“L’Infermiere nell’ospedale per intensità di cure” L’INFERMIERE DI CARDIOLOGIA DEL 3° MILLENNIO CARDIONURSING ANMCO TOSCANA Montecatini Terme 14 Novembre 2007 “L’Infermiere nell’ospedale per intensità di cure” Rosaria Raffaelli

Ospedale per intensità di cura da dove nasce? In Toscana la legge n. 22 (8/3/2000) e la successiva n. 40 (24/2/2005) prevedono la strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l’intensità delle cure, la durata della degenza e il regime di ricovero, superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica. In generale, in ambito ospedaliero, i livelli di cure previsti sono il livello 1 (intensivo e subintensivo) e il livello 2 (ciclo continuo/week e Day Hospital).

Come riorganizzare? L’organizzazione dell’ospedale deve essere strutturata intorno al bisogno adottando un sistema basato su intensità e natura assistenziale con aree disciplinari integrate ove il soggetto (utente) compie un percorso

Verso un nuovo modello di ospedale L’ospedale è parte di un sistema integrato, a rete, di professionisti, servizi, livelli di assistenza che creano un continuum di assistenza sanitaria con al centro il Paziente

Il nuovo modello di ospedale E’ incentrato sulle necessità del Paziente Supera le tradizionali modalità di assistenza e di prassi medica Lavora per processi ad alta integrazione multidisciplinare Riorganizza e differenzia le responsabilità cliniche e gestionali

Scelte infermieristiche per il cambiamento Adozione di un nuovo modello assistenziale: Primary Nursing (ospedale e assistenza domiciliare) Introduzione nuove figure di Coordinamento d’Area Funzionale Individuazione nuovo ruolo del Coordinatore di Setting Adozione cartella integrata Implementazione percorsi di cura integrati/continuità assistenziale

PRIMARY NURSING INFERMIERE REFERENTE INFERMIERE ASSOCIATO OSS Primary Nurse referente per il paziente, assunzione responsabilità per impostazione programma assistenziale e risultati, garante della continuità assistenziale alla dimissione, competenza avanzata per ambito assistenziale Infermiere associato erogano prestazioni secondo programma, garantiscono continuità assistenziale in assenza del Primary Nurse OSS Eroga assistenza di base attribuita dall’infermiere e comfort ambientale

PRIMARY NURSE in Cardiologia L’infermiere specialista in assistenza nell’aria cardiologica ha competenze tecnico professionali, è il professionista responsabile della gestione dei processi in area cardiologica. Analizza i bisogni di assistenza in questa area, pianifica e coordina l’attuazione dei processi assistenziali garantendo la continuità delle cure e l’integrazione multiprofessionale. Ha funzioni di consulenza specialistica per altri operatori. E’ responsabile di situazioni che pongono la persona in condizioni critiche Gestisce l’assistenza alla persona in trattamento intensivo e sub- intensivo Attua competenze specialistiche per la prevenzione cardiologica definendo, e monitorizzando e facendo conoscere la disponibilità e dislocazione dei mezzi di soccorso Progetta e realizza programmi di educazione terapeutica alla famiglia e alla persona finalizzati a migliorare gli stili di vita nella prevenzione e nella gestione/autogestione della malattia.

Perchè questa scelta? Perché è un modello che prevede uno sviluppo culturale della Professione Infermieristica, si abbandona il lavoro centrato sui compiti e si pone l’attenzione sul progetto di salute della persona Perché è prevista una competenza specifica degli Infermieri, per area di competenza, che produce valore aggiunto al risultato di salute delle persone

Perché facilita l’introduzione e l’integrazione degli O. S. S Perché facilita l’introduzione e l’integrazione degli O.S.S., nei contesti lavorativi (diversificazione dell’assistenza base/avanzata) Perché aumenta la motivazione professionale degli operatori, OTA/OSS, Infermieri poiché responsabili del risultato del piano assistenziale impostato alla persona e/o caregiver. Perché risulta essere il modello più appropriato per il progetto “Intensità di cure” (competenza avanzata infermieristica)

ASPETTATIVE Ottimizzazione dell’offerta assistenziale in base all’effettivo bisogno espresso dagli utenti afferenti alle UU.OO. Aumento quali-quantitativo delle prestazioni assistenziali infermieristiche. Aumento del livello di competenza degli utenti in entrata-uscita nel processo assistenziale. Aumento della soddisfazione degli utenti ed operatori

UU.OO. Medicina e Chirurgia UU.OO. Pilota UU.OO. Medicina e Chirurgia Presidio di Pistoia e Pescia

UU.OO. selezionate per il progetto pilota inizio luglio 2004 U.O. 1a Medicina U.O. 2a Medicina Presidio di Pistoia Presidio di Pescia U.O. Medicina

U.O. Urologia U.O. Chirurgia Presidio di Pescia U.O. Chirurgia UU.OO. selezionate per il proseguimento del progetto inizio ottobre 2005 U.O. Urologia U.O. Chirurgia Presidio di Pescia U.O. Chirurgia Presidio di Pistoia

Ruoli e Responsabilità Una equipe CEREF ha progettato e condotto il progetto pilota Due referenti aziendali hanno seguito il coordinamento del progetto pilota In seguito individuato un coordinamento aziendale Un gruppo di coordinamento aziendale ha supportato l’implementazione nelle UU.OO.

