L’uso dei farmaci nella popolazione anziana: il ruolo dei farmacisti TEORIA

Incidenza % della popolazione con età ≥ 65 anni European Health For All Database, WHO/Europe, vari anni (1997-2004) < 12% < 14% < 16% < 17% > 17%

Utilizzo di farmaci in Italia per età e sesso Anno 2007 (Rapporto OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco) Un paziente con età ≥ 75 anni consuma una quantità di farmaci 17 volte superiore rispetto ad un giovane adulto di 25-34 anni.

Il paradosso dei medicinali: “niente di nuovo” “Medication are problaby the single most important healtcare technology in preventing injury, disability and death in the geriatric population.” (Avorn J. Medication use and elderly: current status & opportunities. Health Aff, 1995) “Any symptom in an elderly patient should be considered a drug side effect until proved otherwise.” (Gurwitz et al. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995) BENEFICIO RISCHIO

I limiti della terapia farmacologica nell’anziano… Evidenze scientifiche Alterazioni Fisiologiche Politerapie  Interazioni farmaci  Aderenza terapia Farmaci non appropriati Reazioni avverse

Problemi legati alla terapia farmacologica nell’anziano Gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie iatrogene quasi doppio rispetto ai soggetti più giovani (Br J Clin Pharmacol, 2002) Negli anziani le reazioni avverse ai farmaci tendono ad essere più severe (Drugs Aging, 1999) 1/3 dei ricoveri ospedalieri nei pazienti anziani è legato a reazioni avverse da farmaci, che sono state stimate essere la quinta causa di morte tra i pazienti ricoverati (J Am Geriatr Soc, 2001-J Am Geriatr Soc, 2002) E’ stato stimato che nel 1994 nei, soli USA, siano decedute oltre 100.000 persone a causa di reazioni avverse causate da farmaci (JAMA, 1998)

Farmaci che hanno causato il ricovero Quali farmaci ? (Pirmohamed M et al. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004) Ricoveri ADRs/tot 1.225/18.820=6,5% (16% interazioni farmaci) Farmaci che hanno causato il ricovero FANS (29,6%) Diuretici (27,3%) Warfarin (10,5%) Decessi causati da ADRs 28/1.225=2,2% Decessi causati da: FANS 67,8% Warfarin+FANS 10,7%

Oltre i 2/3 delle reazioni avverse da farmaci sono PREVEDIBILI ed EVITABILI (Ger et Soc, 2002 – BMJ, 2004 – Pharmacotherapy, 2006).

L’uso dei farmaci negli anziani è sempre Evidence-based? Nell’anno 2000 solo il 3,5% di quasi 9.000 trial clinici e l’1% di oltre 700 metanalisi erano dedicati alle persone ultrasessantacinquenni. (Nair BR - Aust J Ageing, 2002) Gli anziani sono sistematicamente esclusi dai trial clinici, e nel 35% dei casi senza apparente giustificazione. (Bugeja G et al - BMJ, 1997) E’ sempre necessario prescrivere un nuovo farmaco in un paziente anziano?

Vita di un farmaco…

Alterazioni fisiologiche nell’anziano (Mangoni AA, Jackson SH – Age-Related Changes in Pharmacokinetics: Basic Principals & Practical Applications. Br J Clin Pharmacol, 2004) Riduzione della motilità gastrica Riduzione della secrezione acida/enzimatica Alterazione del numero di epatociti Riduzione produzione di albumina Riduzione numero glomeruli funzionanti Riduzione flusso ematico Alterazioni nella trasmissione neurochimica Riduzione capacità cognitive e dell’abilità

Alterazioni fisiologiche nell’anziano: cosa fare? Considerare… …l’impiego di farmaci noti di cui sia conosciuto sufficientemente il profilo rischio-beneficio per il paziente anziano. …la presenza di insufficienze di organo. …il ricorso a trattamenti non farmacologici (consigli dietetici, cessazione fumo, esercizio fisico).

The INTERHEART Study: infarto del miocardio & abitudini di vita (Yusuf S et al - Lancet, 2004) - 2/3 - 1/3 - 3/4 Smk= smoking Fr/vg= fruits and vegetables. Exer= exercise. Alc= alcohol

Alcuni farmaci sono però da evitare in assoluto … Flurazepam (Dalmadorm) e Diazepam (Valium):  prolungata sedazione e aumento dell’incidenza di cadute e fratture del femore. Ketoralac (Toradol, Lixidol):  rischio di sanguinamento GI anche a breve termine. Naprossene e Piroxicam :  rischio di sanguinamento GI, insufficenza renale e ipertensione se usati per lunghi periodi. Ticlopidina (Tiklid):  rischio di neutropenia.

… o in particolari condizioni Disturbi Gastrointestinali Stipsi Evitare: anticolinergici, antidepressivi triciclici Ulcere Evitare: FANS, aspirina, integratori di K+ Disturbi Endocrinologici Diabete Evitare: corticosteroidi, - bloccanti Disturbi Cardiovascolari Aritmie Evitare: antidepressivi triciclici Disturbi Urinari Incontinenza Evitare: -bloccanti Disturbi Respiratori Asma o BPCO Evitare: -bloccanti ¼ dei pazienti anziani ambulatoriali e il 40% dei soggetti istituzionalizzati riceve farmaci inappropriati secondo i criteri di Beers. (Willcox SM et al – JAMA, 1994 Dhall J et al – Pharmacotherapy, 2002 Hamilton H - BMC Geriatrics, 2009)

Evitare di prescrivere farmaci presenti nei criteri di Beers Farmaci inappropriati: cosa fare ? Evitare di prescrivere farmaci presenti nei criteri di Beers prediligere alternative terapeutiche più sicure

La politerapia: possibili cause Presenza di pluripatologie. Aspettative del paziente e prescrizione medica. “Frammentazione delle cure”. Ricorso all’automedicazione. Reazioni avverse trattate come patologie.

Anziani & Patologie Croniche (dati ISTAT 2005) 8,1 28,6 38,0 21,3 6,8 6,4 12,2 37,9 51,9 34,9 12 8,7 16,7 45,2 64,9 46,4 18,8 12,8 3,9 12,9 18,9 6,9 4,1 diabete ipertensione artrosi, artrite osteoporosi (solo donne) malattie cuore disturbi nervosi 60-64 anni 65-74 anni 75 anni e oltre media totale popolazione

La “frammentazione delle cure” (Viktil K et al La “frammentazione delle cure” (Viktil K et al. The Janus face of polypharmacy: overuse vs underuse of medication. Norsk Epidemiol, 2008) Nel 2000, negli USA, gli anziani hanno effettuato oltre 200 milioni di visite: - 1/3 delle visite  nessuna prescrizione - 1/3 delle visite  prescrizione di 1-2 farmaci - 1/3 delle visite  prescrizione di 3 o più farmaci Il numero di farmaci aumenta all’aumentare del numero dei medici che hanno in carico lo stesso paziente. ... ma non solo!!!

L’effetto “iceberg”

La “cascata prescrittiva”

Alcuni esempi della “cascata prescrittiva” IPERTENSIONE FANS ANTIPERTENSIVO HCT FANS GOTTA IPERTENSIONE MACROLIDE ARITMIA ANTIARITMICO

Ricordare sempre: “Any symptom in an elderly patient should be considered a drug side effect until proved otherwise.” (Gurwitz et al. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995) Numerose sindromi in età geriatrica possono essere conseguenza di terapie farmacologiche: delirium  uso di farmaci del SNC (es. anticolinergici, oppiacei) cadute e fratture  benzodiazepine, antipertensivi incontinenza urinaria  es. diuretici

Politerapie & Interazioni tra farmaci “Un’interazione tra farmaci diventa importante per il paziente e per il medico quando interferisce con l’efficacia attesa o diminuisce la sicurezza di un trattamento” Al momento dell’autorizzazione in commercio di un farmaco, il profilo profilo di sicurezza negli anziani di un farmaco risulta limitato. Il rischio di potenziali interazioni aumenta in maniera quasi esponenziale all’aumentare dell’età e del numero di farmaci utilizzati. (Karas S - Ann Emerg Med, 1981; Sloan RW – Am Fam Physician, 1983) Il rischio di interazioni si triplica in quei pazienti che ricevono prescrizioni di farmaci contemporaneamente da più medici. (Recalde J.M., Aten Prim, 1998)

Farmaci & Erbe: principali prodotti erboristici che causano interazioni tra farmaci IPERICO: warfarin, digossina, antidepressivi, ansiolitici, estrogeni, antivirali, immunosoppressori, antitumorali, anestetici, teofillina. MIRTILLO ROSSO (cranberry): warfarin GINKGO: warfarin, calcio antagonisti, antinfiammatori, antidepressivi, salicilati. AGLIO: warfarin, ACE inibitori, antivirali, antiinfiammatori. GINSENG: warfarin, antipiastrinici, antidepressivi, antiepilettici. TÈ VERDE: warfarin. Pazienti dell’ULSS 16 in trattamento con warfarin: 8.736

Comuni interazioni farmaco-alimenti Alimenti ricchi di K+: banana, arancia, ortaggi a foglia verde ACE-inibitori Diuretici Sartani Risparmiatori del K+ Alimenti ricchi di Ca2+: latte, yogurt, formaggi Digossina Diuretici Ormoni tiroidei Alcuni antibiotici Alimenti ricchi di vitamina K: mele, spinaci, nocciole, kiwi, broccoli, cavoli Warfarin

 livelli ematici  (cefalea, ipotensione, tachicardia) Farmaci & Alimenti: il caso del succo di pompelmo… (Stump AL, et al. Management of grapefruit-drug interactions. Am Fam Physisican 2006) benzodiazepine  AUC,  Cmax  potenziamento effetti BDZ calcio antagonisti immunospressori  livelli ematici  (cefalea, ipotensione, tachicardia)  Effetti avversi  nefrotossicità, epatopatie statine  AUC (16 volte)  cefalea, miopatie antidepressivi triciclici antiaritmici antistaminici  livelli ematici  livelli ematici  prolungamento QT

Politerapia & Interazioni: cosa fare ? Trattare le patologie in ordine di priorità. Usare i farmaci quando strettamente necessario per ridurre un rischio effettivo. Chiedere al paziente eventuali farmaci da banco o prodotti erboristici utilizzati. Informare il paziente su alcuni alimenti da evitare. Monitorare periodicamente la risposta e la comparsa di eventuali reazioni avverse. Rivedere periodicamente la terapia.

Politerapia & aderenza alla terapia: un problema reale Aderenza = “Grado di concordanza tre il comportamento del paziente e la prescrizione medica” Alterazioni dello schema posologico dalla parte del paziente Errori nell’assunzione Il 40-60% dei pazienti anziani non è aderente alla terapia prescritta (Vik SA et al. Ann Pharmacoter, 2004)

NON CONTA L'ETA' ma... …il numero di farmaci assunti  Politerapia Motivi di mancata aderenza alla terapia NON CONTA L'ETA' ma... …il numero di farmaci assunti  Politerapia …il numero di somministrazioni …il costo della terapia …il rapporto medico/paziente

Politerapie & Aderenza alla terapia (1): cosa fare ? Per Mario Rossi 1 cpr dopo i pasti per 7 giorni

Politerapie & Aderenza alla terapia (2): cosa fare ?

PARTE PRACTICA 34 34 34

Politerapie & Aderenza alla terapia: cosa fare ? ORARIO 7 8 9 11 12 13 16 19 20 21 22 23 24 Farmaco Pantecta (pantoprazolo) 1 cpr Diamicron cpr (gliclazide) Lasix cpr (furosemide) Triatec cpr (ramipril) ...

Esercitazione Signora di 87 anni affetta da ipertensione arteriosa, diabete, fibrillazione atriale e portarice di pacemaker da due anni. Periodicamente la paziente si presenta in farmacia per l’acquisto dei seguenti farmaci: Diamicron cpr (gliclazide): 1 cpr prima dei pasti x 3 volte al giorno Triatec 5 mg cpr (ramipril): 1 cpr dopo colazione Lanoxin cpr 0,125 mg (digossina): 1 cpr ore 16.00 Lasix cpr 25 mg (furosemide):1 cpr a colazione + 1 cpr ore 16.00 Pantecta cpr 20 mg (pantoprazolo): 1 cpr al mattino a digiuno Norvasc 5 mg cpr (amlodipina): ½ cpr dopo pranzo Coumadin 5 mg cpr (warfarin): 1 cpr prima di cena Seloken 100 mg cpr (metoprololo): ½ cpr prima di colazione + ½ prima di cena Sivastin 20 mg cpr (simvastatina): 1 cpr dopo cena Halcion cpr 0,25 mg (triazolam): 1 cpr prima di coricarsi Utilizzando il “diario” aiutare la paziente a programmare l’assunzione dei farmaci prescritti e fornire, nel caso, alcuni consigli relativamente ad alimenti/prodotti controindicati con l’attuale terapia. La paziente richiede un consiglio al farmacista in merito alla comparsa di un dolore articolare al ginocchio nonostante l’impiego di un FANS ad uso topico. Quale farmaco/consiglio si può dare alla paziente?

Diario ORARIO 7 8 9 11 12 13 16 19 20 21 22 23 24 Farmaco Pantecta (pantoprazolo) 1 cpr Diamicron cpr (gliclazide) Lasix cpr (furosemide) Triatec cpr (ramipril) Seloken cpr (metoprololo) ½ cpr Norvasc cpr (amlodipina) Lanoxin cpr (digossina) Coumadin cpr (warfarin) Sivastin cpr (simvastatina) Halcion (triazolam)