Un paradigma non sempre così scontato: la sorveglianza clinica del post-infarto Piero Angori MMG Castiglion F.no Roberto Nasorri MMG Cortona Cooperativa Etruria Medica

EUROASPIRE II (1999-2000) GISSI PREV.(1999) EUROASPIRE (1995-96) GISSI I – II (1991- 1993)) EUROASPIRE (1995-96) GISSI PREV.(1999) EUROASPIRE II (1999-2000) Questa è la “Via del Filo”, che unisce, attraversando il Canale della Chiana, Castiglion Fiorentino con Foiano. Qui simboleggia il susseguirsi alcune tappe importanti nella lunga strada dei lavori nel campo cardiovascolare cui verrà fatto cenno. Dai “Gissi” I e II che sancirono l’efficacia della fibrinolisi nell’acuto, l’attenzione si è sempre più allontanata dall’evento acuto, concentrandosi nel trattamento del periodo successivo all’infarto e nelle misure preventive necessarie a prevenirne le recidive. Abbiamo gli Euroaspire (I e II), il Gissi Prevenzione, al quale partecipò anche la Cardiologia della Valdichiana, e l’Interheart lavoro a respiro mondiale, del 2004.

GISSI PREVENZIONE Lancet 1999;354;447-55 Studio multicentrico aperto nel quale sono stati arruolati 11324 pazienti con infarto cardiaco recente (< o = a 3 mesi) che, oltre ai trattamenti di base, ed oltre a seguire una dieta corretta, sono stati randomizzati in quattro gruppi di trattamento: n-3 PUFA da soli (1 g/die) Vit. E da sola (300 mg/die) n-3 PUFA combinati con Vit. E Nessuna aggiunta alla terapia di base I Pazienti sono stati poi seguiti per 3-5 anni. I risultati hanno dimostrato che solo il gruppo trattato con supplemento di n-3 PUFA ha visto ridurre l’end point combinato di morte, IMA non fatale e Stroke non fatale, morte improvvisa In conclusione da 5 a 7 vite potrebbero essere salvate ogni 1000 pazienti con pregresso infarto miocardico trattati con n-3 PUFA alla dose di 1 g/die. Il Gissi prevenzione, studio multicentrico su oltre 11.000 pazienti con infarto cardiaco recente (entro i 3 mesi dall’evento), randomizzati in 4 bracci di trattamento, dimostrò l’efficacia del trattamento con acidi grassi poliinsaturi nella prevenzione della morte cardiaca improvvisa. Mediamente 6 vite potrebbero essere salvate ogni 1000 Pazienti infartuati trattati con omega 3.

FARMACI EFFICACI IN PREVENZIONE SECONDARIA: ANTIAGGREGANTI

FARMACI EFFICACI IN PREVENZIONE SECONDARIA: STATINE Da:LaRosa J C et al – For the Treating the New Targets (TNT) Investigators Intensive Lipid Lowering With Atorvastatin in Patients with Stable Coronary Disease – N Engl J of Med 2005; 352

Classe di raccomandazione Livello di evidenza ACE-inibitori nei pz con IMA recente o pregresso, indipendentemente dalla FE I A Beta-bloccanti nei pz con IMA recente indipendentemente dalla FE Beta-bloccanti nei pz con IMA pregresso e FE ridotta B ACE-inibitori nei pz con coronaropatia accertata, indipendentemente dalla storia di IMA ALTRI INTERVENTI EFFICACI Controllo dell’ipertensione arteriosa, della dislipidemia e, in generale, dei fattori di rischio ALTRI FARMACI EFFICACI

ALLORA, TUTTO SOMMATO, E’ SEMPLICE … IN PREVENZIONE SECONDARIA, …PER DIFENDERE IL CUORE …. Antiaggreganti Una statina Un ACE-inibitore Un Beta-bloccante n-3 PUFA Pressione e diabete sotto controllo Niente fumo Attività fisica Dimagrire Ridurre lo stress Più frutta e verdura Magari un bicchiere di “rosso” TUTTO SCONTATO… O NO ???

