TERAPISTI della RIABILITAZIONE DALLA PREVENZIONE ALLA RIABILITAZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI CASERTA 17-18 Ottobre 2005 Percorsi Riabilitativi nei pazienti affetti da Cardiopatia Ischemica IL RUOLO DEI TERAPISTI della RIABILITAZIONE S. Celardo

L L’esrcizio fisico in Cardiologia Riabilitativa è una componente fondamentale di ogni programma riabilitativo e rappresenta un valido contributo per la profilassi di eventuali complicanze per : * Pazienti con cardiopatia ischemica - post-infarto miocardico - post bypass aortocoronarico - post angioplastica coronarica - cardiopatia ischemica (con fattori di rischio coronarico modificabili o con capacità funzionale ridotta in relazione alle esigenze quotidiane) * Pazienti con intervento di chirurgia valvolare * Pazienti con scompenso cardiaco U.O. Cardiologia Riabilitativa - A.O. CASERTA

L’intervento viene somministrato con modalità diverse: L’intervento viene somministrato con modalità diverse: -intensivo, intermedio, estensivo a seconda delle fasi della malattia -acuta, subacuta, cronica e del profilo di rischio del paziente -alto, medio, basso UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

Fase I (fase acuta): Riabiltazione intensiva - mobilizzazione precoce Fase II (6-8 settimane): Riabilitazione intermedia in centri degenziali o ambulatoriali - training fisico Fase III (a lungo termine) Riabilitazione estensiva - mantenimento dei risultati (club coronarici, palestre protette, individuale domiciliare, ambulatori ospedalieri o privati)

Nella fase intensiva precoce in UTIC: Mobilizzazione precoce inizialmente passiva e quindi attiva intesa come pronta e graduale ripresa delle attività fisiche quotidiane. La fisiokinesiterapia respiratoria UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

SCOPI DELLA MOBILIZZAZIONE PRECOCE Ridurre gli effetti deleteri di un prolungato allettamento, quali : complicanze trombo-emboliche ipotrofia muscolare con riduzione del 10-15 % della massa muscolare e diminuzione della forza contrattile ipotensione ortostatica con tachicardia per la non utilizzazione del riflesso posturale vaso motorio SCOPO DELLA FKT RESPIRATORIA * Profilassi delle possibili complicanze respiratorie UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

Fisioterapia respiratoria Esercizi di respirazione toracica e diaframmatica Esercizi di detersione delle vie aeree (tosse guidata) per prevenire le complicanze respiratorie Esercizi di rilassamento per eliminare le tensione dei muscoli accessori della respirazione UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

PROGRAMMA DI MOBILIZZAZIONE PRECOCE >24 h e/o comunque a stabilizzazione clinica avvenuta: liberi movimenti a letto mobilizzazione passiva delle articolazioni, cominciando dalle più distali ginnastica respiratoria con pz semiseduto a letto 2° gg: - mobilizzazione attiva letto 3°- 4° gg: - poltrona 15-20 minuti - esercizi respiratori - mobilizzazione attiva assistita (esercizi ripetuti 5/10 volte per 2 volte al giorno), giro intorno al letto UO CR -CASERTA

Approccio esplicativo al paziente Adeguata informazione riguardante: - la conoscenza della malattia che lo ha colpito - il significato della RC - gli obiettivi della RC: - ridurre il rischio di nuovi eventi - ridurre o arrestare la progressione dell’aterosclerosi coronarica UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

Esercizio fisico in pazienti in fase sub acuta e prima di valutazione ergometrica L’esercizio, è svolto ad un consumo di O2 tra 1,6 e 2,5 METS ma puo essere svolto a qualsiasi livello di dispendio energetico, anche molto basso per pazienti con: - rilevanti problemi di pompa - bassa soglia ischemica - anziani con limitazioni osteo-articolari e muscolari effetti favorevoli: - sulla coordinazione dei movimenti - sulla flessibilità delle articolazioni - sull’agilità - sulla resistenza all’attività fisica

Esercizio fisico: metodologia - graduale e correlato alle condizioni cliniche del paziente - incrementato in monitoraggio Ecgrafico (aritmie, modificazioni ischemiche) nei paz. ad alto rischio preceduto e seguito dalla misurazione della F.C. e P.A. ( un incremento superiore ai 20 battiti o una caduta superiore a 10 e un incremento della P.A. maggiore di 20 mm di Hg sono motivi d rivalutazione dell’esercizio). UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

Telemonitoraggio elettrocardiografico secondo le raccomandazioni dell’American College of Cardiology, in particolare nei seguenti casi: - severa riduzione della FE% (- 30%) - aritmie ventricolari complesse a riposo - comparsa od accentuazione di aritmie - calo pressorio durante l’esercizio - sopravvissuti da arresto cardiaco improvviso - paz. con infarto complicato, in fase acuta, da insufficienza cardiaca, shoch cardiogeno, - marcata ischemia indotta dall’esercizio UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

Risposta cardiorespiratoria FC - PA – frequenza ventilatoria individuale - FC non superiore a 120-+10 batt./m’ (100 batt./m’ se in terapia con BB) - PA con incremento massimo di 40 mmHg - Frequenza respir. inferiore a 25 atti al min. * Incrementi abnormi di questi parametri possono essere imputabili: - ad importante decondizionamento muscolare - a scorretta esecuzione dell’esercizio stesso

Indicazioni alla sospensione dell’esercizio variazioni eccessive della frequenza cardiaca disturbi del ritmo durante o subito dopo l’esercizio dispnea, angina o affaticamento pallore, sudorazione, bradicardia e/o ipotensione posturale UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

Obiettivi del programma di esercizio fisico Eliminare gli effetti negativi del decondizionamento fisico prevenire premature disabilità e migliorare gli eventuali deficit funzionali favorire la ripresa dell’attività lavorativa e ricreativa migliorare la qualità di vita del paziente UO CR - CASERTA

Obiettivi di un programma di esrcizio fisico potenziare le capacità del sistema CV migliorare : la forza muscolare la flessibilità e/o mobilità articolare - la velocità e la coordinazione del movimento ottenere più agilità e ridurre il costo energetico. UO CR - CASERTA

Basi del programma di esercizio Non esiste una formula per adattare il programma al singolo paziente in quanto ogni soggetto differisce per condizione fisica e conseguenze della malattia Un programma deve essere pianificato in base ad: - una valutazione funzionale CV (rischio alto, medio, basso) - una valutazione di eventuali patologie associate muscolo-scheletriche UO CR - CASERTA

Seduta di esercizio fisico Paziente in monitoraggio ECG telemetrico Controllo dei valori di pressione arteriosa Possibili attività: - esercizi di ginnastica respiratoria - esercizi di ginnastica calistenica a consumo di O2 adeguato alla capacità di lavoro del paziente - attività alla cyclette con carico di lavoro individualizzato o attività al traedmill, velocità: 2-3 Km/ora - camminate su percorsi calibrati o normali percorsi in piano Durata della seduta: - 30 m’ nella prima settimana - successivamente sino a 60 m’ in relazione all’adattamento del paziente. UO CR - CASERTA

Il training fisico Il training implica un carico di lavoro sufficientemente alto per produrre gli effetti biologici desiderati: - l’intensità ottimale di esercizio fisico è compresa tra il 60-75% del picco individuale di consumo di O2 che corrisponde a una F.C. tra il 70 e 85% di quella raggiunta al massimo dell’esercizio fisico - in pazienti con ischemia indotta dallo sforzo il punto di riferimento per definire l’intensità di allenamento non sarà il picco dell’esercizio ma la soglia ischemica (F.C. di allenamento sarà di 30 battiti inferiore)

Programma allenante Vanno considerate le seguenti variabili: - frequenza delle sessioni - intensità dell’attività fisica - durata della singola sessione e del programma di training fisico UO CR - CASERTA

Frequenza delle sedute Quotidiana: articolata in sedute alternate di ginnastica a corpo libero e di esercizi alla cyclette o al treadmill seduta completa delle due attività Trisettimanale: prevede nella stessa seduta parte delle due attività UO CR - CASERTA

Intensità dell’attività fisica Deve produrre un incremento dell’allenamento fisico Essere proporzionato al grado di tolleranza allo sforzo del paziente ed all’eventuale decondizionamento fisico Deve essere messa in relazione con la durata dell’esercizio ( periodi prolungati di attività a bassa intensità e viceversa) UO CR - CASERTA

Fasi della seduta di Esercizio Fisico fase di riscaldamento (5-10 m’) fase di allenamento (secondo la tolleranza allo sforzo del paziente) fase di raffreddamento (5-10 m’) UO CR - CASERTA

Fase di riscaldamento Modalità: esecuzione di esercizi a bassa intensità, alternati ad esercizi di flessibilità Scopo: - aumentare l’arco di movimento - prevenire contratture muscolari - ottenere una migliore esecuzione dell’esercizio stesso. UO CR - CASERTA

training di resistenza (endurance) circuit weight training Fase di allenamento Modalità: interval training training di resistenza (endurance) circuit weight training UO CR - CASERTA

Interval Training Esercizio intermittente, eseguibile a corpo libero o con attrezzi Alternanza di periodi di lavoro, con intensità prestabilita, a periodi di riposo o di lavoro leggero Particolarmente adatto a pazienti con difficoltà di adattamento allo sforzo UO CR - CASERTA

Il training di resistenza (endurance) E’ la forma di esercizio che consente il massimo incremento della capacità aerobica Preferite le attività svolte : - al cicloergometro - al tappeto scorrevole attività queste che possono essere eseguite a intensità e dispendio energetico costante UO CR - CASERTA

Il circuit weight training Esercizio finalizzato ad aumentare la forza e la massa muscolare Migliora il metabolismo basale Migliora il trofismo muscolare e la coordinazione del movimento Prevede serie di esercizi svolti in sequenza submassimale con impegno degli arti inferiori, del tronco, del bacino e degli arti superiori (calistenica, uso di pesi, elastici ed apparecchiature a resistenza variabile) UO CR - CASERTA

Esercizio Fisico negli infartuati anziani L’incremento dell’età è caratterizzato da: - ridotta tolleranza allo sforzo - rallentata attività fisica quotidiana - frequente concomitanza di patologie associate (Comorbilità) UO CR - CASERTA

Comorbilità Processo che incrementa con l’aumentare dell’età, talvolta con varie combinazioni di patologie Impone la formulazione di diagnosi multiple Richiede un complesso approccio valutativo e riabilitativo

Comorbilità non cardiache: Decondizionamento muscolare generalizzato con importante riduzione della massa e forza muscolare Paralisi di alcuni distretti muscolari Esiti di eventi acuti cerebro-vascolari Presenza di piaghe da decubito Esiti di complicanze respiratorie Decadimento cognitivo Depressione

Gestione delle comorbilità Valutare i deficit funzionali Preparare il programma riabilitativo specifico Seguire una strategia adeguata che risponda alle esigenze del paziente individuando gli obiettivi prioritari Definire gli obiettivi e i tempi per realizzarli in presenza di problemi cardiovascolari Quantizzare le risorse ed il tempo di degenza disponibile Fornire un approccio riabilitativo che garantisca la sicurezza al paziente * Avere competenze multiple

Criteri generali del TF negli anziani Effettuare il lavoro ad intensità ridotta aumentare la durata complessiva del programma selezionare esercizi che tengano conto delle modificazioni muscolo-scheletriche evitare esercizi che comportino brusche variazioni di postura abbreviare la seduta per la precoce comparsa della sensazione di fatica UO CR - CASERTA

Compliance * La scarsa compliance è molto frequente, soprattutto nel proseguimento dei programmi a lungo termine * Per ogni singolo individuo si rende necessaria la verifica delle motivazioni .