Formazione propedeutica al cambiamento Obiettivi: sostenere gli operatori nell’implementa- zione dei nuovi processi organizzativi previsti dal modello Far acquisire agli infermieri competenze avanzate nell’assistenza

Operatori coinvolti Infermieri OSS Coordinatori Medici Direttori Sanitari di Presidio Ospedaliero

Preparazione all’intervento di cambiamento Presentazione e discussione dei risultati dell’indagine esplorativa iniziale (tutto il gruppo con Dirigente Aziendale A.I. e Responsabile U.O. A.I.O. di Pescia, Direttore Sanitario e Direttori di Presidio)

Preparazione all’intervento di cambiamento Incontri ad hoc in unità operativa, con primario e gruppo operativo Incontri periodici di monitoraggio e decisioni di implementazione

Percorso formativo Contenuti Metodologia: Primary Nursing: aspetti organizzativi e di responsabilità: Elementi per il passaggio del sistema funzionale al P. N. Il processo assistenziale nel P.N.: dalla valutazione di ingresso al programma di assistenza avanzata Coordinamento di soggetti e di casi clinici nel P.N. La formalizzazione di una procedura assistenziale per la standardizzazione e la valutazione di costo-efficacia Il sistema informativo: parte specifica ed integrata.

Percorso formativo Contenuti Clinica assistenziale: Ipotonia muscolare nella persona anziana Assistenza alla persona con Incontinenza Assistenza alla persona nel post-ictus Assistenza al paziente con problemi respiratori Educazione all’autocura Assistenza alla persona con problemi cognitivi Dolore, ansia, stress

Impegno formativo Punti forti: il coinvolgimento contemporaneo degli Infermieri, Medici e Direttori di Presidio. La messa in discussione degli strumenti e dei processi organizzativi durante gli incontri con gli operatori stessi.

Operatori formati 185 INFERMIERI 42 OSS 10 INFERMIERI COORDINATORI

Supporto dell’Agenzia formativa Componenti dell’èquipe tecnico-scientifica del CEREF hanno organizzato e condotto incontri di consulenza per la messa a punto e/o revisione degli aspetti organizzativi, per il supporto clinico-assistenziale

Cambiamento in atto Introduzione degli OSS, attribuzione assistenza di base Assegnazione del caso all’Infermiere referente Revisione dei processi: accoglienza, visita medica, rilevazione parametri (per necessità) Revisione visita medica: condivisione del caso con colleghi infermieri e medici, istituzione del briefing giornaliero

CRITERI DI ASSEGNAZIONE Infermiere referente in servizio nelle 24h successive alla valutazione completa, che sia presente per almeno 7gg Competenza per il problema rilevato Non più di cinque casi a referente

Strumenti informativi Cartella integrata: unico diario clinico (medici-infermieri), unica grafica di monitoraggio dei parametri, degli esami diagnostici e consulenze. Adozione: scheda ASGO, schede di approfondimento e programma di assistenza Adozione del Piano giornaliero delle attività di base Elaborazione di una nuova scheda della terapia (STU)

Cartella Clinica Integrata Disponibilità di uno strumento di lavoro in linea con il modello organizzativo che cambia, con la visione olistica del Paziente, con il concetto di care Identificazione di un modello di documentazione sanitaria che: sia integrata fruibile da tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale accompagni il Paziente attraverso tutte le fasi dell’intensità di cura agevoli la pianificazione multidisciplinare e multiprofessionale dell’assistenza Progetto Cartella Clinica Integrata, Area Chirurgica, Marzo – Novembre 2006

Nuovi ruoli per ospedali per Intensità di Cura - Medici ed Infermieri Perché nuovi ruoli ? Il contesto di riferimento sta cambiando : Ospedale sempre più per acuti, a crescente contenuto tecnologico Organizzazione ospedaliera in evoluzione da sistema semplice a sistema complesso con necessità sempre più spinte d’ integrazione e coordinamento e con marcate caratteristiche d’ interdipendenza e complementarietà Esigenza d’ integrazione orizzontale tra i diversi attori del sistema con focalizzazione dell’ attenzione sul processo piuttosto che sul singolo atto/compito Riconoscimento diffuso dell’ efficacia delle organizzazioni a rete in sanità Consapevolezza crescente del ruolo centrale del paziente nel percorso assistenziale, del suo orientamento partecipativo e del significato di presa in carico

