CASO CLINICO Un paradigma non sempre così scontato: la sorveglianza clinica del post-infarto Dott. Daniele Levantesi U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale “F. Lotti” – Pontedera Casciana Terme, 12 Gennaio 2008 Grand Hotel San Marco

IL PAZIENTE DEI TRIAL CLINICI E NON SOLO ….. BRUNO C. anni 66 IL PAZIENTE DEI TRIAL CLINICI E NON SOLO …..

ANAMNESI Fumatore. Non familiarità per cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, diabete mellito, patologie cerebrovascolari. Rappresentate di commercio (“una vita in auto”). Nel 1983 trauma al piede sinistro con amputazione dell’alluce. Spondiloartrosi cervicale sintomatica. Frequenti episodi bronchitici acuti nella stagione invernale. In più occasioni per sintomatologia dolorosa toracica non del tutto tipica si era sottoposto ad accertamenti cardiologici compresivi di test ergometrico risultati negativi per patologia cardiaca.

30 Luglio 1998 – anni 56 Alle prime ore del mattino il paziente viene svegliato da dolore retrosternale costrittivo a barra irradiato in sede latero-cervicale ed interscapolo-vertebrale sinistra, associato a sudorazione algida profusa. Nella settimana precedente due episodi di costrizione retrosternale a risoluzione spontanea entro pochi minuti per perfrigerazione (entrando in ambienti refrigerati con aria condizionata).

Il paziente giunge in Pronto Soccorso Tempo dall’insorgenza dei sintomi: 110 minuti. PA 120/80 mmHg. FC 60 bpm Sat O2 96 % (in aria).

Il paziente viene ricoverato presso la UTIC Tempo dall’insorgenza dei sintomi: 140 minuti. Aspirina 300 mg per os. Isosorbide Dinitrato per infusione continua 1 mg/h. Eparina Sodica 5000 UI in bolo e.v. + 750-1000 UI/h Compaiono episodi transitori di blocco atrio-ventricolare di 2° grado tipo Mobitz 1 prontamente risolti con Atropina 1 mg e.v. Non viene somministrata terapia beta-bloccante. VIENE POSTA INDICAZIONE A TERAPIA FIBRINOLITICA SISTEMICA Tempo dall’insorgenza dei sintomi: 160 minuti.

Terapia fibrinolitica sistemica Il paziente accetta di partecipare alla Studio In-Time II (risulterà randomizzato al braccio rt-PA protocollo di somministrazione accelerato). ECOCARDIOGRAMMA (eseguito in corso di fibrinolisi) Radice aortica, semilunari aortiche, atrio sinistro nei limiti, atteggiamento prolassante del lembo posteriore mitralico con minimo rigurgito, ventricolo sinistro di normali dimensioni (DTD 50 mm) e spessori parietali (10 mm) con funzione sistolica globale conservata (FE 52 %), acinesia dei terzi prosimale e medio della parte inferiore, ipocinesia del segmento prossimale della porzione posteriore del setto interventricolare; sezioni destre nella norma, non versamento pericardico. Rapida scomparsa del dolore e regressione dell’onda di lesione in sede inferiore. Decorso successivo regolare e privo di complicanze.

Picco enzimatico precoce (10^ ora) CPK 1941 U/l CKmb 123 U/l La precoce scomparsa dei sintomi, l’evoluzione ECGrafica ed il comportamento della curva enzimatica sono indici indiretti di avvenuta riperfusione. Alla dimissione ECG:

Alla dimissione Ecocardiogramma: rispetto al controllo precedente acinesia inferiore prossimale, miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra globale (FE 60 %) Test ergometrico (in terapia con nitroderivati): protocollo 25 W x 3’, interrotto al carico di 100 Watt x 1’ per esaurimento muscolare, DP max18000, non sintomi, non aritmie. All’acme dello sforzo sottoslivellamento rettilineo-ascendente di ST in sede laterale non diagnostico (max 0,1 mV) per ischemia miocardica inducibile Viene programmato Test eco-dipiridamolo in regime ambulatoriale.

IL PAZIENTE ABOLISCE COMPLETAMENTE IL FUMO Alla dimissione Terapia consigliata: Nitroglicerina transdermica con finestra terapeutica notturna. Aspirina 100 mg/die per os. Sucralfato IL PAZIENTE ABOLISCE COMPLETAMENTE IL FUMO

FOLLOW - UP NON INDICAZIONE A CORONAROGRAFIA 18 Agosto 1998 TEST ECO-DIPIRIDAMOLO Negativo per ischemia . 15 Settembre 1998 TEST ERGOMETRICO massimale, limitato dai sintomi, in sospensione di terapia. Negativo per ischemia 125 W x 3’ – DPmax 25000 NON INDICAZIONE A CORONAROGRAFIA Viene sospesa la terapia con nitroderivati transdermici

FOLLOW - UP Il paziente rispetta la sospensione del fumo. Svolge regolare attività fisica pressochè quotidianamente. Controlla il peso corporeo. 13 Dicembre 1998 – ESAMI EMATOCHIMICI Colesterolemia Totale 252 mg/dl Colesterolemia HDL 45 mg/dl Colesterolemia LDL 137 mg/dl Trigliceridemia 185 mg/dl VIENE CONSIGLIATA TERAPIA CON UNA STATINA (Atorvastatina 20 mg/die, per os).

