AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE U.O.C. CARDIOLOGIA L’ ASSISTENZA INFERMIERISTICA E LA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE NELLE U.T.I.C: COM’E’ CAMBIATA NEL TEMPO. L’ESPERIENZA DI SIENA DAL 1969 AD OGGI L. Tarsitano, S. Bartalesi, A. Simonelli, L. Tendi, M. Mandola, R. Tozzi, L. Mariotti, L. Radi. – Primario Dott. R. Favilli – AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE U.O.C. CARDIOLOGIA

CHE COS’E’ L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA? “l’infermiere è l’operatore sanitario, che in possesso del diploma abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale, è responsabile dell’assistenza infermieristica” “l’assistenza infermieristica è servizio alla persona e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari, di natura tecnica, relazionale ed educativa” codice deontologico attuale(1999)

essere infermieri oggi Nelle diverse funzioni e competenze professionali non è come poteva esserlo all’inizio della nostra storia o solo un decennio fa. permane un filo rosso conduttore che delinea la storia dell’infermieristica e dell’assistenza infermieristica che collega il nostro sapere ed il nostro agire gli aspetti formativi con quelli organizzativi.

UN PO’ DI STORIA PER CAPIRE L’IMPORTANZA DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN RELAZIONE ALLA TERAPIA INTENSIVA CARDIOLOGICA

un capitolo sull’utilità di aree dedicate Nel 1863 F. Nightingale scrisse sul libro “Notes on Hospitals” un capitolo sull’utilità di aree dedicate al ricovero dei pazienti dopo un intervento chirurgico. “…queste aree dovevano essere adiacenti alle sale operatorie e dotate di personale infermieristico addestrato…”. Questo concetto rappresentò un progresso fondamentale nella qualità dell’assistenza.

Sulla base dei progressi scientifici Desmond Julian propose alla Thoracic Society del 16 luglio 1961 le Unità di Terapia Intensiva Coronarica Kouvenhoven ed altri nel 1960 codificarono le tecniche rianimatorie a torace chiuso. La possibilità di monitorizzare in continuo l’ECG La possibilità di interrompere le aritmie ipo ed ipercinetiche mediante l’ uso di corrente elettrica (Università di Harvard a Boston)

al Betham Hospital di Kansas City ci fu una rapida diffusione La prima UTIC fu costruita al Betham Hospital di Kansas City ci fu una rapida diffusione nei 5 anni a seguire delle Unità Coronariche in America. I risultati furono che: il controllo delle aritmie dimezzò la mortalità dal 30% al 15%, dovuta a insufficienza cardiaca secondaria all’estensione dell’infarto

Nel 1967 la divisione di Cardiologia del Centro Cardiochirurgico Gli incoraggianti risultati americani ne favorirono l’immediata diffusione anche in Europa. Nel 1967 la divisione di Cardiologia del Centro Cardiochirurgico “A. De Gasperis” di Milano realizzò la prima UTIC italiana.

degli Spedali Riuniti di S. Maria della Scala di Siena Il Prof. Augusto Tuveri nel novembre del 1968 con pochi altri cardiologi, quattro giovani infermiere, che rese partecipi del suo progetto aprì i primi letti monitorizzati nel Reparto di Cardiologia Ospedaliera degli Spedali Riuniti di S. Maria della Scala di Siena Policlinico Universitario.

Non è difficile evincere l’idea che all’infermiere fosse assegnato la formazione delle infermiere professionali all’interno di scuole convitto(solo donne) per circa il 50% composto da religiose. Il confronto con la letteratura professionale di altri paesi era molto scarso. Non è difficile evincere l’idea che all’infermiere fosse assegnato più il ruolo di assistente del medico che di professionista

era importante ed innovativa, la motivazione altissima; La sfida raccolta dalle nostre colleghe era importante ed innovativa, la motivazione altissima; la loro prima necessità era di essere ben addestrate alle problematiche dei pazienti di cui si prendevano cura.

Le infermiere, per sentirsi sicure e poter agire con professionalità si resero disponibili ad apprendere l’elettrocardiografia di base le aritmie ipo ed ipercinetiche, il loro riconoscimento e le modalità d’intervento, le manovre di rianimazione cardiocircolatorie, l’uso dell’ambu per la respirazione assistita in acuzie impararono a gestire i cateteri per le stimolazioni organizzarono un carrello di farmaci indispensabili per far fronte alle emergenze.

