PROGETTO “SCOMPENSO CARDIACO” PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA PREVENZIONE DELLA INSTABILIZZAZIONE REPORT 30 NOVEMBRE 2007 CONSORZIO TOSCANO SANITA’ (CTS) – COOP MEDICI 2000 (SIENA) – MMG in collaborazione con: ASL 7 Siena, AOS, ANAO, ANMCO, FIMMG, SCUOLA TOSCANA DI FORMAZIONE E RICERCA IN MEDICINA GENERALE Con il contributo di: PFIZER ITALIA S.r.l.

Gli obiettivi generali del progetto sono: creare percorsi ad alta integrazione fra ospedale, sistema territoriale delle cure primarie e figure di supporto e assistenza non sanitarie, regolati da linee-guida condivise e con chiara definizione del ruolo di ciascun operatore individuare precocemente le cause di instabilizzazione consentire un accesso rapido alla diagnostica ed alle consulenze specialistiche (in casi particolari, non frequentemente, e solo concordando il percorso con lo specialista) ottimizzare il trattamento di mantenimento per diminuire il numero delle emergenze consentire al MMG di affrontare al meglio le fasi di instabilizzazione precoce per evitare le emergenze programmare un follow up personalizzato preservare la “tenuta” del tessuto sociale e familiare.

Indicatori di outcome Numero totale dei primi ricoveri per scompenso nelle strutture della ASL e dell’Azienda Ospedaliera presenti nel territorio durante il periodo di attività del progetto versus numero totale dei primi ricoveri relativi all’anno precedente l’inizio del progetto. Numero totale dei rientri (secondo e ulteriori ricoveri dello stesso soggetto) per scompenso nelle strutture dell’ASL e dell’Azienda Ospedaliera presenti nel territorio durante il periodo di attività versus numero totale dei rientri relativi all’anno precedente. Nei pazienti gia precedentemente seguiti dall’ambulatorio dedicato, viene confrontato il numero delle visite specialistiche effettuate nel periodo di follow up rispetto a quello del periodo precedente. Qualità della vita (questionario MLWHF, SAQ-R ed SF-36). Numero di chiamate al 118 versus chiamate nell’anno precedente

Indicatori di Processo Numero di contatti tra MMG e specialisti cardiologi. Numero di interventi specialistici consulenziali per trattamenti domiciliari. Numero di interventi dei servizi o del volontariato.

Percorso assistenziale Elettrocardiogramma ogni 1-2 mesi se in corso di titolazione con beta bloccanti ogni 12 mesi se in classe I – II NYHA ogni 6 mesi se in classe III NYHA ogni volta che il medico lo ritiene opportuno nella classe IV NYHA. Rapidamente in caso di aritmie e cambiamento di FC o in caso di instabilizzazione.

Percorso assistenziale Radiografia del Torace ogni 2 anni per i pazienti in classe I – II ogni anno per i pazienti in classe III – IV oppure in occasione di peggioramento della dispnea, in caso di comorbilità flogistica, rapidamente in caso di instabilizzazione.

Percorso assistenziale Ecocardiogramma ogni 12 mesi nei pazienti con FE < di 30% ogni 24 mesi nei pazienti con FE > di 30% ogni 3-6 mesi dopo avvio di terapia con ace-inibitori e/o beta bloccanti a ogni peggioramento non imputabile a scarsa compliance, comorbidità, farmaci ogni volta che c’è variazione significativa dei reperti obiettivi ascoltatori.

Percorso assistenziale Visita MMG ogni anno per pazienti in classe I ogni 6 mesi per pazienti in classe II ogni 1-2 mesi per pazienti in classe III e contatto mensile telefonico per 6 mesi ogni 1-2 settimane ne ipazienti in classe IV Controllo infermieristico mensile ogni 1-2 mesi per pazienti in classe III nei primi tre mesi di follow up

Percorso assistenziale Esami ematochimici emocromo-azotemia-creatinina-protidogramma-gamma gt ogni 6 mesi glicemia-creatinina-elettroliti ogni 2 mesi in soggetti trattati con diuretici

Percorso assistenziale Esami e visite in soggetti a stadiazione aggravante Da classe I a classe II controllo MMG ogni 30 giorni per tre mesi, esecuzione degli esami ed accertamenti previsti; colloquio telefonico o tramite e-mail per la valutazione del caso. Da classe II a classe III controllo MMG ogni 10 giorni fino alla stabilizzazione, consulenza cardiologia colloquio MMG-cardiologo per definire controlli e piano terapeutico approfondimento diagnostico, revisione terapia, terapia infusionale domiciliare od Ospedale di Comuinità o DH, ricovero ospedaliero per i non responder Da classe III a classe IV ricovero ospedaliero.

Percorso assistenziale Questionario “Minnesota-Living With Heart Failure (MLWHF)” “Specific Activity Questionnaire-Rankin (SAQ-R)” “Questionario sullo stato di salute (SF-36)” La comorbidità mediante l’indice di Charlson.

Analisi dei dati al 30 novembre 2007 Distribuzione dei soggetti arruolati per età

Classe NHYA all’arruolamento

Ricoveri prima e dopo l’arruolamento: