Trattamento farmacologico dell’IMA con sopralivellamento del tratto ST Giuseppe Rosato Dipartimento Medico Chirurgico del Cuore e dei Vasi U.O. Cardiologia – UTIC Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “S. G. Moscati” - Avellino

Che cosa è cambiato nel trattamento dell’IMA negli ultimi 40 anni? 2000 UTIC Monitoraggio Trattamento delle aritmie Protezione del miocardio ischemico Nitrati Beta bloccanti Aspirina Riperfusione farmacologica (trombolisi) Riperfusione farmacologica e meccanica (trombolisi PTCA STENTS) Trombolisi Inibitori IIb-IIIa PTCA + Stents Assistenza alle complicanze meccaniche ed all’isufficienza ventricolare sinistra ERA DELL’OSSERVAZIONE ERA INTERVENTISTICA

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST L’IMA rappresenta l’emergenza cardiologica piu’ importante sia per il rischio immediato che per il rischio a lungo termine a cui e’ esposto il paziente.

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST L’obbiettivo primario nel trattamento dell’IMA e’ quello di riaprire la coronaria si e’ occlusa e che e’ stata quindi responsabile dell’IMA

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST La causa della occlusione della coronaria e’ la rottura di una placca aterosclerotica con la formazione di un trombo che ostruisce completamente il flusso di sangue nel vaso

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST STRATEGIE TERAPEUTICHE NELL’IMA Farmacologica Meccanica Combinata Quindi le strategie terapeutiche nell’IMA hanno come obbiettivo primario quello di dissolvere il trombo e questo puo’ essere fatto con la fibrinolisi, con la PTCA o con una strategia combinata

Flusso coronarico (TIMI) e mortalità Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Flusso coronarico (TIMI) e mortalità 10 9 8 9,5 7 6 5 6,6 4 3 L’obbiettivo e’ quello, quindi, di ripristinare un flusso efficace nella coronaria responsabile. Piu’ il flusso, che puo’ essere misurato con vari parametri quali il TIMI, e’ efficace, minore sara’ la mortalita’ dei pazienti 3,6 2 1 TIMI 0/1 TIMI 2 TIMI 3 GUSTO trial

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Farmaci per la sedazione del dolore Fibrinolitici Farmaci antitrombotici in associazione Nitrati Beta-bloccanti Antiaritmici Ace-inibitori Statine

Controllo e Sedazione del Dolore Il controllo e la sedazione del dolore rappresenta uno dei principali obbiettivi delle prime fasi del trattamento del paziente con IMA. La ricanalizzazione del vaso, comunque ottenuta, porta ad attenuazione o scomparsa della sintomatologia dolorosa. - Morfina: 0.05 mg/Kg ev (2-4 mg) ripetibili - Meperidina: 0,5 mg/Kg ev ripetibili Dolore meno intenso: Benzodiazepine

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Questa diapositiva nella parte a sinistra riassume i risultati di alcuni trials storici, quali il GISSI, condotto in Italia, che hanno dimostrato una enorme efficacia del trattamento fibrinolitico e che sono stati la base scientifica sulla quale oggi si basa il trattamento dell’IMA. Nella parte a destra invece ci sono alcuni dati di confronto tra vecchi e nuovi fibrinolitici

Fibrinolitici Disponibili Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Fibrinolitici Disponibili Attualmente sono disponibili numerosi tipi differenti di fibrinolitici che sono sostanzialmente simili come efficacia nell’ottenere la riapertura della coronaria ma che differiscono per incidenza di complicanze e per modalita’ di somministrazione in commercio

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Dose dei fibrinolitici nell’IMA Questa diapositiva riassume I dosaggi dei fibrinolitici maggiormente usati. E’ importante osservare come sia fondamentale l’associazione del trattamento fibrinolitico con il trattamento concomitante con eparina e aspirina