EUROASPIRE I e II Nove paesi europei: Repubblica Ceca, Finlandia, Francia, Germania, Ungheria, Italia, Paesi Bassi, Slovenia e Spagna Pazienti con malattia coronarica diagnosticata, o altre maggiori manifestazioni di malattia aterosclerotica sono stati fatti segno di due sondaggi tendenti ad evidenziare i fattori di rischio ancora presenti ed i farmaci preventivi in uso 6 mesi dopo la diagnosi. Tali sondaggi sono stati effettuati negli anni 1995-1996 (EUROASPIRE I) su 3569 Pazienti e negli anni 1999-2000 (EUROASPIRE II) su 3379 Pazienti Gli Euroaspire sono studi fatti in 9 paesi europei su Pazienti con malattia coronarica diagnosticata o altre manifestazioni di malattia aterosclerotica. Sei mesi dopo la diagnosi venivano rilevati i fattori di rischio ancora presenti ed i farmaci usati in prevenzione. Tali rilevazioni furono eseguite negli anni 1995-96 e 1999-2000.

Comparazione dell’uso preventivo di farmaci nei Pazienti arruolati negli EUROASPIRE Uso preventivo EUROASPIRE I EUROASPIRE II Aspirina/antiaggreganti Beta bloccanti ACE inhibitori Antidislipidemici Anticoagulanti 81% 54% 30% 32% 7% 84% 66% 43% 63% 8% Lancet, 357:995-1001, 2001

Comparazione dei fattori di rischio fra EUROASPIRE I e II Fattori di rischio EUROASPIRE I EUROASPIRE II 20.8% 19.4% Fumo Obesità 25.3% 32.8% Ipertensione arteriosa (>140 mm Hg sistolica o >90 mm Hg diastolica) 55.4% 53.9% 86.2% Colesterolo >210 mg/dl 58.8% Lancet, 357:995-1001, 2001

Australia – Nuova Zelanda Medio oriente Messico – America Latina USA Europa (Est ed Ovest) Canada Australia – Nuova Zelanda Medio oriente Messico – America Latina Africa Un altro studio multicentrico mondiale sulla prevalenza di fattori di rischio in Pazienti coronaropatici fu pubblicato nel 2004 dal Jama.

Anche qui, in Pazienti già colpiti da un evento, era evidente la persistenza in elevata percentuale di fattori di rischio ormai universalmente riconosciuti come determinanti.

Dall’80 al 90% dei Pazienti coronaropatici presentava la persistenza di fattori di rischio convenzionali.

Rationale Current secondary prevention practice is far from optimal. Recent studies showed that secondary prevention measures are not adequately implemented and consequently there is a large potential for improvement as many CHD patients are not achieving the recommended lifestyle and risk factor goals. Da :Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari P. Giannuzzi Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS Divisione di Cardiologia Riabilitativa, Veruno (NO)

IL QUADRO GENERALE NON E’ QUINDI ESALTANTE !! ALLORA CI SIAMO CHIESTI … COSA SUCCEDE DALLE NOSTRE PARTI ?? I NOSTRI PAZIENTI INFARTUATI, COME VENGONO SEGUITI??

COOPERATIVA ETRURIA MEDICA 39 MEDICI DI MEDICINA GENERALE DELLA VALDICHIANA TUTTI INFORMATIZZATI CON LO STESSO SOFTWARE (Millewin), CON UN SERVER CONCENTRATORE DI DATI MEMORIZZAZIONE E CODIFICA DEI PROBLEMI DEI PAZIENTI (ICD9), DI ACCERTAMENTI E TERAPIE PARTECIPAZIONE A NUMEROSI STUDI CLINICI Presentazione Cooperativa Etruria Medica

ANGORI ARGIRO’ BROCCHI A. BROCCHI D. BURBI CALZINI CALZOLARI CONTI CIANTI FAILLI FARALLI FRANCESCHINI LOVRENCIE MARIANGELONI MELACCI NASORRI PELLEGRINI RICCIARINI RINCHI SANTERAMO VANNI