Solo un anno dopo si può parlare di vera nascita della UTIC all’interno del reparto di Cardiologia perché solo allora iniziò faticosamente la guardia attiva cardiologica i medici facevano anche 60 ore di turno continuato Indispensabile era la sicurezza che poteva dare un personale infermieristico esperto

“un moderno centro per la terapia dell’infarto” articolo della “Nazione” 20 ottobre 1969 …. La nuova terapia parte dalla constatazione che circa il 40% dei decessi negli infarti cardiaci era causata da una “insufficienza elettrica” che determina l’arresto della funzione circolatoria: in questi casi la salvezza del paziente dipende solo dalla prontezza con cui vengono prestati i primi soccorsi (ad esempio il massaggio cardiaco esterno, la stimolazione elettrica del cuore oppure la respirazione artificiale)... Al paziente colpito da infarto miocardico viene inserito per via venosa all’interno del cuore un catetere metallico che trasmette le variazioni elettriche del paziente all’apparecchiatura di controllo. Quando gli stimoli elettrici fisiologici del paziente sono insufficienti entra in funzione il “segnapassi”:contemporaneamente scatta un segnale visivo ed acustico di allarme che richiama l’attenzione del personale sanitario. …La cosa più notevole di tutto questo è che il cuore nonostante la temporanea crisi non smette mai di battere: in questo modo si salvano molti pazienti condannati a sicura morte… ..Non sono trascurabili inoltre i risultati che hanno raggiunto nella cura non solo nell’infarto del miocardio ma anche dei disturbi del ritmo cardiaco tra cui il blocco atrioventricolare completo… . In questi casi il segnapassi invia regolari impulsi elettrici al cuore fino a quando non si potrà intervenire chirurgicamente ed installare un piccolissimo segnapassi direttamente nel torace del paziente, che potrà essere dimesso….

I pazienti che per primi si avvalsero e giovarono dell’uso dell’ UTIC furono pazienti essenzialmente aritmici.

QUALI LE COMPETENZE INFERMIERISTICHE DELL’EPOCA? La ricerca della soglia minima di dosaggio terapeutico di un farmaco imponeva il conteggio delle gocce al minuto di ogni infusione ad ogni variazione della sintomatologia, dell’osservazione e della traccia elettrocardiografica del paziente. Per altri farmaci era necessario vederne l’effetto sulla frequenza, sulla pressione, sul bilancio idro-elettrolitico L’esigenza di usare da subito una cartella infermieristica per ogni paziente dove i dati, su richiesta del medico, fossero immediatamente disponibili; non essendo all’epoca, questo tipo di documentazione prevista per legge non è stata trovata allegata alla cartella medica

l’importanza di un personale infermieristico competente e ben addestrato in grado di gestire pazienti complessi. Il Ministero della Sanità istituì corsi di Specializzazione in Cardiologia per permettere, un’adeguata preparazione per la gestione delle UTIC patrimonio della moderna medicina.

L’inizio dell’era moderna del trattamento dell’infarto è la trombolisi la riperfusione coronarica mediante l’uso di farmaci Nel 1976 Chazov e Rentrop mostrarono una notevole riduzione dell’area infartuata grazie alla lisi del trombo mediante somministrazione direttamente in coronaria dello streptochinasi De Wood nel 1980 dimostrò che circa il 90% dei pazienti con SCA STEMI presentavano nelle prime 4 ore dall’insorgenza del dolore, trombi occlusivi dell’arteria colpevole

L’iniezione del farmaco attraverso il catetere, la necessità di una sala emodinamica che iniziasse ad occuparsi in modo specifico dell’albero coronarico della possibilità d’intervenire su di esso divenne una necessità per quelle cardiologie che volevano mantenere aggiornata fattivamente la riduzione dei danni da infarto. I cateteri da infusione intracoronarica avevano molti inconvenienti: prevedevano lunghe sedute, era facile il loro dislocamento non ottennero risultati molto diversi dall’uso precoce sistemico.

Questo divenne possibile nel nostro centro, grazie a medici lungimiranti e tenaci, come il Prof. Achille Bravi che hanno creduto, formato personale medico infermieristico e tecnico che credesse, in un’altra branca della cardiologia: l’emodinamica diagnostico interventistica, con la convinzione che questa fosse la strada maestra da perseguire per ridurre l’impatto dell’ infarto e dell’angina nella collettività.

