Le evidenze scientifiche Carmine Riccio AZIENDA OSPEDALIERA SAN SEBASTIANO DI CASERTA UNITA’ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA Le evidenze scientifiche

Il fior fiore della Prevenzione Cardiol. Riab&Prev Ottimizz. terapia ASA, Statine, ACE-I, Beta-block, PUFA, PTCA, BAC Miglioramento Funz.endot Progressione della CI Cardiol. Riab&Prev Esercizio fisico Lotta ai fattori di rischio Profilo psicologico Stratific. prognostica Comunicazione Medico paziente ECO, Ecg-S, Holter

Cardiologia Riabilitativa FISIOTERAPISTA Infettivologo Nutrizionista Cardiologo Internista Psicologo Chirurgo Nefrologo INFERMIERE Fisiatra Neurologo

Ma, secondo te, la Cardiologia Riabilitativa serve a qualcosa? esiterebbero anche diverse strategie a seconda della entità della progressione di malattia. ---------------------------------------------------------------------------------------------- Tutti i trials recenti “orientati/polarizzati “ a valutare la riduzione della mortalità totale o le ospedalizzazioni per scompenso cardiocircolatorio dei pazienti, e pochissimi hanno valutato la qualità di vita.

Problemi Limiti metodologici delle ricerche Variabilità interventi e popolazioni

Clinical Practice Guideline Le Fonti Clinical Practice Guideline U.S. Dept. on HHS, AHCPR 1995 Data-Base: 900  400  334 lavori Evidenza di tipo A Evidenza di tipo B Evidenza di tipo C

Data Base: 500 Lavori e 20 Revisioni Le Fonti Effective Health Care: Cardiac Rehabilitation NHS, Royal Society Med. 1999 Data Base: 500 Lavori e 20 Revisioni 28 Lavori e 9 Revisioni Raccomandazioni

Le Fonti Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review) Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD001800 Data Base: RCTs fino al 31.12.98: 7.683 pts (M e F, ogni età, H-C settings, IMA, CABG, PTCA, no VHD- SCC)

Tolleranza allo sforzo 1 Capacità Lavorativa + Effetto Training Incremento consistente e significativo (Evidenza di tipo A) Capacità Lavorativa + Effetto Training in CHD, Scompenso, Trapianto nei maschi e nelle femmine nei giovani e negli anziani non outcome avversi

Tolleranza allo sforzo 2 Programma: sedute 20’-40’, a FC 70-85%, 3/w per 8 -12 w (sei mesi se Scompenso) ergometri + calistenici training di resistenza L’intervento educativo/supporto P-C non migliora la CF ma l’aderenza (Evidenza di tipo C)

Effetti fisiologici del training fisico INCREMENTA: Il flusso muscolare e l’estrazione di O2 - Il rilascio dell’ NO - La capacità aerobica - La soglia ischemica - La gittata sistolica - La capacità lavorativa - Il colesterolo HDL RIDUCE: -Il VO2 miocardico - La FC e la PA a riposo e durante sforzo - La produzione muscolare di acido lattico - La trigliceridemia - L’aggregabilità piastrinica - La produzione di catecolamine

Abitudine ed Attività Fisica (di tipo B in IMA <65 maschi) Il Training fisico induce una maggiore e più costante AF Evidenza di Tipo C (di tipo B in IMA <65 maschi) L’intervento educativo/supporto P-C con Evidenza di tipo B > 80% 3m, 60% 6m, 50% 1a, 30% 2/5a

Controllo del peso Training Fisico non influente Evidenza di tipo C Intervento multifattoriale includente Educazione/supporto P-C riduce il peso Evidenza di tipo B

Cessazione fumo L’intervento educativo/supporto P-C è efficace Evidenza di tipo B Quantificabile in + 17-26% a sospensione spontanea Il Training fisico ? + Farmaci: Evidenza di tipo A

Profilo Lipidico L’intervento multifattoriale è efficace Evidenza di tipo A Il Training fisico da solo non è efficace Evidenza di tipo B

Life Style Heart Trial Training Fisico + Educazione alimentare (Lancet, 1990: 336; 129 - 133) Training Fisico + Educazione alimentare + counseling anti-fumo + stress mgm No farmaci ipolipemizzanti Risultati: Colesterolo totale - 24% Colesterolo LDL - 37%

Ipertensione arteriosa Il Training Fisico non ha influenza Evidenza di tipo B L’approccio multifattoriale, comprendente terapia farmacologica è efficace Le tecniche di rilassamento non efficaci

Stress e benessere psico - sociale Il Training fisico riduce ansia e depressione Evidenza di tipo B Lintervento educativo/supporto P-C è più efficace Evidenza di tipo A Modalità di intervento: ?

Sintomi Il Training fisico riduce angina Evidenza di tipo B Il Training fisico riduce la dispnea Evidenza di tipo A L’intervento multifattoriale è efficace nel ridurre l’angina

Aterosclerosi regressione stenosi nell’82% dei pz, con frequenza e severità angina Life Style Haert Study Lancet 1990;336:129 + riduzione difetti al Tl201 Schuler Circulation 1992;86:1 + mantenimento a 6 anni Niebauer Circulation 1997;96:2534 + circolo collaterale coronarico Belardinelli Circulation 1998;97:553 + vasodilatazione endotelio-dipendente Hambrecht N Engl J Med 2000;342:454

Parametri emodinamici Il Training fisico non ha sulla FE né sulla cinesi segmentaria Evidenza di tipo B Il Training fisico non deteriora funzione VS nei pz con IMA Esteso né nei pz con Scompenso Cardiaco Cronico Evidenza di tipo A

Morbilità e Mortalità 1 Kallio et coll (Lancet 1979;24:1091) - 375 pz con IMA - Intervento Multifattoriale Intensivo - Mortalità CV a 3a: 18.6 vs 29.4% p<.02 - Morte Improvvisa: 5.8 vs 14.4% p<.01 Hamalainen et coll (Eur Heart J 1989;10-55) - Mortalità CV a 10a: 35.1 vs 47.1% p<.02 - Morte Improvvisa: 2.8 vs 23% p=.01

Meta - Analisi di Oldridge Morbilità e Mortalità 2 Meta - Analisi di Oldridge (JAMA 1988;260:945) - 10 RCTs per 4.347 pz post-IMA età<71a - Mortalità Totale: 12.9 vs 16.1 (- 24%) p= .004 (OD 0.63-0.92) - Mortalità CV : 9.9 vs 12.6 (- 25%) p= .006 (OD 0.62-0.93)

Meta - Analisi di O’Connor Morbilità e Mortalità 3 Meta - Analisi di O’Connor (Circulation 1989;80:234) - 22 RCTs per 4.554 pz post-IMA - Mortalità Totale a 3a: - 20% OD 0.66-0.96 - Mortalità CV a 3a : - 22% OD 0.78-0.96 - Morte Improvvisa : - 37% OD 0.41-0.47 - Re-IMA Fatale : - 25% OD 0.59-0.95

Meta - Analisi di Bobbio Morbilità e Mortalità 4 Meta - Analisi di Bobbio (G Ital Cardiol 1989;19:1059) - 8 RCTs per 2260 pz post-IMA - Mortalità Totale: - 32% p<.002 OD 0.53-0.86 - Mortalità CV: - 38% p <.001 OD 0.48-0.82

Exercise-based rehabilitation for CHD (Cochrane review) Morbilità e Mortalità 5 Exercise-based rehabilitation for CHD (Cochrane review) (Jolliffe JA et al . Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD001800) 7683 pz (IMA-CABG-PTCA)  2582 Ex  5101 Glob Mortalità Totale: - 1327% OD 0.54-1.05 - Mortalità CV: - 26  31% OD 0.51-0.96

Risultati della Riabilitazione Cardiologica Oldridge O’Connor Bobbio Joliffe Mortalità Totale - 24% OR 0.63-0.92 NNT: 32 20% OR 0.66-0.96 NNT: 46 32% OR 0.53-0.86 -13% / 27% OR 0.54-1.05 NNT: 72 Cardiovasc -25% OR 0.62-0.93 22% OR 0.78-0.96 38% OR 0.48-0.82 - 26% /31% OR 0.51-0.96 Morte Improvvisa 37% OR 0.41-0.97 Re IMA fatale 25% OR 0.59-0.95

Morbilità e Mortalità 6 Evidenza di tipo B La Riabilitazione Cardiologica è efficace nel ridurre la mortalità dopo IMA Evidenza di tipo B La Riduzione indotta è simile a quella ottenuta da B-Bloccanti, Antiagg,Statine Benefici maggiori nei pz più gravi ? Quale il “peso” del Training Fisico (1/3 ?) e dell’intervento educazionale (2/3 ?)