PREVALENZA DELL’IMA IN VALDICHIANA Pazienti infartuati in vita al 31/12/07

DISTRIBUZIONE DELL’IMA PER SESSO

IMA per fasce d’età

TRATTAMENTI EFFETTUATI NELLA FASE ACUTA DELL’IMA 21,36% 54,98% 17,66% 14,24%

TRATTAMENTI COMBINATI IN FASE ACUTA 9,97% 4,27% 5,98% 3,13%

FATTORI DI RISCHIO: FUMO

FATTORI DI RISCHIO: OBESITA’

FATTORI DI RISCHIO: IPERTENSIONE ARTERIOSA (Sistolica > 140 e/o Diastolica >90) Totale IMA P.A. non controllata prima dell’IMA P.A. non controllata dopo l’IMA

FATTORI DI RISCHIO: COLESTEROLO (>200 mg/ml)

FATTORI DI RISCHIO: DIABETE

FATTORI DI RISCHIO: VITA SEDENTARIA prima dell’evento Vita sedentaria attualmente

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI NEL POST IMA 323 282 282 251 76 31

TRATTAMENTI “EMOREOLOGICI”

TRATTAMENTO DELLA DISLIPIDEMIA 282 212 70 6

CHE “FIGURA” FANNO I NOSTRI PAZIENTI NEL CONFRONTO CON QUELLI ARRUOLATI NEGLI EUROASPIRE?

…. MA PROVIAMO !!! CERTAMENTE NON SONO POPOLAZIONI OMOGENEE ED I DATI NON SONO DEL TUTTO CONFRONTABILI…. …. MA PROVIAMO !!!

Comparazione dell’uso preventivo di farmaci nei Pazienti arruolati negli EUROASPIRE e nei Pazienti arruolati in Valdichiana Cooperativa Etruria Medica Uso preventivo EUROASPIRE I EUROASPIRE II Aspirina/antiaggreganti Beta bloccanti ACE inibitori Antidislipidemici Anticoagulanti PUFA n-3 81% 54% 30% 32% 7% - 84% 66% 43% 63% 8% - 92% 72% 80% 9%

Comparazione dei fattori di rischio fra i pazienti arruolati negli EUROASPIRE ed i Pazienti arruolati in Valdichiana Cooperativa Etruria Medica Fattori di rischio EUROASPIRE I EUROASPIRE II 20.8% Fumo 19.4% 14% Obesità 25.3% 32.8% 30% Ipertensione arteriosa (>140 mm Hg sistolica o >90 mm Hg diastolica) 55.4% 53.9% 16% 58.8% 17% 86.2% Colesterolo >210 mg/dl

ALLORA, DOVE IL MMG PUO’ REALMENTE INCIDERE NELLA PREVENZIONE SECONDARIA? TERAPIA STILE DI VITA Un antiaggregante Una statina Un ACE-inibitore Un Beta-bloccante n-3 PUFA Pressione e diabete sotto controllo Niente fumo Attività fisica Dimagrire Ridurre lo stress Più frutta e verdura Magari un bicchiere di “rosso” L’INFORMATIZZAZIONE CONSENTE NON SOLO IL CONTROLLO DELLA PRESCRIZIONE, MA ANCHE LA VERIFICA DELLA ASSUNZIONE DELLA TERAPIA

Evoluzione naturale per la malattia CV: Impatto delle strategie preventive/teraputiche I° evento Età I° evento Età I° evento Età Mentalità dedicate MMG Centri/strutture dedicate

LA PREVENZIONE SECONDARIA, PER QUANTO IMPORTANTE, RAPPRESENTA SPESSO IL RIMEDIO AD UN FALLIMENTO: LA MANCATA ATTUAZIONE DELLA PREVENZIONE PRIMARIA

GRAZIE PER L’ATTENZIONE