I grandi trials storici rivoluzionarono la terapia con l’uso dei trombolitici per infusione endovenosa rapida, che associati all’uso di beta bloccanti, vasodilatatori ed aspirina per os (GISSI, TIMI, ISIS II, GUSTO) dimostrarono, su grandi numeri, la riapertura delle coronarie in circa il 70% dei casi con una riduzione della mortalità durante la degenza di circa il 50%, la limitazione della zona infartuate ridusse l’incidenza d’insufficienza cardiaca a meno del 5% dei pazienti infartuati. Purtroppo un certo numero di pazienti presentavano recidive ischemiche.

“l’infermiere facilita i rapporti umani e sociali dell’assistito” “l’infermiere ha il dovere di qualificare ed aggiornare la sua formazione”. Codice deontologico (1977)

Nasce l’infermiere unico Scompaiono le scuole di specializzazione per gli infermieri che hanno creato l’UTIC e gli altri che si sono aggiunti nel tempo, “vivono”come minacciata la professionalità del reparto che hanno costruito con i medici Devono porre rimedio a questa “ingiustizia” che non riconosce più: una professionalità l’appartenenza ad una equipe medico infermieristica che insieme lavora ormai da un decennio anche se non riconosciuto ufficialmente, nasce, perlomeno nella nostra UTIC, il tutoraggio di fatto.

Nelle UTIC in questo periodo il paziente infartuato rappresentava l’ 80% della popolazione

Grande importanza veniva attribuita all’aspetto umano della professione ed insegnato, quale era il modo migliore per parlare ad un paziente che aveva “abitudini” da correggere: come tranquillizzare chi aveva troppa paura di continuare a vivere come cercare di far capire la gravità del suo problema a chi voleva per forza sottovalutarlo

un buon grado di autonomia venivano fatti corsi teorici Nel momento in cui i colleghi nuovi raggiungevano un buon grado di autonomia venivano fatti corsi teorici con i vari medici del reparto. Questo tipo d’ inserimento, con mille occhi addosso, se da un certo punto di vista poteva stressare perché dava l’impressione di essere sotto esame, dall’altro favoriva la presa di coscienza di una professionalità mai completa, sempre in evoluzione, sempre aperta alle novità.

QUALI LE COMPETENZE INFERMIERISTICHE DELL’EPOCA? L’importanza di una buona traccia elettrocardiografica, i monitor, permettevano lo scorrimento e la visione di un’ unica traccia elettrocardiografica, la scelta del posizionamento dell’elettrodo esplorante era subordinato a ciò che era più importante vedere, Le modificazioni del tratto ST precedono il sintomo “dolore toracico” identificarle significava chiamare tempestivamente il medico Instaurare una terapia precoce nel paziente, ridurre la durata dell’ischemia miocardica significava ridurne l’area L’importanza di prevenire le aritmie maggiori con il riconoscimento delle aritmie minori maligne. I farmaci utilizzati non erano molti, ma era fondamentale conoscerne l’ utilità, le controindicazioni, il tipo di somministrazione, gli accorgimenti da utilizzare per la somministrazione in boli il quantitativo di bolo massimo da fare, il tempo di somministrazione. Per facilitare l’uso ed evitare gli errori, in una “vacchetta” erano riportate queste precauzioni d’uso, che oggi, in gergo d’ accreditamento, chiameremmo istruzioni operative per i farmaci.

Oggi, secondo la EBM, la terapia più accreditata nella SCA STEMI e nella SCA NSTEMI -per maggiori successi, minori controindicazioni, pervietà duratura del flusso TIMI 3- è se possibile, la PCI primaria sia questa eseguita con o senza uso di inibitori GP IIb/IIIa con l’uso di stent BARE o DES.

Traguardi terapeutici raggiunti da più di 15 anni nella provincia di Siena una regione geograficamente impervia ma tesa alla conformità delle linee guida internazionali. Fino a pochi anni fa, per un progetto della Regione Toscana di Area Vasta, basato sull’esperienza dei medici emodinamisti di dimostrata abilità nell’esecuzione delle PCI, eravamo centro Hub per le provincie di Arezzo e Grosseto.

