopia Aniseconia Ridotta steriopsi Diplopia Soppressione È comune alla nascita e ancora di più nei prematuri