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA FIBRINOLITICA Controindicazioni assolute Stroke emorragico o stroke di origine non conosciuta Stroke ischemico nei precedenti sei mesi Danno o neoplasia a carico del sistema nervoso centrale Recente trauma maggiore/inervento chirurgico/trauma cranico (durante le 3 sett. prec.) Sanguinamento gastro-intestinale durante il mese precedente Patologia emorragica nota Dissezione aortica Controindicazioni relative TIA nei precedenti sei mesi Terapia anticoagulante orale Gravidanza o prima settimana post partum Recente puntura non compressibile Rianimazione traumatica Ipertensione arteriosa refrattaria (P.A. sistolica > 180 mmHg Epatopatia avanzata Endocardite infettiva Ulcera peptica attiva

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST FIBRINOLISI Vantaggi Alta praticabilità Precoce somministrazione Svantaggi Rischio emorragico Controindicazioni Limitata efficacia Effetto protrombotico

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Farmaci antitrombotici da somministrare contemporaneamente al trombolitico ASPIRINA 150-325 mg/os o 250 mg i.v. EPARINA NON FRAZIONATA Eparina bolo i.v: 60 U/kg con una dose max di 5000 U Infusione i.v.: 12 U/kg for 24 to 48 h con una dose max di 1000 U h Target aPTT: 50–70 ms aPTT monitorato a 3, 6, 12, 24 h dall’inizio del trattamento

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Antitrombotici di associazione Eparine a basso peso molecolare Inibitori dei recettori glicoproteici IIb-IIIa Clopidogrel Bivaluridina Fondaparinux

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Obiettivi della terapia antitrombotica aggiuntiva: Trattare lo stato protrombotico indotto dall’attivazione del plasminogeno Migliorare la riperfusione Prevenire la riocclusione Minimizzare il rischio emorragico Semplificare il trattamento

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST In particolare, l’associazione tra fibrinolisi e inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa in alcuni studi preliminari sembrava essere una promessa perche’ determinava un aumento della percentuale di riapertura efficace della coronaria

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Tuttavia I risultati di un recente trial non hanno dimostrato l’efficacia di tale trattamento in associazione rispetto ala sola trombolisi

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Allo stesso modo, I risultati di un ulteriore trial non hanno dimostrato l’efficacia del trattamento in associazione

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST E’ importante anche sottolineare che il trattamento in associazione e’ associato ad un significativo incremento del rischio emorragico specie in soggetti con eta’ superiore ai 75 anni

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Un concetto fondamentale nel trattamento dell’IMA e’ il fattore tempo. Ovvero piu’ e’ precoce l’inizio della terapia dalla comparsa dei sintomi, maggiore sara’ l’efficacia del trattamento stesso. Il beneficio e’ massimo se il trattamento inizia entro un ora dalla comparsa dei sintomi Riduzione della mortalità con la trombolisi in funzione dei tempi di trattamento

BETA BLOCCANTI ACEINIBITORI NITRODERIVATI IL TRATTAMENTO OTTIMALE DELL’IMA NON SI ESAURISCE SOLO NELLA FIBRINOLISI O NELLA PTCA PRIMARIA MA PREVEDE ANCHE UNA TERAPIA FARMACOLOGICA CONCOMITANTE CHE TROPPO SPESSO VIENE DIMENTICATA MA CHE HA UN RUOLO CENTRALE SIA NELLA FASE ACUTISSIMA SIA PERCHE’ CONSENTE DI INIZIARE UNA PREVENZIONE SECONDARIA PRECOCE BETA BLOCCANTI ACEINIBITORI NITRODERIVATI

PROTEZIONE DEL MIOCARDIO Obbiettivi: Ridurre il carico del lavoro del miocardio per rallentare o contenere la progressione della necrosi. Modificare l’evoluzione sfavorevole del remodelling sia della zona necrotica che di quella vitale. Beta- Bloccanti Calcio-Antagonisti Nitrati ACE- inibitori

BETA-BLOCCANTI Il trattamento con Beta-Bloccanti riduce la mortalità e la loro somministrazione per via venosa è raccomandabile in tutti i pazienti che non presentino specifiche controindicazioni (evidenza di tipo A linee guida AHA). Devono essere somministrati il più presto possibile - Riduzione della tachicardia sinusale - Riduzione della pressione arteriosa - Riduzione dell’angor Atenololo: 5mg e.v. ripetibili ogni 5-10 min poi 50-100mg/die per os Nei pazienti con CHF iniziale, bradicardia, BPCO si preferisce farmaco Beta-selettivo: Metoprololo: 2,5 mg in bolo e.v ripetibile fino a 15 mg

NITRATI Riducono l’infarct size, migliorano la funzione contrattile e contribuiscono alla sedazione del dolore. Non influiscono sulla mortalità ( GISSI-3 e ISIS-4) La somministrazione dei nitrati e.v. nelle fasi precoci dell’IMA è indicata in caso di: IMA anteriore esteso IMA con segni iniziali di CHF e/o ridotta EF( <40%) Angina persistente Nitroglicerina e.v. 5-10 mcg/min per 24-48h (fino all’ottenimento della riduzione di P.A. del 10-30%) Controindicazioni: Infarto del ventricolo destro Pressione arteriosa sistolica < 100 mmHG F.C. < 50 bpm o > 100 bpm Intolleranza ai nitrati

ACE - INIBITORI Sesso Femminile Segni di CHF Il trattamento con ACE- inibitori riduce la mortalita’ e la loro somministrazione è indicata in tutti i pazienti che non presentino controindicazioni, non appena conseguita la stabilizzazione clinica (scomparsa dell’angina, regressione dei segni di CHF e dell’ipotensione arteriosa) (Evidenza di tipo A linee guida AHA/ACC) L’indicazione è più forte in: Età >70 anni IMA anteriore esteso Controindicazioni alla trombolisi Controindicazioni: Ipotensione (PAS < 100 mmHg) Insufficienza renale ( creatinina >2,0 mg/dl) Sesso Femminile Segni di CHF

CALCIO - ANTAGONISTI Sebbene possano avere effetti positivi quali la vasodilatazione coronarica e la riduzione del consumo miocardico di ossigeno, non ci sono evidenze che questi farmaci forniscano benefici in termini di mortalità e/o riduzione dell’area di necrosi Aumentato rischio di morte per il gruppo delle diidropiridine, che vanno evitate nelle fasi precoci di IMA soprattutto in associazione con i Beta-Bloccanti. (evidenza di tipo A) Il verapamil o il diltiazem possono essere utilizzati in pazienti con controindicazioni assolte all’uso di beta-bloccanti tenendo presente, pero’ che alcune evidenze suggeriscono un aumentato rischio di morte nei pazienti con segni di insufficienza ventricolare sinistra.

Inoltre, come abbiamo recentemente dimostrato, anche il trattamento con statine del pz con coronaropatie acute determina una riduzione significativa dei fenomeni infiammatori la follow-up (Di Lorenzo E et al American Heart Association 2003)

-44% % Primary end point months NO STATIN (Group B) 50 40 30 20 STATIN (Group A) 10 E ciò si traduce in una riduzione significativa di eventi coronarici maggiori 3 6 months (Di Lorenzo E et al American Heart Association 2003)

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Conclusioni Tutti i pazienti con IMA ST insorto da meno di 12 ore, in assenza di controindicazioni assolute dovrebbero ricevere terapia fibrinolitica Tra 12 e 24 ore va presa in considerazione terapia fibrinolitica A tutti i pazienti va somministrata aspirina ed eparina al momento dell’arrivo e nei giorni successivi Tutti i pazienti canditati alla fibrinolisi devono riceverla entro 30 min dall’arrivo in ospedale I nuovi fibrinolitici presentano il vantaggio della facilità e rapidità di somministrazione e della maggiore specificità per la fibrina

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Futuro Inibitori dei recettori glicoproteici IIb-IIIa Eparine a basso peso molecolare, Pentasaccaride, Bivaluridina Somministrazione preospedaliera del fibrinolitico “golden hour” Approccio combinato farmacologico/meccanico Le strategie farmacologiche disponibili con l’aggiunta dei i nuovi farmaci antipiastrinici ed anticoagulanti sicuramente hanno portato dei vantaggi per i pazienti colpiti da IMA sia in termini di vite salvate sia in termini di riduzione degli endpoints compositi.