I progressi nella gestione delle SCA grazie alla rapida stabilizzazione del quadro clinico, una riduzione quantitativa e temporale all’interno dell’ UTIC del paziente coronaropatico. L’aritmologia moderna è l’elettrofisiologia, le tecniche d’ablazione transcatetere, l’impianto di PM sempre più sofisticati e di ICD L’ evoluzione della scienza cardiologica ha permesso un notevole progresso nella conoscenza della fisiopatologia dello scompenso di cuore ed ha messo a disposizione numerosi presidi terapeutici che hanno migliorato la prognosi e la sopravvivenza di pazienti che, soltanto un decennio fa erano destinati ad una morte precoce.

Lo scompenso cardiaco rappresenta la sfida del terzo millennio della UTIC

Scompenso cardiaco in pazienti in attesa di trapianto cardiaco, soggetti non più suscettibili alla terapia medica o chirurgica conservativa con una aspettativa di vita non superiore ai 6-12 mesi ed un’età inferiore ai 65 anni o fra i 65-70 anni senza comorbilità. Scompenso cardiaco in pazienti non in attesa di trapianto con ridotte aspettative di vita. La prevalenza dello scompenso cardiaco nei pazienti di età maggiore ai 75 anni presenta una serie di comorbilità alle quali il cardiologo e l’infermiere con esperienza cardiologica non sanno rispondere.

CHI SONO OGGI I PAZIENTI CHE NECESSITANO DEL RICOVERO IN UTIC? pazienti con infarto complicato e non complicato trattato con insufficienza cardiaca in fase di scompenso acuto, refrattario, in attesa di trapianto cardiaco shock cardiogeno, severa valvulopatia, disturbi di conduzione di grado elevato, aritmie ventricolari incessanti, embolie polmonari, dissezioni aortiche, complicanze di procedure percutanee, sequele di infezioni di devices intravascolari.

Quali le maggiori problematiche? La descrizione delle UTIC attuali fatta da un gruppo di cardiologi della Duke University, le assimila a luoghi di cura di una multipatologia intensivistica del paziente con “preminente malattia cardiovascolare” nei quali diviene essenziale il possesso di competenze conoscitive cliniche ed intensivistiche di modello rianimatorio ai fini di: ridurre la mortalità, i tempi di degenza, la previsione delle complicanze, in relazione all’aumento di volume e di acuzie di questa tipologia di pazienti.

Quali le maggiori problematiche? I pazienti delle UTIC sono soggetti alle stesse complicanze nosocomiali presenti in altri ambienti intensivistici, medici ed infermieri devono divenire esperti nel trattamento: della ventilazione protratta, dello svezzamento dal ventilatore, del delirio, della ultrafiltrazione renale, della trombosi venosa, dell’emorragia gastrointestinale, della polineuropatia da terapia intensiva, dello shock settico.

la cartella infermieristica QUALE LA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE INFERMIERISTICA CHE DOBBIAMO AFFRONTARE ? La presenza di questi pazienti nelle nostre UTIC impone per primi a noi infermieri di prendere piena coscienza della nostra professionalità: Il nostro primo strumento è la cartella infermieristica

Le diagnosi infermieristiche diagnosi infermieristiche QUALE LA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE INFERMIERISTICA CHE DOBBIAMO AFFRONTARE ? la cartella infermieristica, proposta dalla direzione sanitaria della nostra AOU Senese, unificata per tutte le UO, usa i modelli funzionali della M. Gordon. Le diagnosi infermieristiche prevedono l’uso del “modello bifocale” di J.L.Carpenito in quanto in UTIC l’infermiere può intervenire con la formulazione di vere e proprie diagnosi infermieristiche in veste di collaboratore con le altre figure professionali per la formulazione dei problemi collaborativi.

COME LAVORIAMO OGGI? Continuare con una gestione per compiti all’interno dell’UTIC oltre ad essere poco gratificante rischia di essere inadeguato. L’infermiere non ha la visione completa del paziente e questi non individualizza un operatore di riferimento. Questo sistema non crea stress nell’ operatore ma non abitua ad agire per priorità dell’assistito nei confronti di una situazione contingente a meno che non sia descritta da un protocollo.

Nelle Aziende di servizi come la nostra, il capitale umano dovrebbe avere un valore maggiore rispetto alle altre risorse: il nostro atteggiamento, la nostra disponibilità, la nostra competenza sono per il paziente - stiamo con lui 24 ore su 24 – la fotografia dell’organizzazione.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE