Corso di formazione in Cardiologia Riabilitativa Caserta 18 ottobre 2005 Definizione,indicazioni, componenti e modalità organizzative della Cardiologia Riabilitativa e Preventiva C. Chieffo

Cause di mortalità in Italia (Osservatorio Epidemiologico del Ministero della Sanità)

Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte nei paesi industrializzati. Sulla base di stime dell’Istituto Superiore di Sanità eseguite alla fine degli anni novanta, le malattie del sistema cardiocircolatorio rappresentano il 39% ed il 49% delle cause di mortalità totale nell’uomo e nella donna, rispettivamente.   Referenza Conti S, et al. La mortalità in Italia nell’anno 1997. Rapporti ISTISAN 01/20. 2001; 143

Nell’ambito delle malattie cardiovascolari, l’infarto del miocardio (e gli eventi coronarici in genere) occupano un posto di primo piano nella popolazione mediamente più giovane (sotto i 75 anni di età), mentre le malattie cerebrovascolari hanno un’incidenza crescente con l’età dei pazienti. L’analisi delle cause di morte cardiovascolare mostra come il maggior numero di morti per malattie del sistema cardiocircolatorio avvengano sia nell’uomo che nella donna nella fascia di età superiore ai 75 anni. La divisione per patologia, tuttavia consente le seguenti considerazioni: - l’incidenza dell’infarto miocardio acuto e di malattie ischemiche del cuore è superiore negli uomini nella fascia d’età al di sotto dei 75 anni, mentre dati opposti si osservano nelle donne; - al di sotto dei 75 anni l’incidenza di malattie cerebrovascolari è simile nei due sessi, mentre al di sopra dei 75 anni si osserva una prevalenza di eventi nelle donne.   Referenza Conti S, et al. La mortalità in Italia nell’anno. Rapporti ISTISAN 01/20. 2001; 143

Spesa sanitaria per le malattie CV Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di morte in tutti i paesi del mondo occidentale, inclusa l’Italia, e sono la causa più frequente di disabilità. L’assorbimento di risorse economico-sanitarie da esse indotte: -ospedalizzazioni -spesa farmaceutica -prestazioni ambulatoriali cliniche e strumentali -pensionamenti precoci ne fa la principale fonte di spesa sanitaria (10% del PIL), senza considerare la perdita di produttività in una popolazione spesso ancora in età lavorativa.

Mortalità per cardiopatia ischemica in Italia 4 8 12 16 1971 1976 1981 1986 1991 1998 2005 year Age adjusted rates per 10,000 Italy North-West North-East Center South 1980 Anti-hypertensive treatment Streptochinasis 1990 Hypocholesterolemic 1993 rt-PA AO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa

Eventi coronarici maggiori in Italia: incidenza e mortalità dal 1970 al 2004 in soggetti di 25 - 84 anni 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Years Age-adjusted rates (x100,000) UOMINI-INCIDENZA UOMINI-MORTALITA’ DONNE-INCIDENZA DONNE-MORTALITA’ Projection Estimation 2006 Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare AO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa

Trend temporali della mortalità in Italia tra il 1978 ed il 1998 (Istituto Superiore di Sanità)

Variazione di alcuni Fattori di Rischio per C. I Variazione di alcuni Fattori di Rischio per C.I. in Italia tra il 1978 ed il 1998 (Istituto Superiore di Sanità)

Prevenzione secondaria Si registra pertanto: mancata attenzione alla prevenzione secondaria scarsa efficacia delle misure preventive Uno dei tentativi più validi per ridurre gli enormi costi sociali delle malattie CV è quello di incidere sulla loro evoluzione attuando misure di prevenzione secondaria -contrastare la progressione della malattie CV -indurne la regressione -con un diverso approccio alla gestione dei cardiopatici, anche sulla scorta di nuove necessità assistenziali

Nuove necessità assistenziali (1) la riduzione di mortalità per CI ha comportato un aumento della prevalenza delle cardiopatie croniche: carico assistenziale il decorso di lunga durata delle malattie CV, con fasi di instabilità clinica non sempre prevedibili e l’età sempre più avanzata dei pz: ricoveri aumento della prevalenza dello SCC: aspettativa e migliore qualità di vita