L’aderenza ai programmi di training fisico sia nella fase intensiva che a lungo termine può essere condizionata da vari fattori : Inadeguata informazione sui vantaggi del training fisico e scarsa conoscenza dei programmi Scarso entusiasmo a fare attività fisica Atteggiamento negativo del medico curante e della famiglia Procedura gravata da incidenti Attese inutili, distanze dal centro, costi Interferenza con l’attività lavorativa del paziente Problemi psicologici (depressione, rifiuto della malattia, personalità di tipo A)

Come migliorare la motivazione? Informazioni complete al paziente riguardanti la malattia affinchè possa prendere le necessarie decisioni relative alla sua salute Conoscenza adeguata dei programmi e delle finalità del T.F. Coinvolgimento dei familiari nel programma educazionale Organizzazione e funzionalità del centro ( puntualità delle sedute e dei controlli) Rinforzo periodico con informazioni sui vantaggi del trattamento Capacità di stabilire una efficace comunicazione

Capacità di ascoltare e farsi ascoltare “assistenza centrata sulla relazione” Atteggiamento empatico Controllo di alcune abitudini di ascolto che possono risultare irritanti e dannose ai fini di una efficace comunicazione: - non lasciare che il paziente spieghi interamente il suo problema interrompendolo dopo poche frasi - tentare di anticipare il suo pensiero - respingere qualsiasi suggerimento - ironizzare anche su argomenti seri - sbirciare l’orologio dando l’impressione di avere cose più importanti da fare

Efficace comunicazione “farsi ascoltare” Atteggiamento di attenzione e ascolto L’intenzione di quanto viene detto, abilità che non si esaurisce nel possesso di una tecnica della formulazione delle risposte, ma deve riflettere un atteggiamento di accettazione, rispetto, interesse, simpatia e desiderio di dare un aiuto efficace. Aiutare l’altro a: - esplorare il problema, - chiarificare le sue sensazioni, - individuare una soluzione alle sue difficoltà.

Riabilitazione ambulatoriale (accoglienza) Valutazione clinica e funzionale da parte del cardiologo DH (esami di laboratorio, ECG, test ergometrico, ecocardiogramma,esame spirometrico, Rx torace) Compilazione dettagliata di una scheda del paz.(anamnesi e dati personali, parametri clinici e strumentali, fattori di rishio CV, programma riabilitativo. U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA

Accoglienza in palestra Conoscenza del pz.e valutazione del grado di indipendenza funzionale Informazioni al paziente sul programma di training fisico raccolta di notizie riguardanti: -attività lavorativa(manuale o non manuale) - abitudini dietetiche e comportamentali nell’alimentazione - abitudine al fumo - livello di attività fisica globale - stress eccessivo U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA

Programma riabilitativo Training fisico Sedute collettive di educazione alla salute Incontri individuali mirati a dare al paziente il supporto psico-comportamentale, specifico, finalizzato al controllo dei fattori di rischio CV U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA

Sedute di educazione sanitaria per i pazienti ed i loro familiari Informazioni specifiche da parte del dietista, dello psicologo,del cardiologo e del fisioterapista riguardanti: - conoscenza dei fattori di rischio e progressione della malattia - educazione alimentare - sospensione del fumo - gestione dello stress - importanza dell’attività fisica quotidiana U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA

Le informazioni necessarie sono: Come proseguire il programma (personalizzato) di attività fisica alla fine del ciclo riabilitativo Le informazioni necessarie sono: - tipo di attività fisica consigliata (aerobica): bicicletta o cyclette, ginnastica a corpo libero, cammino veloce, nuoto. - intensità: carico di lavoro prescritto (sufficiente a non superare la F.C. indicata) controllo della frequenza al polso o con cardio- frequenzimetro utilizzo della percezione della fatica (scala di Borg) - frequenza e durata: almeno 3 volte la settimana per 30 m’ (5’ di riscaldamento, 20’al carico prescritto e 5’ di raffreddamento) - sede: domicilio, palestre protette, cardioclub

Autogestione consigli pratici per l’attività fisica * Praticarla: - lontano dai pasti - nelle ore meno calde o meno fredde Evitare di cominciare se sono presenti disturbi sospetti Portare sempre le compresse di trinitrina Cosa fare in caso di disturbi che insorgono durante l’esercizio (dolore anginoso, difficoltà respiratorie, palpitazioni o capogiri)

Gestione del follow-up Calendario di appuntamenti periodici per le seguenti valutazioni: - mantenimento dell’effetto training - evoluzione dei comportamenti alimentari - entità della riduzione dei livelli lipidici ematici - controllo dell’ipertensione, sovrappeso e diabete - sospensione del fumo - benessere psico-fisico U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA

Ricondizionamento fisico L’aspetto clinico più rilevante dello Scompenso Cardiaco è la ridotta capacità lavorativa, dovuta alla precoce comparsa di fatica e dispnea, che condizionano negativamente la qualità di vita dei pazienti ed è solo in parte correlata ai parametri emodinamici centrali tale discordanza ha suggerito l’ipotesi che fattori periferici possano concorrere nel determinare il quadro clinico. U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta

Ricondizionamento fisico * Limita la progressione della miopatia dovuta al decondizionamento e alla riduzione di flusso ematico * Migliora le alterazione a carico del muscolo scheletrico (strutturali e funzionali) * Migliora la funzione cardiopolmonare e la tolleranza allo sforzo * riduce i sintomi, in particolare la fatica e la dispnea * Aumenta l’autonomia e migliora in definitiva la qualità di vita dei pazienti. U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta

Differenziazione dei pazienti che ne determina il tipo di trattamento Pazienti instabili: - per scompenso in atto - per recente episodio di scompenso Pazienti clinicamente stabili: - in I-II classe NYHA - in III-IV classe NYHA

Gradualmente, con il migliorare delle condizioni del paziente: Mobilizzazione attiva assistita con: - esercizi segmentari degli arti per migliorarne il trofismo muscolare (prevenzione della miopatia periferica) - esercizi di respirazione toracica e diaframmatica per sbloccare il sistema bronchiale e ripristinare l’elasticità parenchimale - passaggi posturali - deambulazione in camera - deambulazione assistita in corridoio

Six minute walking test (test dei 6 minuti) Test accessibile a pazienti molto compromessi emodinamicamente; la distanza percorribile in tale tempo dà indicazioni sui limiti del paziente nell’ambito dell’attività quotidiana Utile come test discriminante per la frequentazione della palestra e per regolare il tipo di esercizio fisico più adeguato

SCALA DI BORG: FATICA * ASSENTE 0 * MOLTO MOLTO LIEVE 0.5 * DISCRETA 3 * PIUTTOSTO INTENSA 4 * INTENSA 5 6 * MOLTO INTENSA 7 8 9 * QUASI INSOPPORTABILE 10 * INSOPPOTABILE 11

Attività in palestra per pazienti che hanno acquisito una sufficiente autonomia funzionale Ginnastica respiratoria individuale Ginnastica respiratoria in gruppo Ginnastica a corpo libero a bassissimo dispendio energetico Ginnastica a corpo libero a basso dispendio energetico - Ciclette a carico 0 watt (tempo variabile) Ciclette con basso carico Treadmill (tempo e velocità variabile) Ginnastica a corpo libero ad impegno energetico adeguato Ciclette con carico (25-30 watt) Passeggiate nel parco (su percorsi stabiliti)

Training fisico in fase di stabilita’ Stabilità clinica e farmacologica da almeno 2 mesi Valutazione funzionale (classe NYHA e CPX) Ogni seduta, della durata di 40-60’, è composta da: esercizi di ginnastica respiratoria esercizi di trofismo muscolare segmentari cyclette e/o treadmill in aerobiosi (50-60% del VO2peak), con progressivo incremento del carico di lavoro, sulla base della osservazione clinica. U.O. Cardiologia Riabilitativa- A.O. Caserta

Esercizio fisico in fase di stabilità Indicazioni all’ incremento del carico lavorativo: grado di affaticamento o dispnea inferiore a 3/10 della Scala di Borg ( “ sforzo leggero”); FC <120 bpm; assenza di rantoli polmonari durante lo esercizio; capacità da parte del paziente di parlare durante l’esercizio, senza comparsa di dispnea. U.O. Cardiologia Riabilitativa- A.O. Caserta

Training fisico in fase di stabilita’ Indicazioni alla riduzione del carico lavorativo e/o all’ interruzione della seduta: presenza o accentuazione della fatica e/o della dispnea in esercizio (Borg> 4/10); comparsa di sintomi da scarso adattamento allo sforzo ( pallore, confusione, cianosi, FR> 40/min); comparsa di rantoli polmonari; calo PAS>10 mmHg; comparsa o incremento di aritmie. U.O. Cardiologia Riabilitativa- A.O. Caserta