INIZIA TERAPIA CON ACE-INIBITORE (Trandolapril 2 mg/die) FOLLOW - UP Marzo 1999, il paziente accetta di partecipare allo Studio PEACE (risulterà randomizzato al braccio Trandolapril) Continua ad essere asintomatico per angina o sintomi equivalenti. Continua a non fumare. Continua a svolgere quotidiana attività fisica. Controlla il peso corporeo. Aprile 2005: riscontro di valori pressori sisto-diastolici elevati. INIZIA TERAPIA CON ACE-INIBITORE (Trandolapril 2 mg/die)

FOLLOW - UP Dal 1999 il paziente in media ogni 12 mesi (range 10 – 15) si sottopone a: Ecocardiogramma Test ergometrico E NON SOLO ….. offre al cardiologo curante un pranzo a base di tartufo (al pranzo è invitato anche il medico curante di base)

FOLLOW - UP DICEMBRE 2006 Colesterolemia totale 204 mg/dl Colesterolemia HDL 56 mg/dl Colesterolemia LDL 98 mg/dl Trigliceridemia 145 mg/dl ECOCARDIOGRAMMA: aortosclerosi, acinesia inferiore prossimale, funzione sistolica ventricolare sinistra globale normale (FE 60 %). TEST ERGOMETRICO (in terapia): massimale, non diagnostico – negativo per ischemia miocardica inducibile (150 W x 3’- DPmax 27450)

ALCUNE CONSIDERAZIONI E’ ipotizzabile che l’aver partecipato ad uno studio clinico abbia comportato una maggiore attenzione ad un corretto stile di vita, al controllo dei fattori di rischio e ad una migliore aderenza ai programmi terapeutici ? In un paziente “stabile” è giustificata una valutazione funzionale annuale ? Quale cadenza temporale dovrebbe avere se ritenuta necessaria ? Dobbiamo affidarci alla comparsa di sintomi e di manifestazioni cliniche, oppure ricercare segni di insufficienza cardiaca, di ischemia miocardica, instabilità elettrica ?

INDICAZIONI AL TEST ERGOMETRICO NEI PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDICO - 1 (Gibbon et al.: ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing) Classe I Prima della dimissione per valutazione prognostica, prescrizione dell’attività fisica, valutazione della terapia medica (sottomassimale in 4^ - 6^ giornata). Precocemente dopo la dimissione per valutazione prognostica, prescrizione dell’attività fisica, valutazione della terapia medica, e per riabilitazione cardiologica se il test da sforzo pre-dimissione non è stato eseguito (limitato dai sintomi a 14 – 21 giorni). Tardivamente dopo la dimissione per valutazione prognostica, prescrizione dell’attività fisica, valutazione della terapia medica, e per riabilitazione cardiologica se il test da sforzo precoce è stato sottomassimale (limitato dai sintomi a 3 – 6 settimane). Classe IIa Dopo la dimissione per prescrizione di attività fisica e/o sedute di allenamento come parte del programma di riabilitazione cardiologica in pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica.

INDICAZIONI AL TEST ERGOMETRICO NEI PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDICO - 2 (Gibbon et al.: ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing) Classe IIb Pazienti con le seguenti anomalie ECGrafiche: - blocco completo di branca sinistra - sindrome da pre-eccitazione - ipertrofia ventricolare sinistra - terapia digitalica - Sottoslivellamento del tratto ST a riposo maggiore di 1 mm (0,1 mV) - Ritmo ventricolare elettroindotto. Controllo periodico in pazienti che continuano a pertecipare a sedute di allenamento o a riabilitazione cardiologica.

INDICAZIONI AL TEST ERGOMETRICO NEI PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDICO - 3 (Gibbon et al.: ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing) Classe III Gravi comorbilità che probabilmente limitano la spettanza di vita e/o la candidatura per rivascolarizzazione. In qualsiasi momento per valutare pazienti con infarto miocardico acuto con scompenso cardiaco congestizio, aritmie cardiache o condizioni non cardiache che limitano in maniera grave la capacità di esercizio. Prima della dimissione per valutare pazienti che sono già stati selezionati per, o sono già stati sottoposti a, cateterismo cardiaco. Sebbene un test di stimolo può essere utile prima o dopo il cateterismo per valutare od identificare ischemia nel territorio di distribuzione di una lesione coronarica di gravità ai limiti, sono raccomandati test provocativi di imaging. Un test ergometrico è definito submassimale se la frequenza cardiaca di picco è 120 bpm, od il 70 % della frequenza cardiaca massima teorica prevista per età e sesso. Un test ergometrico è definito limitato dai sintomi se programmato a continuare finché il paziente manifesta segni o sintomi che impongono la interruzione dell’esercizio (per es. angina, affaticamento, sottoslivallemento di ST > 2 mm).