Nuovi ruoli per ospedali per Intensità di Cura - Medici ed Infermieri Perché nuovi ruoli ? Le tradizionali modalità organizzative, di presa in carico del paziente, di prassi medica ed assistenziale appaiono insufficienti a rispondere in modo efficace al cambiamento in atto … occorre allora ripensare organizzazione e ruoli per favorire il passaggio dal principio di “ hosting “ al principio di “case management “ per una presa in carico personalizzata, univoca, globale ed integrata attraverso tutti i livelli di intensità di cura

Coordinatore d'Area Funzionale Cambiamento in atto Riorganizzazione attività Infermieri Coordinatori Coordinatore d'Area Funzionale Coordinatore Setting Coordinatore Setting Coordinatore Setting Coordinatore Setting Coordinatore Setting

INFERMIERE COORDINATORE D’AREA LEGGE REGIONALE 40/05 ART. 68 Individuazione per ciascuna area ospedaliera di distinte responsabilità gestionali sul versante clinico-assistenziale ed infermieristico e di supporto ospedaliero

Funzioni Coordinatore di Area Definisce con il Responsabile di Area/Dipartimento gli obiettivi di budget nel rispetto degli indirizzi dettati dalla pianificazione strategica aziendale Collabora con il Direttore Infermieristico alla determinazione del fabbisogno quali-quantitativo di personale infermieristico, ostetrico e di supporto nei settori afferenti all’area di interesse Alloca il personale nei settori afferenti all’area di interesse, garantendo l’equa distribuzione con il criterio della flessibilità dei carichi di lavoro, in accordo con gli infermieri coordinatori delle strutture organizzative semplici afferenti all’area Collabora con il Responsabile dell’U.O. Professionale O./T. nel garantire l’appropriatezza della gestione trasversale del personale di Presidio Ospedaliero e di Zona-Distretto nell’ambito dei macro-livelli ospedaliero/territoriale Garantisce l’efficienza e l’appropriatezza dei consumi delle risorse materiali

Funzioni Coordinatore di Area Supervisiona, in collaborazione con i Coordinatori di setting, le modalità e i risultati delle attività erogate in service/convenzione e partecipa alla stesura del capitolato Predispone con i coordinatori di setting i programmi di inserimento dei neo assunti e collabora alla elaborazione e applicazione di strumenti per la valorizzazione della professionalità Implementa e diffonde programmi di governo clinico e di miglioramento della qualità dell'assistenza infermieristica ed ostetrica e di supporto Presidia la rilevazione del fabbisogno formativo, individua le priorità Predispone, in collaborazione con i coordinatori di Setting, le condizioni organizzative idonee per l'apprendimento clinico degli studenti dei corsi di laurea per infermieri od ostetriche o del tirocinio degli allievi dei corsi di qualificazione per OSS/OSSC

Funzioni Coordinatori di Setting collaborano con il Coordinatore d’Area e di Dipartimento nella gestione del personale, dei beni e dei servizi collaborano con il Coordinatore d’Area nella determinazione del fabbisogno delle dotazioni organiche concorrono all’individuazione degli obiettivi di budget e realizzano le attività annuali programmate collaborano con il Coordinatore d’area alla verifica delle modalità ed attività erogate in service organizzano turni di servizio del personale assegnato in base alla complessità assistenziale, riferendosi all’infermiere Coordinatore d’Area per eventuali criticità organizzative concorrono alla rilevazione dei bisogni formativi ed alla definizione dei progetti di miglioramento

Funzioni Coordinatori di Setting partecipano alla stesura dei programmi di inserimento dei neoassunti/studenti garantendone l’inserimento come da specifici programmi vigilano sul comportamento professionale e deontologico del personale, segnalando al Coordinatore d’Area/ di Dipartimento eventuali comportamenti anomali  assicurano la valutazione del bisogno assistenziale a tutte le persone che accedono al setting e presidiano l’assegnazione dei casi agli infermieri/ostetriche garantiscono l’appropriatezza dei percorsi assistenziali realizzati nel Setting/ADO ed assicurano la raccolta ed elaborazione dei dati di attività assicurano e partecipano ai briefing giornalieri per la condivisione dei casi, valutano la gestione del caso alla dimissione con l’infermiere/ostetrica referente valutano e sviluppano le competenze degli infermieri/ostetriche/operatori di supporto