Riabilitazione dopo PTCA 118 pz con follow-up 33 mesi: Miglioramento emodinamico, ventilatorio, QoL Non variazione di percentuale di restenosi Riduzione morte, IMA, rivascolarizzazioni 11.9% vs 32.2% p<.008 Riduzione re-ospedalizzazioni 18.6% vs 46%, p<.001 Belardinelli, JACC 2001;37:1891

Sviluppo dell’aterosclerosi Cellule Schiumose Strie Lipidiche Lesione Intermedia Placca Fibrosa Lesione/rottura complicata Ateroma Disfunzione endoteliale Prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade Muscolo liscio e collagene Trombosi, ematoma Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

La riabilitazione dovrebbe iniziare all’esordio della malattia, essere continua e proseguire indefinitamente. Il medico deve aver presente questo concetto fin dal primo contatto con il paziente, e non dimenticarlo in alcuna fase del trattamento affermazione dell’OMS raccomandazioni dell’ACC sulla riabilitazione protocollo di riabilitazione del GICR

Percorsi assistenziali: la funzione di cerniera Ospedale Territorio Cardio- Chirurgia UTIC Cardiologia Riabilit. DH Amb Per molti anni TF è stato considerato controindicato nell’I.C e il riposo una parte standard del trattamento dell’IC soprattutto per la capacità di migliorare la diuresi. In questa “position paper” del 88….. Degenza Territorio

Cardiologia Riabilitativa Evidenze scientifiche Controllo dei sintomi cardiaci – stabilità clinica Riduzione degli effetti fisiologici e psicologici conseguenti all’evento acuto Migliora lo stato funzionale – QOL Riduce il rischio di futuri eventi coronarici Ritarda la progressione del processo aterosclerotico e del detrioramento clinico Riduce morbilità e morbidità

Ma gli altri se ne sono accorti?

La RC in Italia dall’analisi delle SDO relative al 1998 AO CASERTA - UO di CR

EUROASPIRE-II: % di pz avviati ai programmi riabilitativi nei vari Paesi

Nei pazienti in cui un intervento riabilitativo non viene proposto Post-IMA Post-PTCA Diabetici Polivasculopatici Anziani Con disfunzione v.s. La prevenzione secondaria non viene efficacemente praticata

EUROASPIRE I II 1995-96 1999-2000 Smoking 19% 21% 1995-96 1999-2000 Smoking 19% 21% Overweight (BMI>25) 78% 81% Obesity (BMI>30) 25% 33% Hypertension 55% 50% Hyperlipidemia 67% 59% Antiplatelets 81% 84% Anticoagulants 7% 8% Betablockers 54% 66% ACE inhibitors 30% 43% Lipid-lowering agents 32% 63% EUROASPIRE II, Lancet 2001

Challenges and Conclusion Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease (Ades PA N Engl J Med 2001;345:892) Challenges and Conclusion ..All patients with a diagnosis of CHD should be systematically evaluated by a specialist in preventive cardiology and cardiac rehabilitation …. ……This approach minimizes the likelihood of subsequent coronary events and maximize functional capacity ….

Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease (Ades PA N Engl J Med 2001;345:892) Challenges If this is done effectively, the combination of rehabilitation and secondary prevention will become the standard of care for patients with CHD

Prospettive e Problemi Modello Standardizzato Omogeneità degli interventi Accessibilità/Fruibilità Aderenza Pz a maggior complessità Anziani e Donne Rappresentatività

Prospettive e Problemi I dati emergenti sono così incoraggianti da indurre a verifica di maggiore precisione, accuratezza e attualità. I tempi sono maturi per sperimentare con adeguata potenza un modello di intervento appropriato e modulato sulla complessità clinica e di rischio, fondato su strumenti standardizzati.

Obbiettivo Maggiore consapevolezza da parte della Cardiologia Italiana dei benefici della RC Intervento sistematico in tutti i pazienti cardiopatici orientato alla prevenzione secondaria e alla qualità della vita