Nuove necessità assistenziali (2) La tendenza a ridurre i tempi di degenza per stati acuti il maggior ricorso a tecniche interventistiche il nuovo sistema di retribuzione per prestazioni determina La necessità di dimissioni precoci per accorciare le degenze Il ricorso ad un più razionale utilizzo e più rapido turnover dei PL delle strutture di Cardiologia e di CCH

Rischio di nuovi eventi nel post-IMA Grave carenza nella continuità clinico-assistenziale Dicotomia tra la gestione della fase acuta della malattia (molto aggressiva e costosa) e quella della fase cronica, troppo spesso frammentaria ed empirica esigenza di stabilire nuovi percorsi assistenziali più intensivi e più snelli in grado di ridurre recidive e riospedalizzazioni

In questo “iato” si inserisce il modello gestionale della Cardiologia Riabilitativa e Preventiva che negli ultimi anni ha maggiormente sviluppato il suo ruolo di “cerniera” tra Ospedale e Territorio, adeguando la propria organizzazione ed i propri strumenti alle esigenze emergenti

Riabilitazione Cardiovascolare (WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999) “Somma di interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia post-acuta o cronica possano riprendere il proprio ruolo nella società” AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa

il soggetto della RC è il cardiopatico nella fase post-acuta e/o cronica della malattia, indipendentemente dal grado della sua disabilità l’obiettivo dell’intervento riabilitativo consiste in: far riassumere e conservare una condizione la più vicina possibile allo stato di salute favorendo la stabilità clinica prevenendo la progressione della malattia riducendo la incidenza di nuovi eventi CV favorendo nel contempo il processo di recupero

Organizzazione Mondiale della Sanità - 2004 Sulla base delle evidenze scientifiche, l’OMS ha definito la Cardiologia Riabilitativa come un processo multifattoriale, attivo e dinamico, finalizzato a: -favorire la stabilità clinica, -ridurre le disabilità conseguenti alla malattia -supportare il mantenimento e la ripresa di un ruolo attivo nella società nel tentativo di ridurre il rischio di successivi eventi CV, di migliorare la qualità della vita e di incidere complessivamente in modo positivo sulla sopravvivenza.

Componenti dell’intervento riabilitativo assistenza clinica, valutazione del rischio e corretta impostazione terapeutica training fisico e prescrizione di programmi di attività fisica educazione sanitaria specifica rivolta alla correzione dei FR valutazione psicosociale ed occupazionale con interventi specifici follow up clinico e strumentale individualizzato, supporto per il mantenimento di un adeguato stile di vita ed una efficace prevenzione secondaria

COMPONENTI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA PER CORONAROPATICI STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA PROGRAMMA INDIVIDUALIZZATO PER LA RIPRESA DELLA PROPRIA ATTIVITA’ FISICA - LAVORATIVA - SOCIALE - FAMILIARE Training fisico “supervised” Supporto psico-comportamentale PROGRAMMA STRUTTURATO DI PREVENZIONE SECONDARIA Astensione dal fumo Counseling dietetico Calo ponderale (obesi) e controllo del diabete Controllo di ansia/depressione gestione dello stress Prescrizione attività fisica GESTIONE DELLE COMPLICANZE E DELLE EMERGENZE CARDIOLOGICHE

Indicazioni alla Riabilitazione CV cardiopatia ischemica post-infarto miocardico post-bypass aortocoronarico post-angioplastica coronarica cardiopatia ischemica stabile pz sottoposti ad intervento di chirurgia valvolare scompenso cardiaco cronico con trapianto di cuore o cuore/polmone operati per cardiopatie congenite con arteriopatia cronica obliterante periferica portatori di PM o defibrillatori

Controindicazioni alla Riabilitazione CV (Training Fisico) angina instabile scompenso cardiaco cronico in fase di instabilità clinica aritmie ventricolari severe ipertensione polmonare (>60 mmHg) ipertensione arteriosa non controllata dai farmaci versamento pericardico di media-grande entità recenti episodi di tromboflebite con o senza embolia polmonare miocardiopatia ostruttiva severa stenosi aortica serrata o sintomatica patologie associate evolutive limitanti il training fisico affezioni infiammatorie o infettive in atto

FASI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Fase I acuta degenza Fase II post-acuta residenziale-degenza day hospital ambulatoriale Fase III follow-up mantenimento home-based club coronarici

Tipologia dell’intervento riabilitativo Riabilitazione intensiva, caratterizzata da interventi valutativi e terapeutici a pz a rischio medio-alto nella fase acuta della malattia, o in quella post-acuta in caso di riacutizzazione Riabilitazione intermedia, rivolta a pz a rischio medio-basso nella fase post-acuta, nonché alla periodica rivalutazione a lungo termine di pz a medio-alto rischio Riabilitazione estensiva, con interventi mirati al mantenimento dei risultati ottenuti

Modalità organizzative della Riabilitazione CV pz complicati e ad alto rischio vanno indirizzati alle strutture riabilitative degenziali a più alto livello diagnostico-organizzativo pz a medio o basso rischio vanno gestiti presso strutture di livello intermedio o ambulatoriale Intesa in questo modo la RC costituisce oggi lo snodo decisionale centrale del percorso assistenziale dei cardiopatici

MODELLI ORGANIZZATIVI IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA R. INTENSIVA Pz a rischio medio-alto, in fase acuta e post-acuta Unità Operativa Complessa (U.O.C.) di Cardiologia Riabilitativa in ospedali per acuti o “in rete” con Emodinamica e Cardiochirurgia o U.O.C. in Ospedali Riabilitativi (R. Residenziale), dotate di PL standard Personale ed attrezzature per assistere 600-1000 pz/anno R. INTERMEDIA Pz a rischio medio-basso, in fase post-acuta • U.O.C. di Cardiologia Riabilitativa • D.H. o Strutture Semplici inserite in U.O.C. di Cardiologia (100-150 pz/anno, riferimento a 150.000 ab.) R. ESTENSIVA Follow-up a lungo termine

Percorso riabilitativo del pz dopo IMA non complicato TE sl Dim TE max Training Fisico MP- GR MA Giorni 3 - 7 60-90 21-28 4-6 sett. Intensiva precoce Intermedia Intensiva Estensiva a lungo termine ... Fasi UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

Valutazione funzionale ECO ECG-S HOLTER Tests provocativi STRUMENTI Telemetria Valutazione funzionale ECO ECG-S HOLTER Tests provocativi Cardiologia nucleare Coronarogr. Follow up Palestra attrezzata

Contesto attuale della cardiologia italiana - ricoveri limitati ai casi acuti - maggior ricorso alla terapia interventistica coronarica ed aritmologica - accelerato e frenetico turnover dei PL - degenze sempre più accorciate indotte dal nuovo sistema di retribuzione per prestazioni ridotta possibilità, nei cardiopatici in esito ad un evento acuto, di: - effettuare la necessaria stratificazione prognostica condurre il “counseling” per la ripresa delle proprie attività ottimizzare la messa a punto terapeutica ed avviare la prevenzione secondaria

Strategia della Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Modello organizzativo gestionale della cardiologia: - Approccio preventivo “strutturato” - Gestito da una èquipe multidisciplinare - Adeguatamente sostenuto nel lungo termine …nel contesto attuale, le strutture di cardiologia riabilitativa dispongono di un “modello di prevenzione secondaria” che dovrebbe diventare lo “standard of care” per tutti i pazienti sopravvissuti ad un evento coronarico acuto (Ades PA: NEJM, 2001): ( valore aggiunto della cardiologia riabilitativa)

Rete della Cardiologia Riabilitativa Strutture differenziate per intercettare il cardiopatico nelle varie fasi della malattia: degenziali per pz instabili o nelle fasi immediatamente postacute di D-H o ambulatoriali per pz che hanno superato la fase acuta - stratificazione prognostica - titolazione della terapia farmacologica - ottimizzazione di quella non farmacologica compreso il training fisico - impostazione del programma di prevenzione secondaria

Il percorso del paziente con SCA o altre cardiopatie - FIC 2004: Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologia - Piano Sanitario Regionale della Campania 2004-2006 Struttura di cardiologia per acuti che avvia l’iter diagnostico-assistenziale Struttura con Emodinamica L’ulteriore fase del percorso è in funzione del grado di stabilità clinica: - ritorno alla struttura che ha avviato l’iter - struttura degenziale di Cardiologia Riabilitativa di riferimento (HUB) per i casi più complessi e critici

Il percorso del cardiopatico operato Struttura di Cardiologia che avvia l’iter diagnostico-assistenziale Struttura di Cardiochirurgia Struttura di Cardiologia Riabilitativa Ritorno alla struttura iniziale -FIC 2004: struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia -Piano Sanitario Regionale della Campania 2004-2006

Il percorso del paziente con Scompenso Cardiaco Cronico Valutazione periodica da parte del MMG Accessi programmati a strutture ambulatoriali di riferimento presso UTIC (anche per DH terapeutici per terapie infusive) Periodi di ricovero presso strutture di Cardiologia Riabilitativa per fasi di instabilità Rientro presso il MMG -FIC 2004: struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia -Piano Sanitario della Campania 2004-2006

Raccomandazioni per la Riabilitazione CV del comitato degli esperti dell’OMS La RC deve essere parte integrante del trattamento a lungo termine di tutti i cardiopatici il programma riabilitativo deve essere elaborato e condotto da personale competente e dedicato l’implementazione dei programmi di RC deve essere delegata a figure professionali esperte é opportuno sollecitare il coinvolgimento dei familiari dei pz i programmi devono prevedere un controllo per la valutazione della loro efficacia i Piani Sanitari Nazionali e Regionali devono prevedere la RC nel contesto di DPT cardiologici ospedalieri o in specifici Centri di Riabilitazione

Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Raccomandazioni OMS E’ componente essenziale del programma assistenziale del paziente cardiopatico Deve essere patrimonio culturale di tutti i cardiologi Deve essere proposto a tutti i cardiopatici

(Linee Guida ANMCO, GICR) Modifiche nello stile di vita e terapia farmacologica per la prevenzione secondaria dopo evento coronarico acuto (Linee Guida ANMCO, GICR) Terapia Farmacologica nel post-infarto: -Aspirina (75-160 mg/giorno) o Clopidogrel (75 mg/giorno) se non tollerata -Statine, -bloccanti, ACE inibitori, N-3 PUFA Ipertensione: riduzione PA con obbiettivo 130/85 mmHg Fumo: brevi consigli di supporto, terapia di sostituzione della nicotina Dieta: aumento di consumo di frutta e verdura (almeno 5 porzioni al giorno), aumento di assunzione di acidi grassi omega-3 (pesce oleoso), sostituzione di grassi saturi con grassi non-saturi (es. olio d’oliva) Controllo del peso: (BMI< 30 kg/m2) Esercizio Fisico: di intensità bassa o moderata (3-5 volte alla settimana) Diabete: ottimizzare il controllo della glicemia e della pressione arteriosa

Qualità di vita Riabilitazione cardiologica Prevenzione secondaria FR Dieta, training fisico, Valutazione psico-sociale Fumo, PA, Dislipidemia, Diabete, Sedentarietà Capacità funzionale FR ASA, ACE-inib, B-block, Statine, PUFA n-3 PTCA e BAC Follow up clinico e strumentale Ottimizzazione terapia Ricerca di: Ischemia residua FVS Aritmie Stratificazione prognostica Eco, Ecg-S Holter - CORO Prevenzione secondaria Riabilitazione cardiologica

PAZIENTI CANDIDATI ALLA RIABILITAZIONE “INTENSIVA” Pz con complicanze severe nella fase acuta Pz con persistente instabilità clinica Pz con SC avanzato (inquadramento - valutazione pre-trapianto - terapia i.v. intermittente - titolazione tp) Pz con trapianto cardiaco recente Pz che non possono partecipare ad un programma ambulatoriale per ragioni logistiche

RIABILITAZIONE INTENSIVA Personale Cardiologi in N° variabile in rapporto al modello organizzativo (DPT…) IP (1 IP ogni 2 posti letto) OTA Fisioterapisti (1 FT ogni 4 posti letto) Psicologo - Dietista - Ass. sociale Consulenze (fisiatra, neurologo, nefrologo, internista, infettivologo, pneumologo, cardiochirurgo) Strumentazione Diagnostica non-invasiva completa Telemetria Sistema di monitoraggio emodinamico destro Attrezzatura per l’emergenza + disponibilità di diagnostica radiologica e laboratorio analisi

RIABILITAZIONE INTERMEDIA Strutture Strutture Semplici inserite in UOC di Cardiologia o UOC di CR Palestra multifunzionale Area riunioni Ambulatori specifici Interventi Stabilizzazione clinica, gestione complicanze, e/o emergenze, ottimizzazione terapia Stratificazione prognostica Training fisico controllato Educazione sanitaria Supporto psico-comportamentale Programma specifico per il controllo dei fattori di rischio

RIABILITAZIONE INTERMEDIA Personale 2-3 Cardiologi 2 IP Psicologo - Dietista - Ass. sociale (per le UOC di Cardiologia Riabilitativa: almeno 7 Cardiologi, almeno 12 IP, 4 OTA, 2 fisioterapisti, psicologo, dietista, assistente sociale) Strumentazione Diagnostica non-invasiva completa Telemetria Attrezzatura per l’emergenza + disponibilità di diagnostica radiologica e laboratorio analisi

RIABILITAZIONE ESTENSIVA (gestione intra-ospedaliera o extra-ospedaliera) Strutture Palestra multifunzionale Ambulatorio Interventi Training fisico Ed. sanitaria e prevenzione secondaria Controllo terapia Organizzazione Cardiologo (consulente) Fisioterapista Strumentazione Cyclette e attrezzatura per palestra (ambulatori con ECG)

BODY MASS INDEX and OBESITY Prevalenza dei Fattori di Rischio in Italia (Osservatorio Epidemiologico CV) DONNE UOMINI BLOOD PRESSURE Hypertensives 33% 30% 136 + 19 SBP mmHg DBP 85 + 10 132 + 21 82 + 11 Hypertension: SBP > 160 or DBP > 95 mmHg TOTAL CHOLESTEROL 5.4 + 1.0 CHOL mmol/l HDL Hyperchol. 21% 26% 1.3 + 0.3 5.5 + 1.1 1.5 + 0.4 Hyperchol.: Tot.Chol. > 6.2 mmol/l BMI Kg/m2 27 + 4 26 + 5 BODY MASS INDEX and OBESITY Obesity 17% 22% Obesity: bmi > 30 SMOKING HABIT Current smokers 30% 21% Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare - 2001

Sviluppo dell’aterosclerosi Cellule Schiumose Strie Lipidiche Lesione Intermedia Placca Fibrosa Lesione/rottura complicata Ateroma Disfunzione endoteliale Prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade Muscolo liscio e collagene Trombosi, ematoma Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

SCOPI DELL’EPIDEMIOLOGIA PREVENIRE la MALATTIA STABILIRE la FREQUENZA della MALATTIA nella POPOLAZIONE (misurare lo stato di salute) STUDIARE le CAUSE che la DETERMINANO (identificare i Fattori di Rischio) AO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa

Per spiegare perché le statine riducono l’incidenza di ictus, probabilmente bisogna ritornare alla fisiopatologia della formazione e progressione del processo aterosclerotico e dell’importanza che esercitano fattori aggiuntivi quali la componente infiammatoria.

Prevenzione secondaria Si registra pertanto: mancata attenzione alla prevenzione secondaria scarsa efficacia delle misure preventive Uno dei tentativi più validi per ridurre gli enormi costi sociali delle malattie CV è quello di incidere sulla loro evoluzione prevenzione secondaria AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa

PREVENZIONE Complesso di attività messe in atto per evitare o ritardare la comparsa della malattia PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA COMPLI CANZE CAUSE MALATTIA AGGRAVAMENTO DECESSO AO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa

Quali sono i principali fattori di rischio coronarico? Essi si suddividono in modificabili e non modificabili. Su questi ultimi si devono basare le strategie di intervento farmacologiche e non. La diapositiva elenca i principali fattori di rischio coronarico, differenziando quelli non trattabili da quelli trattabili mediante una correzione dello stile di vita o interventi di carattere farmacologico. È importante sottolineare che, tra i fattori di rischio trattabili, non tutti presentano la stessa “dignità” sul piano della prevenzione. Mentre gli interventi di correzione dell’ipercolesterolemia, dell’ipertensione, la sospensione del fumo di sigaretta ed il controllo della malattia diabetica sono infatti di sicura utilità, gli interventi di correzione della trigliceridemia, per esempio, presentano minori evidenze di efficacia.

Dai fattori di rischio alla malattia Stadio preclinico della malattia IPERTROFIA: VENTRIC.SIN. VASCOLARE DISUNZIONE SISTOL. VS DISFUNZIONE DIAST. VS DISUNZ.RENALE MICROALBUM. ATEROSCLEROSI CORONARICA CAROTIDEA EVENTI Angina pectoris Infarto del Miocardio Scompenso cardiaco Insuffic.renale Stroke Aritmie minacciose Morte Improvvisa Fattori di rischio IPERTENSIONE ARTERIOSA OBESITA’ INATTIVITA’ IPERCOLESTEROL. DIABETE FUMO Transition to disease Triggers of morbidity Modified from Devereux RB and Alderman MH: Circulation 1998;88:1444

RIABILITAZIONE INTENSIVA Strutture Almeno 20-30 p.l. con monitoraggio continuo incruento e cruento Sala emodinamica Palestra multifunzionale Spazi attrezzati Area riunioni Ambulatori specifici Interventi Stabilizzazione clinica, gestione complicanze, ottimizzazione terapia Trattamento emergenze Stratificazione prognostica Mobilizzazione e training fisico controllato Educazione sanitaria Supporto psico-comportamentale Programma specifico per il controllo dei fattori di rischio

OMS - 2004 La CR rappresenta un intervento “strutturato” che riguarda in maniera particolare la gestione della fase post-acuta di malattia e che prevede percorsi specifici per la prevenzione secondaria. Tale intervento deve anche prevedere, per garantire la continuità assistenziale, un intervento a lungo termine

Prevalenza (%) dei F.R. in studi osservazionali e di intervento in prevenzione secondaria AO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa

Barriere al trattamento riabilitativo in Italia Scarsa diffusione di strutture (solo il 14.5% delle UTIC è organizzata con RC) la RC viene spesso identificata nel solo training fisico e non come programma di intervento globale intensivo e continuativo, che ha lo scopo di modificare lo stile di vita e promuovere lo stato di salute prev. secondaria scarsa attenzione al cardiopatico come pz cronico (per carenze organizzative, visione riduttiva della RC, e riserve sulla sua efficacia) AO CASERTA - UO di CR

Produttività di una U.O. di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva anno Ricoveri totali ordinari In D-H Ricavi (€) 2002 (18 PL) 787 601(deg.m=9.5gg) 5710x245=1.398.827 186(3.05gg) 567x245=138.988 1.537.815 2003* (17 PL) 910 609(deg.m.=9.29gg) 5657x245=1.385.595 301(2.5gg) 754x245=184.730 1.570325 2004 (20 PL) al 31/08/04 795 515(deg.m.=9.29gg) 4784x245=1.172080 245 (2.5gg) 613x245=150.185 1.322.265 Proiezione 2004 1302 882 (deg.m.=9.29gg) 8194x245=2.007.530 420 (2.5gg) 1050x245=257.250 2.264.726 *dal 20 luglio al 5 novembre 2003, a causa dei lavori di ristrutturazione dei locali, l’attività è stata svolta nei 6 PL concessi dalle UUOO di UTIC-Cardiologia e CCH.

2003: costi e ricavi (€) delle UU. OO 2003: costi e ricavi (€) delle UU.OO. del Dipartimento di Scienze Cardiologiche dell’A.O. San Sebastiano di Caserta U.O.C. Costi personale Costi -farmaci -presidi Totale costi Ricavi da ricoveri (ord. e DH) Ricavi da -FKT -strumentale -ambulatorio Totale ricavi UTIC-Cardiologia 3.801.910 (49 operatori di cui 20 medici) 370.129 -272.373 -97.856 4.172.139 4.401.833 3.787.521 deg 614.311 UTIC Emodinamica 934.600 (14 operatori di cui 7 medici) 1.337.333 -191.934 -1.145.399 2.271.933 1.805.621 Elettrostimolazione 658.500 (11 operatori di cui 5 medici) 1.407.353 -2.436 -1.404.917 2.065.853 1.823.249 Card. Riabilitativa 1.651.500 (33 operatori di cui 7 medici) 65.085 -42.380 -22.705 1.716.585 1.592.404 FKT:178.096 Altro:182.732 1.953.231 Card.Riabilitativa: proiezione ricavi al 31/12/04 2.264.726 FKT :338.578 Altro:250.136 2.853.440

2003: costi e ricavi (€) delle UU. OO 2003: costi e ricavi (€) delle UU.OO. del Dipartimento di Scienze Cardiologiche dell’A.O. San Sebastiano di Caserta U.O.C. Costi personale Costi -farmaci -presidi Totale costi Ricavi da ricoveri (ord. e DH) Ricavi da -FKT -strumentale -ambulatorio Totale ricavi UTIC-Cardiologia 3.801.910 (49 operatori di cui 20 medici) 370.129 -272.373 -97.856 4.172.139 4.401.833 3.787.521 deg 614.311 UTIC Emodinamica 934.600 (14 operatori di cui 7 medici) 1.337.333 -191.934 -1.145.399 2.271.933 1.805.621 Elettrostimolazione 658.500 (11 operatori di cui 5 medici) 1.407.353 -2.436 -1.404.917 2.065.853 1.823.249 Card. Riabilitativa 1.651.500 (33 operatori di cui 7 medici) 65.085 -42.380 -22.705 1.716.585 1.592.404 FKT:178.096 Altro:182.732 1.953.231 Card.Riabilitativa: proiezione ricavi al 31/12/04 2.264.726 FKT :338.578 Altro:250.136 2.853.440

2003: costi e ricavi (€) delle UU. OO 2003: costi e ricavi (€) delle UU.OO. del Dipartimento di Scienze Cardiologiche dell’A.O. San Sebastiano di Caserta U.O.C. Costi personale Costi -farmaci -presidi Costi indiretti (2002) Costi totali Ricavi da ricoveri (ord. e DH) Ricavi da -FKT -strumentale -ambulatorio Totale ricavi Bilancio costi/ricavi UTIC-Cardiologia 3.801.910 (49 operatori di cui 20 medici) 370.129 -272.373 -97.856 1.724.817 5.896.956 4.401.833 3.787.521 deg 614.311 UTIC - 1.495.123 Emodinamica 934.600 (14 operatori di cui 7 medici) 1.337.333 -191.934 -1.145.399 644.048 2.915.981 1.805.621 - 1.110.360 Elettrostimol. 658.500 (11 operatori di cui 5 medici) 1.407.353 -2.436 -1.404.917 644.000 2.709.853 1.823.249 - 886.604 Cardiologia Riabilitativa 1.651.500 (33 operatori di cui 7 medici) 65.085 -42.380 -22.705 953.741 2.671.306 1.592.404 FKT: 178.096 Altro: 182.732 360.828 1.953.231 - 718.085 Card. Riabilit. proiezione al 31/12/04 2.264.726 FKT: 338.578 Altro: 250.136 588.714 2.853.440 + 182.134