IPERTENSIONE ED INSUFFICIENZA RENALE CASO CLINICO IPERTENSIONE ED INSUFFICIENZA RENALE

L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE Data: 31/1/2006 MASCHIO, 68 aa IPERTESO NON CONTROLLATO DALLA TERAPIA IN ATTO TRAPIANTO EPATICO NEL 1999 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PERIOPERATORIA ED INSUFFICIENZA RENALE CRONICA DA ALLORA

L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE PA 220/110 mmHg Creatininemia 3.1 mg/dl eGFR: 30 ml/min/1.73 m2 Proteinuria: 500 mg/die Colesterolo LDL 110 mg/dl Ecocardiogramma: Frazione di eiezione 42%, Setto: 14 mm, Parete posteriore: 12 mm, ipocinesia settale Moxonodina 0.4 mg/die, Doxazosina 2mg/die Terapia concomitante: Micofenolato, Ciclosporina

L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE Terapia antiipertensiva consigliata Carvedilolo 25 mg 1cx2/die Enalapril 20 mg 1c/die Furosemide 500 mg 1/4c/die

L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE Seconda Visita: 2-3-2006 PA: 140/80 mmHg Creatininemia: 5.06 mg/dl Potassiemia 5.8 mEq/L

L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE Terapia consigliata Carvedilolo (25 mg) 1/2cx2 Furosemide (500 mg) 1/4c/die Enalapril (20 mg) 1c/die

L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE Terza Visita: 13-4-2006 PA: 130/80 mmHg Creatininemia: 3.44 mg/dl Potassiemia: 4.1 mEq/L

L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE Terapia consigliata Carvedilolo (25 mg) 1/2cx2 Furosemide (500 mg) 1/4c/die Enalapril (20 mg) 1c/die

L’IMPATTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA SUL RENE MESSAGGIO! Gli attuali standard terapeutici richiedono un controllo stringente della PA nell’iperteso nefropatico Nota bene: La normalizzazione della PA non può prescindere dalla somministrazione combinata di più farmaci antiipertensivi ad attività sinergica Il menu terapeutico deve includere un diuretico (dell’ansa se GFR<60 ml/min e/o creatininemia >2 mg/dl) ACE inibitori, AT-1 antagonisti, Calcio antagonisti (preferibilmente non diidropiridinici in presenza di proteinuria), alfa- e beta-bloccanti, simpaticolitici ad azione centrale possono essere somministrati in combinazione fino a raggiungere il target

Target pressori per pazienti ipertesi e nefropatici <80 <130 1999 Canadian Hypertension Society <140 British Hypertension Society 2003 2000 2001 Anno <90 WHO & ISH Joint National Committee (JNC VII) National Kidney Foundation American Diabetes Association Diastolica Sistolica Organizzazione professionale

Ipertensione arteriosa, insufficienza renale e rischio cardiovascolare

Serum creatinine (mg/dl) La insufficienza renale come marker di rischio cardiovascolare Studio HDFP Serum creatinine (mg/dl) >2.5 2.00-2.49 Total mortality % 1.70-1.99 1.50-1.69 1.20-1.49 <1.20 Hypertension 1989; 13: I-86

TASSO DI MORTALITA’ PER LIVELLI DI FILTRATO GLOMERULARE STIMATO (N=1 NEJM 2004; 351: 1296

(Follow-up medio: 33 mesi) Mortalità per livelli di funzione renale stimata in pazienti scompensati (Follow-up medio: 33 mesi) eGFR (mL/min/173m2) Mortality (%) >90 18 60-89 20 30-59 31 15-29 50 Khan N et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17:244-253.

Microalbuminuria non diabetica, Pressione Sistolica e Rischio Coronarico N=2,085; 10 year follow-up Thromb Vasc Biol 1999;19:1992

Creatininemia alta-normale e rischio cardiovascolare: lo studio PIUMA Q1 Screat ( 0.94 m;  0.79 f) Q2 Screat (0.95-1.04 m; 1.05-1.17 f) Q3 Screat (1.05-1.17 m; 0.87-0.95 f) Q4 Screat ( 1.18 m;  0.96 f) 1 4 0.9 Q1 3 p < 0.05 Q1vs Q4 0.8 Q2 Cv event-free survival 0.7 2 (%) CV events per patient-yr Q3 4 0.6 1 2 3 4 1 Q4 0.5 N= 1829, p < 0.003 by log-rank test 2 4 6 8 10 Quartiles of Serum creatinine Follow-up, yrs Arch Intern Med 2001

Creat. Clear 60 Creat. Clear 60 Controllo pressorio aggressivo, eventi cardovascolari e funzione renale in ipertesi essenziali Studio HOT Creat. Clear 60 Creat. Clear 60 NS Events/1000 person-years 90 85 80 Target DBP (mmHg) JASN 2001; 12: 218

L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE Terapia consigliata Carvedilolo (25 mg) 1/2cx2 Furosemide (500 mg) 1/4c/die Enalapril (20 mg) 1c/die Simvastatina (20 mg) 1c/die

NCEP ATP III Target per la colesterolemia LDL Alto rischio CHD o equivalenti di rischio CHD (rischio a 10 aa. >20%) Rischio moderatamente alto ≥ 2 fattori di rischio (rischio a 10 aa. 10-20%) Rischio moderato ≥ 2 fattori di rischio (rischio a 10 aa. <10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio 190 Target 160 mg/dL 160 Sulla base dei più recenti grandi trial le Linee Guida indicano livelli target “personalizzati” sulla base del livello del rischio, con opzioni per livelli ulteriormente più bassi nel caso di pazienti che si trovano nella fascia più a rischio in una data categoria di rischio cardiovascolare. Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL Livelli di C-LDL 130 Target 100 mg/dL Opzionale 100 mg/dL** 100 Opzionale 70 mg/dL* 70 *Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL; **Opzione terapeutica. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239

SIMVASTATIN: VASCULAR EVENT by PRIOR LIPID LEVELS Baseline STATIN PLACEBO Risk ratio and 95% CI feature (10269) (10267) STATIN better STATIN worse LDL (mmol/l) < 3.0 (116 mg/dl) 602 761 ³ c 3.0 < 3.5 483 655 2 Het = 3.0 2 ³ 3.5 (135 mg/dl) 957 1190 Total cholesterol (mmol/l) <5.0 (193 mg/dl) 361 476 ³ c 5.0 < 6.0 746 965 Het 2 = 0.5 2 ³ 6.0 (232 mg/dl) 935 1165 ALL PATIENTS 2042 2606 24% SE 2.6 (19.9%) (25.4%) reduction (2P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

L’insufficienza renale Un equivalente coronarico?