Percorsi Integrati di Cura ICP Nuovi ruoli per ospedali per Intensità di Cura - Medici ed Infermieri Percorsi Integrati di Cura ICP Integrazione delle competenze professionali nell’ ambito di percorsi di assistenza multidisciplinari predefiniti che : favoriscono outcomes di salute positivi, poco soggetti a variabilità di comportamenti assistenziali supportano le relazioni professionali rendono più efficace localmente l’organizzazione uniformano i processi di cura alle migliori evidenze cliniche focalizzano l’ attenzione verso la comunicazione ed il coinvolgimento dei Pazienti sul percorso di cura permettono la presa in carico unica del paziente

Percorsi Integrati di Cura ICP Elaborazione percorsi di cura attraverso incontri programmati con il personale medico ed infermieristico di ciascuna area ospedaliera e del territorio e con il supporto del MeS e Direzione Aziendale Scelta dei percorsi per maggior frequenza di DRG Es: Scompenso cardiaco, Stroke, BPCO

Innovazioni nel percorso DOP VALUTAZIONE PRESUNTI BISOGNI ALLA DIMISSIONE DA FARE ENTRO 48 ORE DALL’AMMISSIONE Responsabile: Infermiere Referente ASGO Bisogni, competenze Programma autocura S.T. DOP 1° segnalazione

VALUTAZIONE CONGIUNTA BISOGNI ALLA DIMISSIONE ADI ASS.SOC. del paziente entro 24 ore dalla segnalazione. Condivisione programma Pianificazione della dimissione attivazione percorsi di c.a. ASS.SOC. PRESIDI AUSILI FARMACI

Difficoltà incontrate/Modalità di superamento Resistenza al cambiamento da parte di alcuni Infermieri, con elevato attaccamento al vecchio modo di lavorare Realizzati incontri per incrementare l’adesione al progetto Progetto “Nuovi Modelli Organizzativi” obiettivo di budget di U.O.

Difficoltà incontrate/Modalità di superamento Scarsa partecipazione agli incontri formativi sul modello da parte dei Medici Incontri con i medici per spiegare il modello, con report su alcuni casi clinici Presentazione di alcuni progetti assistenziali di autocura

Difficoltà incontrate/Modalità di superamento Difficoltà nell’assumere il ruolo di Infermiere referente Incontri collettivi ed individuali con referenti aziendali e coordinatori

Difficoltà incontrate/Modalità di superamento Resistenze iniziali, da parte degli operatori, nella condivisione della cartella integrata Riunioni con i Medici, Infermieri, Primario Direttori di Presidio Progetto Regionale per la Gestione Rischio Clinico Consulenza Medicina legale

Difficoltà incontrate/Modalità di superamento Insicurezza nella valutazione bisogni assistenziali - nella fase dell’accertamento Consulenze in reparto Incontri formativi sull’ASGO e valutazione del bisogno

Difficoltà incontrate/Modalità di superamento Carente autonomia nell’implementazione del progetto (attaccamento al vecchio modello?) Rinforzo: al cambiamento culturale Ruolo specifico dell’Infermiere e del Coordinatore di Setting Il valore aggiunto dell’Infermiere al percorso assistenziale

Coordinamento Aziendale Da inizio 2007 assegnazione del coordinamento del progetto ad un unico Infermiere Coordinatore – titolare di posizione organizzativa Alcuni obiettivi: Adottare linee guida per l’implementazione delle condizioni organizzative strategiche condivise con i coordinatori di tutti i Setting interessati Offrire un supporto continuo ai coordinatori di Setting nella realizzazione/mantenimento del modello assistenziale Migliorare il confronto dei risultati raggiunti Massimizzare l’integrazione tra i vari Setting coinvolti

Alcune funzioni….. Elabora con i Coordinatori di Setting progetti specifici per l’adattamento del modello nel singolo contesto Programma le macro-attività per la realizzazione dei progetti con Coordinatori d’Area e di Setting Supporta i Coordinatori di Setting nell’individuazione di strategie utili alla realizzazione del progetto Collabora alla definizione degli obiettivi di budget relativi ai risultati assistenziali previsti

Previsione 2008 Implementazione in nuovi setting Area medica Area chirurgica Territorio: Cure domiciliari Supporto al personale già coinvolto Consulenze accertamento infermieristico 2a edizione Incontri per discussione casi Revisione processi organizzativi

….competenza professionale Quelli che s’innamoran di pratica sanza scienza son come ‘l nocchier ch’entra in naviglio sanza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada (Leonardo da Vinci)

entusiasmo e partecipazione …. “poiché se cuocete il pane senza entusiasmo e partecipazione, cuocete un pane amaro che soddisfa solo a metà la fame dell’uomo” (K.Gibran)

Grazie per l’attenzione Rosaria Raffaelli