Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana Difendiamo il cuore Lefficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio Lido di Camaiore 9 febbraio 2008 ALESSANDRO COMELLA MASSIMO MAGNACCA UO Cardiologia –VERSILIA

I numeri del cuore (HCF 1999) 4 milioni di vittime/anno nei paesi dellUnione Europea 180 miliardi di euro/anno il loro costo vittime/anno in Italia ricoveri/anno (1986) di italiani soffre di scompenso cardiaco persone/anno hanno un attacco cardiaco, uno ogni quattro minuti, uno su quattro muore Tantissimi, per fortuna, ogni giorno si innamorano

NUMERI DI CASA NOSTRA Nellanno nuovi cas di IMA (4.900 nei maschi, nelle donne) decessi per IMA (56% nei maschi) decessi da forme di ischemia subacute CAD responsabile del % di tutti i decessi IMA responsabile del 4-5 % di tutti i decessi

EUROASPIRE I II Smoking 19%21% Overweight (BMI>25)78%81% Obesity (BMI>30) 25%33% Hypertension55%50% Hyperlipidemia67%59% Antiplatelets81%84% Anticoagulants 7% 8% Betablockers54%66% ACE inhibitors30%43% Lipid-lowering agents32%63% EUROASPIRE II, Lancet 2001

LA BRUTTA NOTIZIA FUMO DIABETE HTA DISL OBESITA TUTTI Odds ratio Fattori di rischio Il rischio di IMA si impenna dopo i primi 4 fattori di rischio Lancet 2004;364:937-52

…LA BUONA NOTIZIA NO FUMO FRUTTA/VERD SPORT ALCOL O Odds ratio Fattori di rischio No fumo+ Sport+ Alcol+ Dieta <80% Rischio di IMA Lancet 2004;364:937-52

JAMA, December 16, 1998Vol 280, No. 23

Circulation 2004;109:1101 AMI % Trombolysis 2.1 ASA 3.2 PTCA 0.1 2ry PREVENTION ASA 2.0 CABG 3.0 COMMUNITY ASA HEART FAILURE TOT.TREAT.EFFECT 41.8 DEATH PREVENTED/POSTPONED

Circulation 2004;109:1101 OBESITY > 186% DIABETES > 66% PH. ACTIVITY < 30%

Secondary prevention interventions to impact and control risk factors in older patients with CHD, including habitual cigarette smoking, hypertension, abnormal blood lipids, elevated blood glucose, obesity, various psychological concerns, and physical inactivity, appear effective to an extent similar to that observed in younger patients. Greater involvement of the elderly in these programs is needed to fully realize the therapeutic and secondary preventive potential. Circulation 2002;105:

THE NARROWER THE WAIST, THE LONGER THE LIFE

EFFETTI BENEFICI DELLESERCIZIO FISICO MODERATO RIDUZIONE GRASSO VISCERALE RIDUZIONE PRESSIONE ARTERIOSA RIDUZIONE TRIGLICERIDEMIA AUMENTO COL-HDL AUMENTO SENSIBILITA INSULINICA MIGLIORE FUNZIONE ENDOTELIALE EFFETTI ANTITROMBOTICI RIDUZIONE MARKERS FLOGOSI PREVENZIONE DIABETE TIPO 2 DOPO IMA 80% SOGGETTI SEDENTARI ! (EUROASPIRE) IN USA SOLO 30% SOGGETTI SVOLGE 30 MIN/DIE DI ATTIVITA MODERATA

NO PAIN, NO GAIN ?

ICEBERG ANALOGY INTERVENTIONAL CARDIOLOGY DRUG THERAPIES SECONDARY PREVENTION IDENTIFICATION SUBJECTS AT RISK PRIMARY PREVENTION POPULATION-BASED INTERVENTIONS

Elementi basilari della continuità assistenziale Passare dalla competizione e conflittualità alla collaborazione e relazione Strutture competenti ad intercettare il paziente nelle varie fasi della malattia Denominatore comune: qualità delle prestazioni ed uso razionale delle risorse

Quale è lo scopo del nostro lavoro? SSN erogazione prestazione sanitaria mezzo fine …come valutare la qualità?

