L’assistenza infermieristica nella prevenzione del rischio cardiovascolare Paola Di Giulio Torino

Cosa si sa…. La valutazione del rischio è incompleta Interventi clinici e preventivi efficaci possono ridurre il rischio Pianificazione e follow up sono necessari per la riuscita dell’intervento …ma non assicurano necessariamente esiti clinici L’efficacia dei diversi sistemi varia Gli infermieri hanno un ruolo importante

Efficacia degli screening Sperimentazione clinica controllata in 5 contee 2205 pazienti randomizzati a controlli sanitari 1990 e 1993 1916 solo controllo iniziale Età: 35-64 anni Esiti: colesterolo PA Body Mass index Fumo (esami biochimici) Self report su dieta, esercizio e consumo di alcool Imperial Cancer Research Fund OXCHECK Study Group. Effectiveness of health checks conducted by nurses in primary care: the final results of the OXCHECK Study. BMJ 1995;310:1099-1104

Intervento Protocollo standardizzato Anamnesi clinica Questionario sullo stile di vita Valutazione dietetica strutturata Rilevazione di PA, peso, altezza Prelievo per la valutazione del colesterolo Follow up, in base ad un protocollo strutturato, per ogni fattore di rischio Tempo necessario 45-60 minuti Follow up 10-20 minuti

Risorse Istruzione agli infermieri sull’importanza a. di identificare i fattori di rischio b. del follow up ai pazienti con più fattori di rischio c. di un modello di comunicazione centrato sul paziente Corso di formazione di 2 giorni 1 giorno di studio all’anno 1 serata al mese con coordinatori medici ed infermieristici per mantenere e sviluppare conoscenze e abilità In alcune sedi infermiere ad hoc, in altre lavoro extra 50 ore alla settimana

Risultati Colesterolo 3.1% più basso (4.5% donne e 1.6% uomini) < consumo di grassi saturi < pressione sistolica, diastolica e BMI NS Nessuna differenza per uso di alcool e fumo Controlli ematici non più efficaci del controllo ogni 3 anni ma > numero di visite IP in base al rischio cardiovascolare

Effetto delle informazioni Bondestam et al Effetto delle informazioni Bondestam et al. Am J Cardiol 1995; 75:767-771  Campione: tutti i pazienti consecutivi di età >65 anni, Corso agli IP 8 mezze giornate, in 4 mesi. Temi principali: l’interazione con il paziente (valutazione del paziente, come gestire le emozioni, dare informazioni); fisiopatologia e farmacologia del sistema circolatorio; modificazione dei fattori di rischio; modelli di riabilitazione; reazioni psicologiche; teorie sul training fisico

Intervento Visita infermiere 1-2 giorni e una settimana dopo dimissione Visita medica A due settimane dalla dimissione visita ambulatorio inferm. Programma settimanale – 4-8 settimane- di esercizi a bassa intensità (un’ora) Discussione di gruppo dopo l’esercizio Visita medica 3 mesi dopo l’infarto Intervento di counseling dell’infermiere: risposta a domande, informazioni su infarto e suo trattamento; promozione della fiducia del paziente nelle proprie capacità. Consigli su come smettere di fumare, su attività fisica e dieta. Se necessario l’infermiera poteva contattare UCC

Risultati Follow-up di un anno: casi di morte; ospedalizzazioni, visite non pianificate nel dipartimento di emergenza Risultati Gruppo sperimentale Controlli Morti: gruppo sperimentale 15 25 Riospedalizzazioni 32% 47% Visite DEA inferiori nel gruppo sperimentale (P= 0.05)

Quali i modelli più efficaci? 3 diversi modelli a confronto Incontro con dati su pazienti con IMA, angina e rivascolarizzazione; pazienti con valutazione adeguata e trattamento con ipolipemizzanti, antipertensivi e antiaggreganti. Confronto con dati di altri distretti. a. + nomi dei pazienti; discussione di linee guida sulla prevenzione secondaria. Registro e sistema di chiamate per i pazienti b. + protocolli per l’ambulatorio + corso di formazione alle infermiere Moher et al fo ASSIST Trial Collaborative Group, BMJ 2001; 322: 138-42

risultati Valutazione dei 3 fattori di rischio a 18 mesi (PA, colesterolo e abitudini di fumo) migliori gruppo MMG e Infermieri (76% e 85% vs 52%) Maggiore prescrizione di antiaggreganti nel gruppo infermieristico Nessuna differenza per gli esiti clinici né per la prescrizione di farmaci ipotendìsivi e ipocolesterolemizzanti

Perché non ha funzionato? Concentrarsi solo sui gruppi a rischio Bisogni di formazione degli infermieri Non basta informare, bisogna formare anche i medici Su quali farmaci concentrarsi ?

Gli ambulatori infermieristici migliorano la prevenzione secondaria? RCT in 19 distretti Follow-up ogni 2-6 mesi Valutazione dei sintomi per problemi e invio dal medico Revisione terapia per stimolare uso di aspirina e identificare effetti collaterali Valutazione PA e lipidi Invio dal medico se bisogno di terapia Valutazione di abitudini di fumo, dieta ed eserciziot “negoziazione di cambiamenti” Feedback, obiettivi e piano di intervento concordato e consegato al paziente Durata 30 min-1 ora Campbell et cl, Heart 1998; 80: 447-52

Risorse 28 infermieri per 1343 pazienti Formazione: Protocolli clinici Tecniche per modificare i comportamenti (1 g + ½ giornata durante l’anno) Sostegno telefonico

Risultati Aumento del consumo di aspirina Miglioramento del controllo pressorio Miglioramento controllo lipidi Aumento dell’attività fisica Nessun effetto sul fumo Miglioramento indipendente dall’efficacia dell’ambulatorio Ogni paziente migliora per un aspetto (lipidi, consumo aspirina o controllo della pressione)

Efficacia di un programma di prevenzione secondaria nei pazienti con IMA Pazienti con IMA 57-70 anni Valutazione di attività fisica, fumo, alimentazione con un questionario Follow up 1 anno Tutti vengono invitati ad un programma di esercizio e Informati sul rischio cardiovascolare A 4 settimane dalla dimissione randomizzati 87 follow-up con infermiere (educazione su effetti del fumo e attività; programma di esercizio 2-3 volte alla settimana per 10-12 settimane) 81 MMGs 89% vs 62% miglioramento abitudini alimentari 50% v s 29% riduzione del fumo Nessuna modificazione per l’attività fisica Carlsson et al, Heart 1997;77:256-9

Le strategie Audit Linee guida Richiami Contatti con il territorio Ambulatori infermieristici ….. Mono o multidisciplinari? Materiali “fatti in casa” o standard?

Le caratteristiche degli interventi Valutazione iniziale dei FdR Continuità Personalizzazione Contatti con gli altri professionisti Pianificazione delle strategie di presa in carico Protocolli Formazione

Quale formazione Conoscenza dei fattori di rischio Rinforzo competenza-conoscenza clinica Tecniche di comunicazione Tecniche di counseling? Intervento formativo limitato