Unauto di qualità…

La Qualità di una prestazione sanitaria si valuta in base alla sua capacità di risolvere il problema sanitario del paziente

Erogare una prestazione sanitaria Risolvere un problema sanitario Vendere automobili Risolvere un bisogno di mobilità

Sistemi erogativi risolventi Prestazione come mezzo Focus su paziente Tendenza alla personalizzazione Ricerca dellefficacia Sistema premiante su risultati Prestazione come fine Tendenza alla standardizzazione Ricerca dellefficienza Sistema premiante su produttività Focus su prodotto

I certificazione di qualità Adozione di Sistemi per la Qualità: unoccasione per riorientare la propria organizzazione

A GLOBAL MEDICAL APPROACH 50 ys OLD MALE TYPICAL ANGINA 80% MID-LAD STENOSIS THERAPY TARGET: NO ANGINA LDL 80 MG/DL HDL > 40 MG/DL BP 116/80 MMHG ORourke RA, et al. Circulation 2001; 103:2315

Piano Nazionale della Prevenzione triennio 2005 – 2007 la delibera di Giunta regione Toscana n° 70 del recidive di accidenti cardiovascolari CARDIOLOGIA RIABILITATIVA

Cardiologia Riabilitativa è un intervento costo efficace dopo un evento coronarico acuto: negli ultimi dieci anni le indicazioni alla Cardiologia Riabilitativa si sono estese, in rapporto allevoluzione demografica e alle caratteristiche dei pazienti, anche ai pazienti postinfartuati, con complicazioni o dopo un intervento di bypass aortocoronarico o di angioplastica coronarica. in conseguenza del progressivo invecchiamento della popolazione, è aumentato considerevolmente il numero dei pazienti anziani avviati alla Cardiologia Riabilitativa, molti dei quali affetti da coronoropatia severa, diffusa patologia vascolare, e da gravi comorbilità e disautonomie. limplementazione della Cardiologia Riabilitativa è risultata particolarmente utile nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, aritmie minacciose e portatori di stimolatori cardiaci.

Errori nella gestione della prevenzione secondaria Difficoltà ad incidere sulla prevenzione e sugli stili di vita P.S. basata su raccomandazioni, generiche ed empiriche, al momento della dimissione ospedaliera o durante i successivi controlli ambulatoriali Delegata alla sola terapia farmacologica Incapacità di garantire la continuità assistenziale per l assenza di collegamenti tra gli attori della Prevenzione Carente politica di prevenzione con priorità allacuzie

Epidemiologia Osservatorio Epidemiol. Educazione HCF Clinica Ricerca CNR Università Centro Studi ANMCO Mario Negri Il mondo medico della Prevenzione Cardiovascolare in Italia

Medici di Medicina Generale Ambulatori Cardiologici per la Prevenzione Cardiovascolare Strutture di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Il ruolo clinico

Errori nella gestione della prevenzione secondaria Difficoltà ad incidere sulla prevenzione e sugli stili di vita P.S basata su raccomandazioni, generiche ed empiriche, al momento della dimissione ospedaliera o durante i successivi controlli ambulatoriali Delegata alla sola terapia farmacologica Incapacità di garantire la continuità assistenziale per l assenza di collegamenti tra gli attori della Prevenzione Carente politica di prevenzione con priorità allacuzie

lo scenario cardiologico di riferimento si è fortemente modificato la progressiva riduzione della durata della ospedalizzazione ed una degenza molto breve orientata alla soluzione esclusiva del problema acuto non consentono: un adeguato intervento di stratificazione del rischio esistente la valutazione funzionale e globale lottimizzazione terapeutica leducazione/informazione sanitaria la ripresa di unadeguata attività fisica in regime di sicurezza limpostazione di significative modificazioni dello stile di vita.

SINERGIA OSPEDALE – TERRITORIO per garantire la completezza dei trattamenti più adeguati continuità assistenziale luniformità di criteri di valutazione indipendentemente dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in contatto luniformità dei criteri di trattamento, secondo piani di cura seguiti e/o rivisti con criteri condivisi

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO diversificazione delle risorse razionalizzazione delle risorse disponibili

GESTIONE CORRETTA DELLA PREVENZIONE SECONDARIA cardiologo/riabilitatore MMG internista dietista nefrologo fisiatra psicologo PAZIENTE

Linee guida facilmente consultabili, ugualmente impiegate da tutte le figure coinvolte nel percorso diagnostico-terapeutico del paziente Percorsi assistenziali condivisi sulla base delle disponibilità/potenzialità/ professionalità presenti sul territorio e nelle strutture ospedaliere Facile accessibilità alle strutture di riferimento Creazione di registri Definizione di indicatori di risultato STRUMENTI OPERATIVI COMUNI

la diagnosi i fattori di rischio lesito degli esami la condizione di rischio del paziente la dieta suggerita … lattività fisica consigliata con indicazione di f.c. allenante e modalità di esecuzione il profilo psicologico del paziente la terapia suggerita il calendario dei prossimi appuntamenti STRUMENTI OPERATIVI COMUNI La lettera di dimissione